C . — DÉSARTICULATION DU D E U X I lO M B METACARPIEN

Le second métacarpien, par son extrémité supérieure, s'articule avec le trapèze, le trapézoïde et le troisième os du métacarpe.

AMPUTATION DES MÉTACARPIENS 191

Toutes CCS articulations sont des arthrodics, maintenues par des lii^anionts dorsaux et pahnairos, j)his un foit trousseau fibreux entre le troisième et le second mélacarpien. L'(!xtrémité supérieui'c de ce dornicn- os donne attache, en arrière, au tendon du premier l'atlial externe; en avant, au tendon du grand palmaire. Les ligaments dorsaux sont peu résistants ; les ligaments palmaires et iuterosseux sont plus .«olides et plus difficiles à atteindre.

L'ensemble de l'interligne articulaire, sur la face dorsale, présente la forme d'un M majuscule. Le côté externe, formé par la jointure trapézo-métacarpienne, est le plus court; sa direction est oblii^ue en haut et en dedans, vers l'extrémité inférieure du cubitus. L'articulation trapézoïdo-métacarpienue présente deux petites facettes, formant par leur réunion une sorte de V à pointe digitale. La première ou l'externe est oblique eu bas et en dedans ; la seconde, plus étendue, se dirige en haut et en dedans. En ce point, le second métacarpien se trouve en contact avec le grand os. Enfin, la quatrième branche, le côté interne de FM, est formée par l'artii-ulation latérale des troisième et deuxième métacarpiens. Elle continue à peu près directement l'axe du second espace intermétacarpien. Cette disposition est peu variable.

La synoviale des articulations postérieui'es du deuxième métacarpien rentre dans la grande synoviale carpienue et communique avec celle du troisième os du métacarpe. La face dorsale du second métacarpien n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs; le doigt, promené de bas en haut sur le dos de l'os, reconnaît aisément l'interligne articulaire.

A. Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — En raison de la largeur de l'article et de la nécesssité d'avoir du jour, on commence l'incision long-itudinale de la raquette, à 1 1/2 centimètre au-dessus de l'interligne, sur la face dorsale et dans l'axe prolongé du métacarpien. Il vautmieux commencer l'incision au niveau ou un peu au-dessous de l'article et mettre celui-ci à découvert par une incision transversale de 1 à 2 centimètres, ou deux petites incisions obliques, circonscrivant un lambeau en A' à base supérieure. On évite ainsi de taillader la peau.

Les lèvres de la raquette disséquées et les chairs détachées des faces latérales du métacar[)ien, on ouvre l'article par la face dorsale en suivant lesindieationsanatomiques. Oncoupe, conime nous l'avons indiqué, d'avant en arrière, le ligament

interosseux qui unit le deuxième et le troisième métacarpien. L'instrument est alors porté dans le premier espace; illonge de bas en haut la face externe du deuxième métacarpien, évite ainsi l'artère radiale, et vient ouvrir de dehors en dedans l'articulation de cet os avec le trapèze.

L'opérateur fait saillir en arrière l'extrémité postérieure du métacarpien, et, pénétrant entre les surfaces, attaque avec la pointe du bistouri les ligaments palmaires . Il s'aide de mouvements de torsion imprimés à l'indicateur pour les tendre et les amener sous le tranchant de l'instrument. La désarticulation achevée, il termine en détachant les chairs de la partie inférieure, par le mouvement de contournement indiqué.

Il est peut-être moins brillant, mais il est à coup sûr plus facile de dégager complètement le métacarpien avant d'attaquer ses articulations carpiennes . Les ligaments dorsaux et interosseux sectionnés, l'opérateur soulève le métacarpien et peut attaquer par la face antérieure les ligaments palmaires, bien plus accessibles de ce côté. Le détachement des chairs, le long des faces latérales du métacarpien, s'exécute aisément de bas en haut, de la tête vers la base de cet os. L'opérateur, placé sur le côté du membre, en arrière de la main légèrement élevée par l'aide, fait glisser la lame du bistouri, obliquement inclinée, successivementlelongde chaque face latérale, évitant d'intéresser les parties profondes de la paume. Arrivé à la base de l'os, il insinue la lame entre les deux métacarpiens, et abaissant et relevant alternativement le manche de l'instrument, il attaque de la pointe et coupe plus facilement les ligaments interosseux.

D. — DÉSARTICULATION DU TROISIÈME MÉTACARPIEN (fig. 55, D)

Le troisième métacarpien, à son extrémité supérieure, s'articule avec le grand os et les faces latérales des deux métacarpiens contigus. Ces articulations sont des arthrodies maintenues par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. Le ligament interosseux qui unit le troisième et le quatrième métacarpien est très développé. L'extrémité supéi'ieure du troisième métacarpien donne attache, par sa face dorsale, au tendon du second radial externe,

AMPUTATION DES METACARl^IRNS 193

L'iult'iligiio aiticiilaiio eatro le grand os et le Iroisièiiie niétucaipien est un peu ondulé et très oblique on haut et eu dehorn. (lotte obliquité tient à ce que la base du troisième métacarpien prosente une véritable apophyse externe. Les interlignes intermétacarpiens continuent presque directement l'axe des espaces intermélacarpiens correspondants. Le couteau poussé de bas en haut y pénètre sans difficulté.

La synoviale des articulations postérieures du troisième os du métacarpe connuuniquo avec la grande synoviale carpienne. Mais, de plus, la section du ligauieut iuterosseux qui unit le troisième et le quatriouie métacarpien, ouvre la synoviale propre aux articulations du quatrième et du cinquième métacarpien avec l'os crochu.

La face dorsale du troisième métacarpien n'est recouverte que l)ar la peau et les tendons extenseurs; le doigt, longeant l'os de bas en haut, reconnaît aisément l'interligne articulaire.

Méthode opératoire. — La méthode ovalaire modifiée, en suivant les règles indiquées plus haut, nous paraît la seule qu'on doive employer.

E. — D lis ARTICULATION DU Q U A T R I ii M H xM É T A C A R P I li X

Le quatrième métacarpien, à son extrémité supérieure, s'articule avec le grand os, l'os crochu et les deux métacarpiens voisins. Ces articulations sont des arthrodies maintenues par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. Nous avons déjà signalé l'importance du ligament interosseux qui unit les faces latérales du troisième et du quatrième métacarpien. L'interligne articulaire qui sépare le quatrième métacarpien du grand os et de l'unciforme, offre une direction sensiblement transversale. Les deux interlignes intermétacarpiens continuent presque directement l'axe des espaces correspondants.

La synoviale des articulations postérieures du quatrième métacarpien appartient également aux articulations du cinquième. Un ligament interosseux la sépare de celle du troisième métacarpien, mais il est détruit dans la désarticulation. La face dorsale du métacarpien n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs. Le doigt, longeant l'o^ de bas en haut, reconnaît facilement l'interligne articulaire.

Méthode opératoire. — La méthode en raquette, eu suivant les règles indiquées, est ia seule à recommander,

D H .s A R T I G U [. A T I O N SIMULTANEE DU DEUXIEME ET DU TROISIÈMIÎ M Ét ACAHPIEN (fig. 53, B, B)

Méthode ovalaire modifiée, — L'incision dorsale longitudinale commence au niveau de l'article entre les deux os à enlever. On la prolonge de haut en bas, en suivant l'axe du

FiG. 53. — Main, face dorsale.

A, (Jésarticulalion du pouce, raquette; B, B, désartii ulation simultanée du deuxième et du troisième métacarpien, raquette ; G C, désarticulation simultanée du quatiiéme et du cinquième métacarpien, raquette; D, désarticulation du poignet, ellipse à lambeau palmaire.

second espace intermétacarpien jusqu'à son quart inférieur. De ce point part l'incision ovalaire qui embrasse la racine des doigts médius et indicateur, en passant dans les plis digito-palmaires. Pour se donner du jour, on fait, au sommet

AMPUTATION DES METACARPIENS |95

de l'incision dorsale roctilip'no, uno incision transversale do 3 à A ceutiniètres qui découvre les articulations.

Les deux lambeaux ainsi traces sont disséqués et relevés; ou dénude la face externe du deuxième métacarpien et la face interne du troisième. On ouvre l'article par la face dorsale, on sectionne les ligaments interosseux; puis, luxant en arrière la base des métacarpiens, on divise les ligaments antérieurs, et passant le couteau sous leur face palmaire, on rase les os de haut en bas, et on fait sortir l'instrument par l'incision pratiquée dans les plis digito-palmaires (fig, 53, B, B).

Au lieu d'une incision transversale au sommet de la raquette, on peut, commençant l'incision longitudinale à 1 centimètre au-dessous des articles, faire partir de ce point deux petites incisions obliques en haut, qui circonscrivent un lambeau en V à pointe digitale. Ce lambeau relevé met à jour l'interligne dorsal.

On peut également placer l'incision longitudinale sur le dos du troisième métacarpien. Une incision oblique en haut et en dehors, partie de l'extrémité supérieure de la précédente, vient aboutir au bord externe et supérieur du deuxième os du métacarpe. On obtient ainsi un lambeau externe dorsal qui, disséqué et récliné en dehors, permet la désarticulation.

G . — D li s A K r I c t; L .\. T I o N s i m i- 1. t .v n k e u u q u a ï r i è »i u iï t du

C I X Q U I l'; M li M É r A C A R !■ I E N

Méthode ovalaire modifiée. — Elle se pratique comme dans l'opération précédente. L'incision longitudinale faite suivant l'axe du quatrième espace intermétacarpien est surmontée d'une incision transversale ou de deux incisions obliques en haut, circonscrivant un V à base su[)('rieure. Si l'on place l'incision dorsale rectiligne sur le dos du quatrième métacarpien, on fait partir de son extrémité supérieure une incision oblique en dedans, qui se termine sar le bord interne de la main, au niveau de l'article. Les lambeaux dorsaux ou le lambeau dorsal interne dissé({ués et relevés, on détache les chairs laté'rales, on désarticule par la face

dorsale, et on termine par le dégagement des os à la face palmaire (iîg. 53, G, G, et fig. 50, B).