H. — DÉSARTICULATION SIMULTANÉE DES TROIS MÉTACARPIENS MOYENS

Méthode ovalaire modifiée. — L'incision longitudinale est placée sur le dos du troisième métacarpien, qu'elle suit jusqu'à son quart inférieur. Pour découvrir les articulations, on fait tomber sur son extrémité supérieure, deux incisions partant des extrémités supérieures du quatrième et du deuxième métacarpien au niveau de l'interligne. Le lambeau en V ainsi tracé est disséqué et relevé vers le carpe. L'incision ovalaire embrasse la racine des doigts annulaire, médius et index, et passe dans les plis digito -palmaires. L'opération s'exécute ensuite suivant les règles indiquées pour la désarticulation simultanée de deux métacarpiens contigus.

I. — D S ARTI CUL AT ION SIMULTANEE DES QUATRE DKRNIERS MÉTACARPIENS

L'interligne articulaire a été décrit dans la désarticulation isolée de chacun des métacarpiens.

a) Méthode circulaire (fig. 44, I, I). — 1" La main en pronation, puis en supination, le pouce écarté et la peau tirée vers le poignet par un aide, on divise circulairement les téguments du dos et de la paume de la main, au niveau de la partie la plus élevée de la première commissure interdigitale.

2° Le tranchant du bistouri appliqué perpendiculairement sur la première commissure interdigitale, la pointe en haut, rase de bas en haut la face externe du second métacarpien en en détachant les chairs.

3° La manchette cutanée est disséquée et relevée. On ouvre tous les articles par la face dorsale, en suivant l'interligne de gauche adroite; puis, luxant en arrière l'extrémité supérieure des métacarpiens, on achève leur dégagejiient à la face palmaire.

AMPUTATION DES METACARPIENS 197

On pourrait sectionner les chairs du premier espace, en rasant de haut en bas la face externe du doiixièrae métacarpien, avant de faire l'incision circulaire; mais il faut surtout s'attacher à maintenir dans ce temps le tranchant du bistouri contre l'os, pour ménager l'artère radiale.

h) Méthode à deux lambeaux. Lambeaux dorsal et palmoire. — Une incision longitudinale, conduite lelong du bord interne du cinquième métacarpien de haut en bas et aboutissant à la section circulaire de la peau, donne deux lambeaux carrés égaux. Les lambeaux disséqués et relevés par un aide, on désarticule comme dans la méthode précédente. Ce procédé donne, comme le précédent, une cica triée terminale : mais il peut être commandé par l'état des parties.

cj Méthode à un lambeau. Lambeau palmaire, y.. Par transfi.rion avant désarticulation. — Côté droit : La main en supination, le pouce écarté, ou enfonce la pointe du couteau à la base du second métacarpien, sur sa face antérieure, le tranchant de l'instrument dirigé en bas. On fait glisser la pointe sous les chairs, de dehors en dedans ; et elle vient sortir à la racine du cinquième métacarpien. Ramenant le couteau vers soi, en longeant la face antérieure des métacarpiens, on taille un lambeau comprenant toutes les parties molles de la paume de la main. La main en pro nation, une incision dorsale transversale découvre les articulations, que l'on détruit d'arrière en avant. Exécution difficile, à rejeter.

|ï. Par trayisfi.rion après désarticulation. — La main en pronation, la peau tirée en haut et le pouce écarté par un aide ; l'opérateur embrasse les parties de la main gauche, l'index et le pouce sur les extrémités de l'article.

P 11 pratique sur le dos de la main une incision transversale ou légèrement convexe en bas. aboutissant aux extrémités de l'interligne.

2'^ Une seconde incision à plein tranchant détache les chairs, en rasant de bas en haut la face externe du second métacarpien et aboutit à l'extrémité externe de la précédente.

3° On sectionne avec la pointe du bistouri les ligaments dorsaux, en suivant le trajet de l'interligne, puis on abaisse le métacarpe pour luxer en arrière la base des quatre métacarpiens.

4° Les ligaments antérieurs divisés, le couteau est glissé sous la face palmaire des os, le tranchant en avant. Relevant alors la main, l'opérateur ramène l'instrument vers soi, et taille, d'arrière en avant, un lambeau qu'il prolonge jusqu'aux plis digito-palmaires. Lambeau souvent irrégulier.

y. De dehors en dedans ou 'par dissection. — La main en supination, on trace le lambeau avec la pointe del'instrument. On le dissèque de bas en haut, en y comprenant toutes les parties molles palmaires, et on le fait relever.

La main en pronation, on divise transversalement les parties molles dorsales à la base du lambeau, et on désarticule d'arrière en avant. On obtient ainsi un lambeau régulier, charnu, bien proportionné et d'une taille plus facile. Cicatrice termino-dorsale, bien placée si le lambeau est suffisant.

d) Méthode elliptique. Lambeau palmaire {ûg, 54, D, D). Cicatrice dorsale, procédé de choix. — 1° La main en pronation, un aide écarte le pouce et tire en haut les téguments. L'opérateur, tenant de la main gauche les parties à enlever, fait sur la face dorsale une incision à convexité supérieure. Commencée sur la face interne du cinquième métacarpien à son quart supérieur (côté droit), elle remonte en s'arrondissant jusqu'aux articulations carpiennes du quatrième et du troisième métacarpien, puis descend pour venir couper le deuxième métacarpien à son quart supérieur. Elle traverse alors lebord externe du deuxième métacarpien vers la première commissure interdigitale, et contournant sa face latérale au-dessus de son articulation métacarpophalangienne, aboutit dans la paume de la main.

2° Les doigts relevés, et la main dans l'extension forcée, on décrit, à sa face palmaire, de gauche à droite, une incision courbe à convexité inférieure qui, commencée au point de départ de la précédente, au quart supérieur du bord interne

AMPUTATION DKS METACARPIENS

du cinquirnie m('tacar[)ion, longe cet os jusqu'à son tiers inlV'rieur, et là s'arrondit pour gagner en avant le grand pli de flexion des di)igts, qu'elle suit à peu près jusqu'au côté

FiG. 54 — Main, face palmaire.

A, A, (lésarlioulation du pouce, ellipse à Innibeau pnlniaiio; P., B, désarticulation des quatre derniers doigts, méthode circulaire ; C, C, désarticulation du premier métacarpien, lambeau externe; D, D, désarticulation des quatre derniers métacarpiens, ellipse à lambeau palmaire: E, E, désarticulation du poiu'net, miHUodc circulaire.

externe du second métacarpien. Les incisions se fontensens inverse pour la main gauche.

3° La main al)aissée,on dissèque et ou relève les bords de l'ellipse à la face dorsale. On coupoles tendons, on diviseles ligaments dorsaux de gauche à droite ; puis, luxant en arrière la base des métacarpiens, on détache les ligaments palmaires.

4" Le couteau est alors conduit sur la face antérieure de ces os, et, suivant l'incision palmaire tracée, il détache d'arrière en avant les parties molles de la paume de la main.

On peut disséquer de bas en haut le lambeau palmaire avant de désarticuler. Ce procédé est même préférable, car il permet d'attaquer par la paume les ligaments interosseux et palmaires et facilite l'ouverture des articulations à la face dorsale.

Pour cette opération, on peut utiliser la méthode à lambeau unique palmaire ou la méthode elliptique, en suivantles règles données pour la désarticulation des quatre derniers métacarpiens