K . — DÉSARTICULATION M É D I 0 - C A R P I E N N E
A la face dorsale, les os du carpe ne sont recouverts que par la peau et les tendons extenseurs. A la face palmah^e, les parties molles, plus épaisses et mieux nourries, peuvent fournir des lambeaux. Vu par la face dorsale, l'article est irrégulier. Eu dehors, un V à pointe inférieure, à branche externe plus longue, représente l'union du scaphoïde avec le trapézoïde et le trapèze. En dedans, le grand os et l'unciforme forment un condyle à convexité supérieure, sensible dans la flexion de la main.
Les ligaments sont dorsaux et palmaires, ces derniers plus résistants. La jointure doit être attaquée par la face dorsale.
Repères. — Ils sont fournis par le pit^ifoyme en dedans, par le scaphoïde et le trapèze en dehors. L'article correspond à l'angle dorsal, dans la flexion forcée de la main.
MÉTHODES OPÉRATOIRES. — Ellcs sont Ics mêmes que pour l'amputation du poignet, en pratiquant les incisions, un bon travers de doigt plus bas.
§ V. . — AMPUTATION DU POIGNET. — DESARTICULATION UADIO-CARPIENNE. — AMPUTATION DE LA MAIN
Données anatomiques. — Les surfaces articulaires sont constituées : en bas, par la face supérieure des trois os externes de la première rangée du carpe (scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal), qui forment un condyle à convexité transversale ; en haut par la
AMPUTATION DU lOIGNET Î>(»I
face inféiicuro tlii radius, légèrement concave en tiavors, et le fibro-cartilngc triangulaire radio-culiital. Le bord postérieur du radius descend de 2 à 3 niilliraotrcs plus bas que le bord antérieur do cet os. En dehors, le radius se termine par une saillie, l'apophyse stylnïdo i-adiale; en dedans, la petite tête du cubitus se continue par l'apophyse styloïde cubitale.
La pointe do l'opoi)hyse styloïde du radius descend plus bas que celle de l'apophyse cubitale. Le sommet de la courbe à convexité supérieure que forme l'interligne articulaire, est de 5 à 8 millimètres au-dessus d'un trait qui réunit ces deux saillies osseuses. Les moyens d'union sont : deux ligaments latéraux, un ligament dorsal très mince et un ligament palmaire épais et résistant. De nombreux tendons couvrent les faces antérieure et postérieure de l'article; sur le dos du poignet ils forment un seul plan, mais en avant les tendons fléchisseurs, réunis dans une gouttière profonde, se superposent et sont difficiles à couper. On rencontre également (les cordes tendineuses sur la face externe du poignet.
La peau dorsale est mince et très rétractile, très rj^tractile aussi sur le bord radial ; à la face antéi'ieure, les téguments sont plus épais et très adhérents à l'aponévrose et au ligament annulaire. La saillie prononcée que fout de ce côté le pisifornie et le trapèze rend très délicate la taille des lambeaux par transfixion.
Sur cette face palmaire existent trois plis cutanés transvci'saux. plus on moins marqués suivant les sujets, mais bien vite efl'acés par le gonflement morbide des tissus. Le plus constant et le plus profond est le pli inférieur qui sépare le poignet du talon de la main. 11 correspond à l'articulation médio-carpienne et se trouve à 12 millimètres environ au-dessous de l'interligne radio-carpien. Le second pli l'épond à l'articulation du poignet; le troisième est à 2 centimètres au-dessus.
La synoviale de l'articulation radio-carpienne communique quelquefois avec la grande synoviale du carpe; elle est séparée de la synoviale distincte de l'articulation radio-cubitale inférieure par le fibro-cartilage triangulaire.
I/OS vaisseaux et les nerfs principaux sont situés sur la face antérieure de l'article.
Points de repère. — Les plis cutanés antérieurs sont des repères incertains. Les mouvements imprimés à la main peuvent induire en erreur, s'ils se font dans l'articulation nirdio-carpienne. C'est ainsi que, dans la flexion forcée de
la main, le sommet de l'angle dorsal correspond à l'article médio-carpien.
Les apophyses stjloïdes radiale et cubitale fournissent des indications précises. On les cherchera en longeant de haut en bas les faces latérales des os de l'avant-bras, ou de bas en haut les faces latérales du poignet. L'interligne est immédiatement au-dessous. Le saillie du trapèze sur le bord externe du poignet est également facile à reconnaître, l'article est au-dessus.
Si l'on cherche à traverser l'article de dedans en dehors, la lame du couteau est exposée à pénétrer entre les os de la première rangée du carpe. Avec Lisfranc, il faut toujours traverser l'article de dehors en dedans, se souvenant que la pointe de l'apophvse styloïde radiale est à 1 centimètre en viron au-dessous du sommet de la 'courbe de l'interligne articulaire.
a) Méthode circulaire. — La main du malade en position moyenne, les téguments fortement attirés par un aide vers la racine du membre, l'opérateur se place de façon à tenir de sa main gauche la main à amputer.
i" Au niveau du talon de la main ou plus exactement à hauteur de l'extrémité postérieure des métacarpiens, il divise circulairement la peau et le tissu sous- cutané (fig. 44, K, K, et 54, E,E) en un ou en deux temps.
2° Un aide maintient la main et lui imprime les mouvements convenables. Le chirurgien dissèque et retrousse la manchette jusqu'à l'article, en lui conservant une doublure cellulcuse aussi épaisse que possible. En avant, il évite de taillader la peau sur les saillies du trapèze et du pisi-. forme.
3° Reprenantla main, en position moyenne, le bord radial en avant, l'opérateur sent avec le pouce gauche la pointe de l'apophyse styloïde du radius, et, glissant sur l'ongle de ce doigt la lame du couteau, il pénètre dans l'articulation par son côté externe. L'instrumentglisse sous l'apophyse styloïde et parcourt de dehors en dedans l'articulation, en suivant sa courburCi Les tendons sont divisés à mesure; pour faciliter leur section, on tire directement sur la main comme
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pour l'arracher. Gicati'icc médiane, bien à l'abri des chocs et des pressions, excellent procc'd(\
l'J Méthode à deux lambeaux . Lambeaux dorsal et pali/iaire. a. l'rocèdè ancien. — La main en pronation, on pratique sur le dos du poignet une incision semi-lunaire à convexité inférieure, dont le sommet est à 5 centimètres audessous de l'interligne, les extrémités sous la pointe des apophyses stvloïdes. On dissèque et on fait relever ce lambeau. Fléchissant la main, on divise les tendons extenseurs et l'on pénètre dans l'article par la face dorsale. Le couteau, contournant le carpe luxé en arrière, vient tailler sur la face antérieure du poignet et delà main, placée dans l'extension forcée, un second lambeau qu'on prolonge jusqu'à la base des métacarpiens.
,8. Lis franc taille d'abord par transfixion le lambeau palmaire, la main étant en supination. Le lambeau, relevé par un aide, il met la main en proaation, taille un second lambeau par une incision convexe en bas faite sur le dos du poignet, et coupe les tendons extenseurs. Plaçant alors la main en position moyenne, il traverse l'article de dehors en dedans.
^;. De dehors en dedans. — La main en supination, on trace avec la pointe du couteau le lambeau palmaire n'intéressant que la peau et le tissu sous-cutané, et lui donnant les dimensions indiquées. On le dissèque de bas en liant, coupant obliquement les tendons fléchisseurs, et on le fait relever. La main en pronation, on trace, on dissèque et on fait relever le lambeau dorsal. On désarticule de dehors en dedans, la main en position moyenne.
La grande difficulté, dans les procédés i)ar transfixion, est de contourner les saillies du trapèze et du pisiforme en avant, sans écliancrer le lambeau palmaire. Cicatrice terminale, médiane. La taille des lambeaux par transfixion doit être rejetée. Ne pas dénuder les extrémités osseuses.
c) Méthode à un lambeiu. /. Lambeau c.rterne. Dubrcuil (lig. 'i8, 1), 1), et 55, E, E). — La main en pro nation, le chirurgien commence à 1/2 centimètre au-dessous de l'article, à la réunion du tiers externe avec le tiers
moyen de la face dorsale, une incision convexe, arrivant par son sommet jusqu'au milieu de la face dorsale du premier métacarpien et se terminant en avant au-dessous de la face palmaire de l'article, à lajonction du tiers externe
ViG. 55. — Main, face palmaire,
A, désarticulation du pouc?, ellipse à lambeau externe; B, désarticulation du cinquième métacarpien, lambeau interne; C, C, amputation des quatre derniers métacarpiens dans la conlinuilé, ellipse à lambeau palmaire; D, désarticulation du troisième métacarpien, raquette ; E, E, désarticulation du poignet, lambeau externe.
avec le tiers moyen. Le lambeau, ainsi circonscrit, est disséqué et relevé, puis les deux extrémités de sa base sont réunies par une incision perpendiculaire à l'axe del'avantbras. Enfin on désarticule en commençant par le côtéradial. Procédé de nécessité.
S. Lambeau 'palmaire. — On le taille par transfixion ou mieux de dehors en dedans. Ce lambeau, convexe en bas, doit
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attoindi'c le milieu du troisième métacarpien. On le dissèque de bas on haut, on le fait relever, et, plaçant la main en [)ronation, on réunit les deux extrémités de sa base par une incision dorsale demi-circulaire, tout à fait transversale ou légèrement convexe en haut. On traverse ensuite l'article de dehors en dedans. Gicatrice terminale, dorsale; résultat moins bon que par la méthode elliptique. Bien recouvrir les apophyses stvloïdes, en donnant à l'incision dorsale une légère convexité supérieure et en l'abaissant vers les bords latéraux du poignet.
<l) Méthode elliptique. La»iùeau j^almaù-eÇûg. 5(3, A, B). — La main dans la proiuttion, un aide tirant fortement les téguments vers la racine du membre, l'opérateur saisit de la main gauche la partie à enlever et la fléchit légèrement, i 1" Sur le bord gauche du poignet, à 1 1/2 centimètre au dessous de l'apophyse styloïde de ce côté, il commence une incision curviligne à convexité supérieure, dont le sommet passe à 1 centimètre environ au-dessous du point le plus élevé de l'interligne articulaire. L'incision descend ensuite eu s'arrondissant vers le bord droit (lu carpe, qu'elle vient couper obliquement à 1 1/2 centimètre audessous de l'apophyse styloïde.
Elle n'intéresse que les téguments.
(.)n favorise la rétraction de la peau, en divisant les brides celluleuses (fig. b'.i, D, D).
~" La main en supination, le pouce écarté, l'opérateur réunit les deux extrémités de l'incision précédente, par une incision palmaire curviligne à convexité digitale, dont le sommet descend jusqu'au tiers supérieur du troisième métacarpien (tig. 56). Sur les bords latéraux du poignet, la section doit rester dans l'axe du membre, pour conserver à la base du lambeau autant de largeur que possible.
o" Le lambeau [lahuaire ainsi tracé est disséqué ou dé-
Ch A U VEL, li' édil. 12
KiG. 56. — Amputation du poignet. Ellipse à lambeau palmaire.
collé avec le doigt, de bas en haut, jusqu'à l'article, puis confié à l'aide qui le relève pour mettre à jour la jointure. Les tendons fléchisseurs ne sont pas divisés.
4° La main en position moyenne, le couteau pénètre dans l'article par son bord radial, et le traverse de dehors en dedans en sectionnant les tendons palmaires et dorsaux.
Richet, pour mieux assurer la couverture des extrémités osseuses, donne à l'incision dorsale la forme d'un S couché transversalement [m ).
Farabeuf place le sommet de l'incision palmaire à trois doigts, et mieux à deux doigts seulement au-dessous de la pointe du radius. Un tel lambeau nous paraît bien court. L'incision dorsale, en forme d'ogive, est pratiquée après le tracé du lambeau palmaire . La main dans la flexion forcée, l'opérateur divise successivement le ligament latéral gauche, les tendons dorsaux, puis le ligament latéral droit, ouvrant largement l'article.
Il attaque alors les insertions du ligament palmaire aux bords latéraux de la gouttière carpienne, tenant le couteau comme s'il voulait l'engainer dans le canal. Pour le côté droit, la main, pendante et fortement fléchie, est tordue à gauche ; le couteau agit la pointe haute. Pour le côté gauche, la main est tordue à droite, l'instrument tenu la pointe basse rase les os et en sépare les parties molles. Les tendons flécliisseurs sont attaqués à plein tranchant, sans tirer dessus et coupés en sciant à 3 centimètres au-dessous du radius. On relève alors la main malade et le couteau sort à la face palmaire, en achevant le détachement du lambeau.
Nous préférons à cette manière de faire, très longue et assez délicate, la désarticulation de dehors en dedans, telle que nous l'avons décrite. L'ellipse palmaire donne une cicatrice dorsale; c'est un très bon procédé.
§ VI. — AMPUTATION DR I>'a V A N T - BR A. S
Données anatomiques. — L'avant-bras présente chez l'enfant et chez la femme la foi'rae d'un cône allongé à base supérieure; chez les hommes fortement musclés, une forme irréguUèrementprisma-
