AMIMTATION DR L'AVANT-BRAS

tique. 11 c?t alors aplati dans lo sens transversal et oflVe deux faces, l'une antérieure et l'autre postérieure, et deux bords, l'un intei'ue et l'autre externe.

La peau est uiinee et glabre eu avant, velue en haut et eu arrière, mobile et très retractile, sauf sur la crête du cubitus où elle s'insère. Elle est tapissée par une couche de graisse plus ou moins épaisse et séparée de l'aponévrose par un fascia lanielleux où rampent les veines et les nerfs sous-cutanés. L'aponévro:^e est très adhérente en haut à la masse musculaire interne et entraînée de ce côté par la rétraction du biceps, en raison de son expansion aponévrotique.

Les muscles forment trois grandes masses, interne, cxtei-ne et postérieure. Charnus en haut, ils sont presque tous tendineux en bas. La plus grande longueur des fibres des nmscles radiaux et long supiuateur fait que la peau coupée ciroulairement remonte plus eu dehors qu'en dedans. La section des tendons, au tiers inférieur de l'avant-bras, présente quelques difficultés.

Les vaisseaux sont : les artères radiale et cubitale et les deux interosseuses dans la moitié supérieure. Les nerfs : médian, radial, cubital et leurs branches.

Les os sont au nombre de deux, le cubitus en dedans et le radius eu dehors. Ce dernier, très mobile à son articulation supérieure, est arrondi en haut, puis prismatique triangulaire à arête interne, et presque sous-cutané par sa face externe dans ses deux tiers inférieurs. En bas il s'élargit considérablement pour concourir à la formation tlu poignet.

Le cubitus est, au contraire, arrondi en bas, prismatique triangulaire en haut, à arête externe, et sous cutané pnr sa face interne. Il s'articule solidement eu haut avec l'humérus, et forme pour l'amputation l'os fixe de l'avant-bras.

Entre les deux os est l'espace interosseux qui n'existe réellement qu'au-dessous de la tubérosité bicipitale, et se continue large de près de 1 centimètre, jusqu'à la partie inférieure de l'avant-bras. 11 est comble' par le ligament interosseux sur lequel prennent attache presque tous les muscles profonds, et sur lequel rampe l'artère interosseuse antérieure. Cet espace présente sa plus grande largeur dans la position moyenne de la main.

Au point de vue de l'amputation, l'avant-bras peut être divisé en trois parties :

a) Tiers inférieur. — Le membre est aplati, les os sont situés

latéralement et ne sont recouverts que par la peau et les tendons ; la méthode circulaire est seule applicable.

Méthode circulaire. — La main en position moyenne, un aide fixe l'avant- bras et tire la peau vers la racine du membre. L'opérateur se place en dedans, de façon à pouvoir agir sur le cubitus dans la section des os, ou autrement, de façon à avoir toujours sa main gauche en haut pour faciliter la dissection de la manchette.

1° Armé d'un petit couteau àlametrès étroite, il pratique en deux temps une incision circulaire de la peau immédiatement au-dessus du poignet. 11 forme alors une manchette de 2 centimètres de hauteur, qu'il dissèque et retrousse.

2° Pour diviser les tendons antérieurs, le couteau rasant la face antérieure des os, le tranchant en bas, est glissé à plat au-dessous des tendons, à hauteur de la base de la manchette, puis relevé et ramené directement en avant. On coupe de la même manière les tendons postérieurs et externes, en rasant la face postérieure des os. Sur le vivant, les tendons se laissent assez aisément diviser de dehors en dedans, si l'on a soin de les tendre. Il faut veiller à la section des tendons externes, qui peuvent échapper parleur situation latérale.

3° On divise en travers les muscles et le ligament interosseux avec la pointe du couteau. A ce niveau, le 8 de chiffre n'est guère praticable ; on se contente de détacher le ligament interosseux avec la pointe du couteau, en rasant les os de chaque côté et de haut en bas.

4" On divise circulairement le périoste et on le détache dans une hauteur de 1 centimètre environ, formant une petite manchette périostique pour bien assurer la couverture des os. On place alors la compresse à trois chefs, engageant le chef moyen dans l'espace interosseux, et on la confie à l'aide qui la tire vers le coude pour abriter les parties molles.

5° La main en position moyenne, l'opérateur porte la scie sur le cubitus, fraie sa voie, puis l'abaisse sur le radius qu'il attaque et coupe en entier sans quitter le premier os. Il