AMPUTATION DE L'AVANT-BRAS

grands traits, en prenant soin cependant que le cubitus, plus st)lidenient articulé avec l'humérus, soit divisé le (Icrnior et serve jusqu'à la fin d'appui au radius.

hj Méthode à deux lambeaux. — I. Lambeaux antérieur et postérieur égaux{ûg. 57, A, •

A, et 50, B, B). a. Par transfiœion. — La face interne du eu ■ bitus sert de point de départ.

Le bras en position moyenne, la peau tirée en haut par un aide.

1° L'opérateur fait sur la face interne du cubitus, un peu audessous du point de section osseuse, une incision longitudinale de 3 à 4 centimètres. Par cette incision, il fait pénétrer le couteau à plat et le tranchant en bas, rase la face antérieure des deux os et du ligament interosseux, et vient sortir au bord externe du membre, à hauteur du point d'entrée. Soulevant de la main gauche les chairs antérieures, il ramène l'instrument vers soi, et, rasant les os, taille, par des mouvements de va-etvient, un lambeau de 4 à 5 centimètres de longueur, qu'il arrondit à son extrémité.

A, A, amputation au tiers moyen,

2° Tirant les parties molles «icux lamboaux ùgnux , tracé .lu lam-

... • . 1. * beau antérieur; B, B. désarticulation

postérieures en arrière, 1 opéra- .i„ coude, deux lamHaux latémux. jeur fait rentrer le couteau par

la première incision, rase la face postérieure des deux os, et sort en dehors par l'incision externe. Il taille de haut en bas un lambeau postérieur auquel il donne une longueur de 6 à 7 centimètres.

3° II divise circulaireraent les muscles profonds à la base des lambeaux relevés, coupe les chairs et le ligament

— Avant -bras. Face antérieure.

interosseux, et achève l'opération comme dans la méthode circulaire.

p. Par dissection ou de dehors en dedans. — Les deux lambeaux tracés avec la pointe du couteau, on les dissèque de bas en hau^ et on les fait relever. On évite ainsi que l'extrémité des muscles dépasse en bas la section de la peau. Manuel plus facile et résultat meilleur.

IL Lambeaux carrés inégaux. — Teale circonscrit par deux incisions longitudinales placées sur les bords interne et externe du membre, et par une section transversale réunissant l'extrémité inférieure des précédentes et pénétrant jusqu'aux os, un grand lambeau postérieur dont la hauteur est égale au diamètre du membre. Ce lambeau est disséqué de bas en haut, en rasant les os et le ligament interosseux. Une incision transversale coupant toutes les chairs antérieures, forme un second lambeau n'ayant que le quart de la longueur du précédent et contenant les vaisseaux et les nerfs principaux. On le dissèque et on le fait relever. On divise les chairs profondes et le ligament interosseux, puis le périoste et les os à la base des lambeaux. On réunit par suture, et on place le membre en pronation, pour que le grand lambeau retombe par son propre poids. Cicatrice médiane, danger de voiries extrémités osseuses faire saillie dans la plaie. Par le Teale, la cicatrice est dorsale.

c) Méthodes mixtes. — a. Baudens, après la formation d'une manchette cutanée, taille de haut en bas par transfixion, en rasant les faces antérieure et postérieure des os, deux petits lambeaux charnus de 3 à 4 centimètres de longueur, destinés à recouvrir les os et à les protéger.

p. Richet et Sédillot taillent d'abord, par transfixion (il serait mieux de le faire de dehors en dedans), deux petits lambeaux antérieur et postérieur, arrondis et peu charnus. Ces lambeaux relevés, les muscles sont divisés obliquement de bas en haut par une incision circulaire, pour permettre de couper à 1 ou 2 centimètres plus haut les chairs interosseuses et les os, dont on évite ainsi la dénudation et la saillie dans les angles de la plaie. Excellent procédé si le membre est conique,

AMPUTATION nu COI DK 213

f^y Méthode à un lambeau. Laraheau antérieur. — On taille par translixioii ou de (lelu)i'S cudedaris un lambeau antérieur long do 10 à 12 centimètres. Ce lambeau relevé, l'opérateur divise la peau et les chairg postérieures, à 1 centimètre au-dessous de sa base, par une incision demi-circulaire ptM'pendiculaire à l'axe du membre. Il coupe ensuite les cliairs interosseuses et les os. comme nous l'avons dit.

c) Tiers supérieliî. — A cette hauteur, l'avant-bras .se rapproche de la Ibrnio cylindrique, les iuasse.s charnues sont épaisses, et il n'existe que peu de tendons; aussi les diverses méthodes que nous venons de décrire sont toutes applicables. La méthode mixte de SécUllot, en prenant les petits lambeaux sur les faces latérales du membre, assure mieux qu'aucune aulre la couvertui'e des extrémités osseuses.

j:; VII. — AMPUTATION DU C 0 l ' D E

Données anatomiques. — La forme extérieure du coude varie avec le développement des masses musculaires du bras et de l'avant-bras; le premier, plus étroit et arrondi, le dernier plus large et presque toujours un peu aplati transversalement.

La peau est glabre et très mobile en avant et en dehors ; en arrière elle est adhéiente à la crête du cubitus et ne se rétracte qu'après la section des brides qui la réunissent à cet os. La couche sous-cutanée est formée par un tissu graisseux d'épaisseur fort variable, et au-dessous par im fascia lamelleux où rampent les iii. rfsetles veines superficielles. L'aponévrose adhère à la masse musculaire interne, au cubitus et à répitrochlée, elle reçoit en dedans l'expansion du biceps.

La masse musculaire interne se retire peu après sa section, les muscles externes plus longs se rétractent davantage et entraînent les téguments en haut. Lu avant, le brachial antérieur et le biceps: en arrière, le triceps, sont nécessairement divisés dans la désarticulation.

L'artère humérale, placée en avant, se divise à un ou deux doigts au-dessous du pli du coude. Les veines sont superficielles et profondes. Les gros nerfs sont : le médian en avant, le radial eu dehors, le cubital en arrière dans la gouttière épitrochléo-olécrànienne.

Le coude, ginglyme parfait, est formé i)ar l'articulation du

cubitus avec la poulie humérale, engrènement très serré, et par l'union fort lâche de la cupule du radius avec le condyle humerai. L'articulation radio-cubitale supérieure est sans intérêt pouil'amputation. L'extrémité articulaire de l'humérus, ti'ès large, exige une large couverture. Le grand axe de l'article est oblique de haut en bas et de dehors en dedans.

L'interligne est formé en dehors par l'article l'adio-huméral à peu près horizontal, puis en dedans par le bec de l'apophyse coronoïde formant une légère courbe à convexité supérieure que doit suivre la pointe du couteau. — En arrière, l'interligne offre la forme d'un T renversé (j,), dont l'olécrâne constitue la branche moyenne. Au sommet de cette apophyse s'insère le tendon du triceps brachial, recouvert par une bourse séreuse sous-cutanée. A ce niveau, la peau adhérente à l'os doit être ménagée avec soin.

Les moyens d'union sont, outre les tendons déjà signalés, un ligament antérieur et un ligament postérieur insignifiants et deux forts ligaments latéraux. Le ligament externe qui va de l'épicondyle au ligament annulaire du radius est facilement divisé. Le ligament latéral interne, qui de l'épitrochlée se porte au cubitus, présente un faisceau olécrânien très puissant et doit être coupé à son insertion supérieure.

La synoviale assez lâche se pi'olonge en arrière sous le tendon tricipital.

Points de repère. — En dedans, le sommet de l'épi trochlée, à 2 centimètres environ au-dessus de l'article ; en dehors, l'épicondyle à 1 centimètre plus bas. La ligne qui joint ces deux apophyses est donc oblique en haut et en dedans, c'est-à-dire en sens opposé de l'interligne. On peut aussi sentir avec le doigt l'interligne radio- humerai au côté externe et postérieur, en faisant tourner sous le doigt la tète du radius.

a) Méthode circulaire. — Nous lui conservons ce nom, bien que l'incision cutanée soit en réalité une ellipse, parce que, après la rétraction, la section des téguments devient réellement circulaire. C'est le meilleur procédé, la cicatrice est centrale, petite, linéaire, bien à l'abri. L'avant-bras étendu et en position moyenne, le bras fixé par un aide, l'opérateur se place en dehors du membre ou de façon à