AMPUTATION DU COUDE

avoir la main gauche en haut pour rétracter lui-même la peau. Un second aide maintient la partie inférieure du membre.

1" Section circulaire de la peau, légèrement inclinée sur l'axe du membre. Elle passe en dehors à cinrj doigts au-dessous de l'épicondyle, en dedans à quatre doigts au-dessous de l'épitrochlée. L'incision est donc oblique en sens inverse de l'interligne articulaire, à cause de la rétraction différente de la peau. On dissèque et on retrousse une manchette cutanée de 2 à 3 centimètres de hauteur, en veillant à bien détacher la peau de la crête du cubitus à laquelle elle adhère (fig. 57, 50 et 02).

2° Section circulaire des muscles jusqu'aux os, perpendiculairement à l'axe du membre, à hauteur de la base de la manchette, l'aide rétractant les téguments.

3" On fait rétracter par un aide les parties coupées, de manière à former un cône musculaire à sommet inférieur. Saisissant alors l'avant-bras, après avoir reconnu avec le doigt, par la flexion, l'interligne radio-huméral, l'opérateur coupe en travers les muscles profonds à la face antérieure de l'articulation, et du même coup pénètre à plein tranchant entre l'humérus et le radius, divisant le ligament latéral externe. Si la première section musculaire est restée trop au-dessous de l'interligne, on coupe obliquement en haut les muscles profonds pour arriver jusqu'à l'article.

It" Le couteau retiré, on divise avec sa pointe les fibres minces du ligament antérieur, en contuurnant le bec coro-

FlG.

5S. — Coude, face postérieure.

A. A, méthode" cirfulaire : D, B, B, ellipse à lambenu an (Prieur.

noïdien, mais sans chercher à pénétrer entre les surfaces osseuses. Le couteau est alors porté sur le bord interne de l'article, et remontant de bas en haut jusque sous l'épitrochlée, il coupe toute la partie antérieure du ligament latéral interne, et le plus possible de son faisceau postérieur. Il faut relever le nerf cubital pour ne pas le diviser deux

fois et ménager avec soin les téguments postérieurs, pendant que la lame agit en arriére.

5° Le tranchant du couteau est alors reporté sur le bord externe de l'olécrâne, et, remontant le long de cette apophyse, pendant que l'avant-bras est attiré fortement en avant, il achève la division des attaches externes. Il faut bien s'assurer que la peau, en arrière, n'est pas exposée à être échancrée pendant ce mouvement.

La même manoeuvre, faite de l'autre côté, permet d'abaisser l'olécrâne.

6" Entraînant l'avant-bras dans l'extension forcée, l'opérateur luxe en avant l'olécrâne. Le talon du couteau porté en travers et perpendiculairement sur le bec de cette apophyse, le tranchant contre l'os, en détache le tendon du triceps par des mouvements de va-et-vient; puis, glissant de haut en bas, il achève de séparer la peau en arrière.

La peau, fort mince de ce côté, forme un cul- de-sac favorable au croupissement du pus, et qu'il est bon d'inciser de haut en bas.

h) Méthode à deux lambeanx. aj Lambeaux latéraux. — L'avant-bras dans la supination et la peau fortement tirée en haut par un aide, l'opérateur saisit la partie inférieure du membre.

Fjg 59.— Coude, face postérieure.

A, iiîélhode circulaire; B, lambeau externe.

AMPUTATION DU COUDIÎ

1" A deux doigts au-dessous du pli du coude, sur le milieu do la face antérieure de l'avant- bras, il pratique une incision longitudinale, longue de 4 à 5 centimètres, et n'intéressant que la peau. Il la conduit alors en l'arrondissant vers le bord droit du membre qu'elle traverse perpendiculairement, puis en obliquant en haut, jusqu'à la ligne médiane postérieure, le long de laquelle elle remonte dans une étendue de 5 à 6 centimètres, de manière à s'y terminer un doigt plus haut que sur la face antérieure. Dans ce dernier temps, il est plus avantageux de fléchir l'avani-bras pour mettre à jour sa face postérieure.

Cette incision limite un petit lam beau latéral de 3 doigts de hauteur environ (fig. 60 et 57).

2° On pratique la même incision de l'autre côté pour obtenir un second lambeau de même hauteur que le précédent. Il faut se souvenir que, dans la taille, le sommet du lambeau externe doit descendre un doigt environ plus bas que l'interne.

3° Les deux lambeaux ainsi limités sont disséqués de bas en haut, en y comprenant les muscles superficiels, puis confiés à l'aide qui les relève.

4° L'opérateur, reprenant l'avant-bras, divise circulairement les muscles profonds au niveau de

la base des lambeaux, et pénètre dans l'articulation radiohumérale. L'opération s'achève comme nous l'avons dit plue haut. Cicatrice médiane, antéro-postérieure. Résultat médiocre, sauf chez les sujets très musclés.

Chauvkl, 2' (idit. l3

FiG. GO. — Coude et avantbras, face postérieure.

A, A, amputation du eâud«, diux lnmbeau\ latéraux; B, B, amputation de l'avant-bras, tiers moyen, deux lambeaux , lomboau fostt!»

b) Lambeaux antérieur et postérieur (Verneuil). — l°La main en supination, tracer le lambeau antérieur, peau ré tractée par un aide. Section en dédolant du long supinateur, rétraction du muscle, recherche de l'artère radiale que l'on isole et que l'on coupe entre deux ligatures.

2° Couper avec précaution la masse des muscles épitrochléens et le fléchisseur sublime. En arrière de ce muscle, chercher, lier et diviser l'artère cubitale.

3" Tracer le lambeau postérieur, joindre les incisions des deux lambeaux et attaquer l'article par le côté externe. Procéder lentement, car dans la région de l'épicondjle on trouve la récurrente radiale antérieure ou son anastomose avec l'humérale profonde. La lier, puis désarticuler. Avant, on peut, à petits coups et avec précaution, aller chercher vers l'épitrochlée, la récurrente cubitale postérieure ou son anastomose avec la collatérale interne de l'humérale. Ces artères liées, on continue l'opération.

5° La désarticulation terminée, faire glisser le couteau vers la main, en rasant la face postérieure des os, jusqu'à la rencontre du tracé du lambeau postérieur.

Cicatrice terminale, transversale. Ne pas faire remonter trop haut la base des lambeaux, pour bien recouvrir les saillies latérales de l'humérus.

c) Méthode à un lambeau, a. Lambeau antérieur. I. Par TRANSFixioN. — Le lambeau peut être taillé avant la désarticulation ou après la destruction de l'article, que l'on attaque alors d'arrière en avant.

A» Transflxion après désarticulation.-- Sédillot, plaçant le membre dans la demi-flexion, fait, à 4 centimètres au-dessous de l'olécrâne, une incision postérieure convexe en bas et n'intéressant que le tiers de la circonférence du membre. La peau rétractée, il coupe le tendon du triceps et les ligaments latéraux et postérieur, puis fait sur le côté droit (interne ou externe) de l'avant-braS) de haut en bas, une incision de 5 à 6 centimètres. Luxant l'avant-bras en arrière, il achève la désarticulation, et, passant le couteau â la face antérieure, en engageant le talon de la lame dans l'incision latérale, il taille un lambeau antérieur de cinq à

AMPUTATION Dl" COrDIi 210

six doigts de longueur, contenant peu de muscles et ayant une très large base.

B. Transficcion avant désarticulation. — L'avant-bras en supination, la peau tirée en haut par un aide, l'opérateur saisit la partie inférieure du membre et le maintient étendu.

1" Sur le bord droit de l'avant-bras, à deux doigts audessous de l'épitrochlée, pour le côté interne ; à trois doigts au-dessous de l'épicondyle, pour le côté externe; attirant la peau en avant, il fait, de haut en bas, une incision de 3 à 4 centimètres. Par cette incision, il fait pénétrer le couteau à plat, le tranchant en bas, et, rasant la face antérieure des deux os, il vient sortir du côté opposé, à la hauteur indiquée. 2° Soulevant de la main gauche les parties molles antérieures, l'opérateur ramène le couteau vers soi, en rasant toujours la face antérieure des deux os, et, par des mouvements de va-et-vient, il taille un lambeau de cinq à six doigts de longueur, qu'il termine en l'arrondissant légèrement.

3'' Le lambeau relevé, il coupe les téguments postérieurs par une incision demi-circulaire, faite un doigt au-dessous de la base du lambeau antérieur.

4" Il divise alors les chairs postérieures au niveau de la rétraction cutanée, et, du même coup, il entre à plein tranchant dans l'articulation radio -humérale. L'opération s'achève comme dans la méthode circulaire.

II. De dkhors en dedans. — Pour éviter d'avoir des muscles en saillie au-dessous de la section cutanée, il faut tailler le lambeau de dehors en dedans et le faire descendre un doigt plus bas vers le bord externe. Même position que pour la translixion.

1° L'opérateur trace un lambeau de cinq à six doigts de hauteur avec la pointe du couteau, en n'intéressant que les téguments. Il lui donne une très large base, en conduisant les incisions jusqu'à la face postérieure du membre; endehorsj à trois doigts au-dessous de l'épicondyle ; en dedans^ à deux doigts au dessous de ré[titrochlée (fig. 01, B, B).

2" La peau rétractée, il dissèque le lambeau de bas en

no

haut, en n'y comprenant que les muscles superficiels, et le

fait relever.

L'opération se continue ensuite, comme dans le procédé

par transfixion,

p. Lambeau externe. — 1° L'avant-bras en supination, l'opérateur pratique sur le milieu de sa face antérieure une incision longue de 4 à 5 centimètres. Elle commence à deux doigts au-dessous du pli du coude, et doit être assez profonde. Le couteau introduit dans l'angle supérieur de cette incision, le tranchant en bas, contourne la face externe du radius, auquel on imprime un mouvement de rotation en portant la main dans la pronation, pour embrasser autant de parties molles que possible. La pointe de l'instrument vient sortir à la face postérieure du membre, aussi près qu'on le peut de son bord interne, et un peu plus bas qu'en avant.

2° Soulevant de la main gauche les parties molles externes, et attirant fortement la peau vers le bras, l'opérateur taille un lambeau de 8 à 10 centimètres de longueur, qu'il termine presque carrément, en ramenant directement en dehors le tranchant du couteau (fig. 62).

3" Le lambeau relevé, il divise la peau du côté interne,

par une incision demi- circulaire légèrement convexe en bas,

pratiquée à 2 centimètres au-dessous de la base du lambeau. 4° Par une seconde incision, il coupe les muscles au niveau

de la rétraction cutanée ; puis, divisant les chairs profondes,

il pénètre à plein tranchant dans l'articulation huméro-radiale et achève la désarticulation.

FiG. 61. — Coude, face postérieure

A, A, méthode circulaire; B, B, B, lambeau unique antérieur.