I. — DANS LES DEUX TIERS INFÉRIEURS

a) Méthode circulaire. — Le bras est écarté du corps à angle droit, le malade couché sur le bord du lit et les épaules soulevées. Un aide embrasse avec les deux mains la partie supérieure du membre et tire la peau vers sa racine. Un secondaide maintient l'avant-bras dans une position moyenne.

L'opérateur, placé on dehors, saisit de la main gauche la partie supérieure (côté droit) ou la partie inférieure (côté gauche) du bras, et tend les téguments. Il mesure avec le couteau l'épaisseur du membre, pour déterminer le niveau de l'in cision cutanée.

1° Section circulaire de la peau.

En raison de la rétraction plus considérable à la face interne, la peau doit être coupée un doigt plus bas de ce côté. L'incision cutanée est donc inclinée sur l'axe du membre et forme une ellipse dont le point inférieur est sur la partie antéro-interne du membre. L'aponévrose doit être ménagée avec soin en dedans, pour ne pas blesser l'artère humérale placée immédiatement au-dessous. Rétraction de la peau, sans manchette, dans une hauteur de 3 à 4 centimètres.

2° Section du muscle biceps seul, ou de tous les muscles jusqu'à l'os, perpendiculairement à l'axe du membre, au niveau de la peau rétractée.

3° L'aide, tirant fortement les chairs vers l'épaule, forme un cône musculaire à base supérieure. L'opérateur coupe ce cône à hauteur de sa base, en dirigeant obliquement en haut le tranchant du couteau, si le bras est volumineux.

4° Il divise circulairement le périoste, dégage avec soin le nerf

radial, en résèque l'extrémité, et forme, s'il le juge convenable, une petite manchette périostique de 1 centimètre de hauteur.

FiG.Ci.— Bras, face antérieure.

A, désarticulation de l'épaule, lamboau aiitéro-externe ; B, amputation du bras.métliode circulaire; C, amputation du bras, deux lambeaux latéraux.

5° Le rétracteur appliqué, il scie l'os en travers. Cicatrice terminale, procédé de choix pour le tiers inférieur.

b) Méthode à deux lambeaux. — Les lambeaux peuvent être pris, soit sur les faces postérieure et antérieure, soit sur les faces latérales du bras. On les fait carrés ou arrondis, on les taille par transfixion ou de dehors en dedans. Le lambeau interne ou antérieur doit toujours être un peu plus long, en raison de la rétraction plus considérable du biceps (fig. 64, G). Verneuil prend deux lambeaux interne et externe.

Au lieu de prendre des lambeaux égaux, Teale taille, par deux incisions verticales et deux sections transversales, un lambeau carré antéro-externe égal eii longueur au diamètre du membre, et un lambeau postéro-interne n'ayant que le quart de cette hauteur et comprenant l'artère humérale.

cj Méthode mixte (SèdillotJ. — Il taille par ponctionun premier lambeau latéral externe, presque entièrement tégumentaire et le coupe très court, en ramenant obliquement en dehors la lame du couteau. Reportant l'instrument dans l'angle supérieur de la plaie, pendant qu'il tire en dedans les téguments restés intacts, il le fait ressortir au point opposé, et forme un second lambeau semblable au premier, sans y comprendre l'artère humérale.

Un aide relevant alors les lambeaux, on termine l'opération-en divisant les vaisseaux et les chairs profondes, d'après les règles de l'amputation circulaire, et en sciant les os audessus des angles de la plaie. Cicatrice médiane, excellente méthode pour le tiers moyen du bras.

dj Méthode à un lambeau. Lambeau antérieur (Malgaigne). — Le chirurgien soulève de la main gauche la moitié des chairs du membre à sa partie antérieure, les traverse de part en part, de manière à laisser les gros vaisseaux en arrière, et taille un lambeau d'une longueur égale au diamètredu bras. A la base de ce lambeau, il divise le reste des chairs par une incision transversale demi-circulaire, coupe circulairement les fibres musculaires adhérentes, au niveau de la rétraction des fibres superficielles, et scie l'os perpendiculairement à son axe.

AMITTATrON DU BRAS 227

Ici, comme dans la méthode mixte, il est plus sûr de tailler les lambeaux de dehors en dedans.

II, — DANS I, K T I li R S S U r É n I H U U , \ M l' U T A T I O N I N T U A - UliLTOÏDIKNN li

L'amputation au dessus des attaches des muscles des parois axillaires, est d'une valeur discutable. Le moignon, n'étant plus relié au tronc, est entraîné en haut et en dehors par l'action des inusclessous-scapulaire,sous et sus-épineux. Cependant cette érection n'est pas constante. L'épaule ne s'atrophie pas après l'amputation comme après la désarticulation du bras et fournit un point d'appui plus solide à l'appareil de prothèse.

L'amputation à cette hauteur se pratique par :

a) Méthode à un lambeau. Lambeau externe. — 1" On taille de dehors en dedans, par une incision courbe à convexité inférieure, un vaste lambeau dont la base embrasse les trois cinquièmes externes de la circonférence du membre, et dont la hauteur est un peu supérieure au diamètre du bras.

5*^ Le lambeau disséqué et relevé, une incision demi-circulaire, pratiquée à 2 centimètres au-dessous de sa base, divise les téguments de la face interne du bras.

3^ La peau rétractée en dedans, on coupe toutes les chairs à hauteur de la base du lambeau, perpendiculairement à l'axe du membre. On détache les insertions des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal à la coulisse bicipitale, relevant les tendons de bas en haut ; on divise le périoste et on scie l'os en travers. Cicatrice interne bien abritée, procédé de choix.

h) Méthode oblique elliptique (Marcellin Duval). — Ce proct'dé, qui sera décrit pour l'amputation de l'épaule, peut être appliqué à l'amputation du bras au tiers supérieur, en abaissant les incisions. Il permet de mettre à découvert et de lier l'artère humérale avant sa section, ce qui rend inutile la compression du vaisseau, souvent délicate quand on opère à cette hauteur.