IX. — AMPUTATION DE L'ÉPAULE

Données anatomiques. — L'épaule occupe la racine du membre supérieur, formant un cône à pointe inférieure, plus ou moins arrondi suivant le développement des muscles et l'épaisseur de la couche sous-cutanée. Libre en dehors, en avant et en arrière, l'épaule est rattachée au tronc par les muscles qui forment les parois antérieure et postérieure de l'aisselle.

La peau, mince, lâche, très mobile et très rétractile vers l'aisselle, à la face interne, est plus dense, épaisse et adhérente dans toute la région deltoïdienne.

Muscles. — Les faces externe, antérieure et postérieure de l'épaule sont formées par le deltoïde, muscle épais, triangulaire, séparé de l'article par un tissu celluleux lâche, où se développent facilement des bourses séreuses.

En dedans, le biceps et le coraco-brachial. Ce dernier muscle se porte avec la courte portion du biceps à l'apophyse coracoïde ; le paquet vasculo-nerveux longe son bord interne. Le tendon de la longue portion du biceps, engagé dans sa coulisse, contourne la tête de l'humérus et traverse l'article pour aller se fixer au bord supérieur de la cavité glénoïde.

Aux lèvres de la coulisse bicipitale s'insèrent : en avant, le grand pectoral ; en arrière, le grand dorsal et le grand rond. Les tendons de ces muscles coupés à leur insertion humérale entraînent, en se rétractant, la peau de l'aisselle vers la paroi thoracique. En arrière : la longue portion du triceps. Plus profondément, les tendons qui se fixent aux tubérosités de la tête humérale en renforçant la capsule articulaire. En dehors : le sous-épineux, le susépineux et le petit rond, insérés sur la grosse tubérosité et facilement accessibles dans la rotation en dedans; sur la petite tubérosité ; le tendon du sous-scapulaii'e, plus difficile à atteindre dans la rotation de l'humérus en dehors. Au-dessus de l'article, la voûte acromio-coracoïdienne, qui le protège et le met à l'abri.

Vaisseaux et nerfs. — Les gros vaisseaux et les troncs nerveux sont appliqués contre la face interne de l'article. Les artères circonflexes contournent le col de l'humérus pour aborder le deltoïde par sa face profonde. La postérieure, plus gi^osse, est accompagnée par le nerf circonflexe.

L'artère axillaire doit être saisie et compriinée par un aide dans

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la plaie, ou liée avant sa section, eu raison de la difficulté que présente la compression de la sous-clavière sur la première côte.

Articulation. — Une capsule fibreuse lâche, plus large en bas qu'en haut et permettant un écartemcnt considérable des surfaces articulaires, relie la tête humérale au pourtour de la cavité gléuoïde de l'omoplate. Elle est renforcée par les tendons des muscles qui s'insèrent aux tubérosités de la tête do l'humérus et se laisse facilement diviser. Une synoviale munie de plusieui's diverticulum tapisse les surfaces articulaires.

La cavité glénoïde du scapulum, petite, légèrement concave, à grand axe vertical, rendue plus profonde par le bourrelet glénoïdien qui tapisse son pourtour, n'offre aucun obstacle à la désarticulation. L'humérus pi-ésente une tête volumineuse à calotte articulaire demi-sphérique, et deux tubérosités où s'insèrent les tendons des muscles scapulaires. La capsule fibreuse, plus large à son insertion humérale, doit être divisée sur la tête articulaire.

Repères. — La pointe de l'acromion, le bec de l'apophyse coracoïde, les bords de l'aisselle, servent à reconnaître le siège de l'article, et souvent à déterminer la position des incisions.

Méthode opératoire. — Toutes les méthodes d'amputation ont été appliquées à la désarticulation de l'épaule et les procédés variés à l'infini. Nous ne décrirons que les plus utiles et les plus usités.

aj Méthode circulaire. — Cicatrice centrale, bien abritée ; bon procédé, mais d'une exécution très difficile. Le bras écarté du tronc, les téguments tirés en haut par un aide, l'opérateur en dehors.

1" Section circulaire de la peau à quatre ou cinq doigts au-dessous de la pointe de l'acromion. Dissection et retrousscment d'une manchette cutanée de deux à trois doigts de hauteur. Le relèvement de la manchette est rendu fort difficile par la forme conique du moignon de l'épaule, il doit être pratiqué surtout en dehors.

2" Un aide relevant la manchette, l'opérateur divise les fibres du deltoïde perpendiculairement, ou mieux obliquement en haut, pour mettre à découvert la capsule articulaire.

3" Saisissant alors le bras de la main gauche, il le ramène vers le thorax et divise la capsule sur la tête humérale.

4° Luxant l'humérus en dehors, il traverse l'article de dehors en dedans, divise les insertions des tendons, et glissant le couteau le long de la face interne de l'os, il termine par la section des vaisseaux et des nerfs. Ce procédé est d'une exécution très difficile chez les sujets un peu musclés.

h) Méthode ovalaire modifiée. Raquette (fig. 65, A, A). Procédé conseillé. — Le malade est couché, la poitrine

Fig. 65. — Épaule, face externe.

A A désartlculalion de l'épaule, raquette ; B, B, désarticulation de l'épaule, lambeau externe ou delto'Idien.

un peu élevée, l'épaule malade débordant le lit en dehors. Un aide placé du côté de la tête attire en haut les téguments du moignon de l'épaule. L'opérateur, en dehors du membre, armé d'un petit couteau de 12 à 15 centimètres do lame, à dos fort, saisit le bras malade de la main gauche, l'écarté du tronc, au moins à 45", et l'abaisse légèrement.

1° Immédiatement en avant et au-dessous du sommet de l'acromion, il commence une incision cutanée, qu'il conduit directement en bas, suivant l'axe du membre, dans une longueur de trois doigts. Inclinant alors le couteau en bas et en avant (bras droit) ou en bas et en arrière (bras gauche), il

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vient atteindre la face interne ou externe du bras, à trois doigts au-dessous du bord inférieur de l'aisselle. L'incision devient alors transversale, et coupe toute la demi-circonférence postérieure du bras, pour aboutir à la face latérale opposée. A mesure que l'instrument arrive à la partie postérieure du bras, l'opérateur porte le membre dans l'élévation, pour suivre la marche du couteau.

2° Le bras abaissé et écarté (côté gauche), ou rapproché (côté droit) du, thorax, il porte le talon du couteau à la fin de l'incision précédente, et le conduit obliquement eu haut, pour rejoindre à la face externe l'extrémité inférieure de l'incision verticale. Il a décrit ainsi une raquette, dont la queue partie de l'acromion descend verticalement sur le moignon de l'épaule, dont l'incision ovalaire embrasse obliquement la partie supérieure du bras, passant à sa face interne trois doigts au-dessous des bords de l'aisselle. L'incision ne doit intéresser que la peau, surtout en dedans, où l'artère est sous-aponévrotique.

3° L'opérateur, promenant le couteau à un demi-centimètre des bords de l'incision, fait rétracter la peau qu'un aide tire fortement en haut. Il évite avec soin d'intéresser l'aponévrose à la face interne du bras.

4" Faisant maintenir le membre dans l'abduction, l'opérateur divise le deltoïde au niveau de la peau rétractée, en dirigeant obliquement en haut la lame du couteau, de façon à remonter les lèvres de la plaie jusqu'au niveau de l'article, et à mettre à découvert la capsule articulaire. En arrière, il coupe largement le deltoïde et le triceps ; en avant, il agit avec précaution et, arrivé sur le tendon du grand pectoral facile à reconnaître à la direction de ses libres nacrées, il lo soulève sur l'index gauche par son bord inférieur, puis le détache de l'os avec la pointe de l'instrument, à petits coups, de bas en haut, et sans aller au delà. Il laisse intacts le biceps et le coraco-brachial qui le séparent encore des vaisseaux. Il dissèque et abaisse le lambeau triangulaire du deltoïde qui recouvre la face externe de la capsule articulaire.

Le biceps, accroché par l'indicateur, est coupé en travers. Incisant la gaine du coraco-brachial, en dehors du paquet

vasculo-nerveux, l'opérateur isole ce muscle, le divise; puis, le refoulant en haut, il met à jour les vaisseaux jusqu'au sommet de l'aisselle. Il recherche et isole l'artère entre les branches du médian et la sectionne entre deux ligatures. Il agit de même pour la veine axillaire, et divise aussi les nerfs, s'il le juge convenable. On évite ainsi la nécessité défaire comprimer l'axillaire dans le lambeau, avant sa division, chose toujours fort délicate.

5° Un aide écarte largement les lèvres de.la plaie. L'opérateur saisit le bras malade avec la main gauche, à sa partie inférieure, au coude, s'il existe ; il rapproche le coude du thorax pour faire saillir en dehors la tête humérale, et porte le bras dans la rotation en dehors (côté gauche), ou dans la rotation en dedans (côté droit).

Appliquant le talon du couteau sur la tête de l'humérus, bien perpendiculairement, contre la lèvre gauche de la plaie, la pointe en bas, il lui fait décrire un mouvement demicirculaire de gauche à droite, en pressant fortement contre la tête osseuse, en même temps qu'il imprime au bras, à l'aide de sa main gauche, un mouvement de rotation en dedans (côté gauche), ou en dehors (côté droit), qui amène la capsule articulaire sous le tranchant de l'instrument. La capsule doit être divisée dans toute sa partie externe, et contre le bord de l'acromion. Si la section est incomplète, ou si le tendon du biceps a été épargné, on achève la division par un second coup de couteau.

6° Pour diviser les attaches du sous-scapulaire, le bras est porté dans l'extrême rotation en dehors, et le tranchant du couteau appliqué perpendiculairement à la direction des fibres tendineuses, la pointe en haut, la lame parallèle à l'axe du membre. Pour couper les attaches des sous et susépineux, le bras est porté dons la rotation forcée en dedans. Le couteau ne doit jamais quitter les tubérosités osseuses, pour éviter les échappées.

7'* L'opérateur, ramenant le coude malade contre la paroi thoracique, luxe en dehors la tête de l'humérus. Il traverse l'article de dehors en dedans, en contournant les surfaces articulaires, et le tranchant du couteau, maintenu contre

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l'os, achève la section des brides capsulaires. Il lo fait alors glisser de haut en bas contre la face interne de l'hunii'Tus, dont il détache les parties molles, et le descend jusqu'à deux doigts environ au-dessous de la section cutanée. Si la ligature de l'axillaire a été pratiquée, il n'y a plus qu'à diviser les nerfs et les chairs épargnées. Si le vaisseau n'a pas été lié, l'opération se continue comme suit. • S"^ L'aide placé derrière l'épaule saisit à pleine main la lèvre interne de la raquette, le pouce sur la surface saignante, les autres doigts dans l'aisselle. Il sent les battements de l'artère axillaire et la comprime exactement.

L'opérateur relève alors le couteau le long de la face interne de l'os, le dos de l'instrument en haut. Arrivé à hauteur de la section cutanée, il porte le tranchant directement en dedans et divise nettement et d'un seul coup les muscles et le paquet vasculo- nerveux, achevant ainsi la séparation du bras.

9° On isole et on lie de suite l'humérale. L'aide retire ses doigts et des fils sont placés sur les artères qui donnent.

c) Méthode à deux lambeaux . Lambeaux antérieur et •postérieur (Lis franc j. — Procédé de nécessité, brillant, rapide ; excellent exercice d'amphithéâtre.

X. Bras gauche. — Le malade doit être assis ou la poitrine élevée. Le bras malade relevé endehorspresqueàangle droit, le chirurgien, placé en arrière, embrasse de la main gauche le moignon de l'épaule, le pouce sur la face postérieure de l'humérus, l'indicateur et le médius sur l'espace acromio-coracoïdien.

1° Armé d'un couteau interosseux long de 24 centimètres, il le plonge parallèlement à l'humérus, au côté externe du bord postérieur de l'aisselle, au-devant des tendons, la lame formant avec l'axe de l'épaule un angle de 45° et le tranchant supérieur porté un peu en avant. Le couteau longe la face postérieure et externe de l'humérus et de sa tète articulaire et arrive sous l'acromion. Là on le fait basculer de façon que la pointe s'abaisse et que le manche s'écarte du bras de 6 à 9 centimètres, formant, avec l'axe de l'article, un angle de 2i!>'' environ à sinus inférieur.

Alors la pointe poussée en avant sort au-devant de la clavicule, en dedans de l'acromion, dans le triangle acromiocoracoïdien. Le manche à peu près fixe, on fait marcher la lame du couteau de dedans en dehors et de bas en haut, contournant la tête humérale; puis, dégagé de sous l'acromion, on descend à pleine lame sur le côté externe du bras et l'on taille un lambeau postérieur de6 à 9 centimètres, qu'un aiderelève aussitôt. La capsule articulaire doit être largement ouverte dans ce premier temps.

2o La main basse, le couteau traverse l'article, glisse derrière la tête humérale, la longe en détachant les parties molles, et l'artère, saisie par l'aide, taille un lambeau antérieur de même dimension que le précédent.

p. Bras droit. — Ou bien l'opérateur enfonce le couteau dans le triangle acromio-coracoïdien pour le faire sortir en bas au bord postérieur externe de l'aisselle ; ou bien il se place derrière l'épaule pour tailler ce lambeau à la façon ordinaire, le couteau conduit de bas en haut, et se porte sur le côté du bras pour faire le lambeau antérieur.

d) Méthode à un lambeau, a. Lambeau externe ou deltoïdien (Fig. 65, B, B). Épauleite. — 1" Une incision courbe à convexité inférieure, pratiquée sur la face externe du moignon de l'épaule, limite un lambeau dont la base embrasse toute les insertions supérieures du deltoïde, dont le sommet est à six doigts au-dessous de la pointe de l'acromion. Cette incision n'intéresse que la peau et le tissu souscutané. Ce lambeau doit présenter la forme d'un U ; les deux branches parallèles ayant près de cinq doigts de longueur sont réunies en bas par une incision légèrement courbe.

2° Une incision demi-circulaire, passant un doigt au-dessous des bords de l'aisselle, divise la peau de la partie interne du membre, sans entamer l'aponévrose. Rétraction des téguments.

3" On dissèque de bas en haut le lambeau en épaulette et on le fait relever. On détache les insertions du grand pectoral à la coulisse du biceps, de bas en haut, contre l'os.

4° On coupe alors la capsule et les attaches des tendons aux tubérosités humorales; puis, traversant l'article de de-