AMPUTATION DR L'EPAT'LK

hors en dedans, on vient séparer et couper les clialrs internes et le paquet vasculo- nerveux coninae nous l'avons indiqué. Bon procédé, d'exécution facile. On peut diviser le biceps et le coraco-bracliial, puis lier préventivement les vaisseaux, avant de désarticuler.

[i. Lambeau antèro-ecrterne (Fleury). (Fig. 64, A). — 1" Une incision verticale descend du sommet de l'apophjse coracoïde jusqu'à cinq doigts au-dessous, elle pénétre jusqu'à l'os.

2" A son extrémité inférieure, on divise circulairementles téguments du bras et on les fait rétracter.

3° Le lambeau antéro-externe disséqué et relevé, on coupe la capsule et les tendons. Le couteau, traversant l'article, passe en arrière de la tête humérale et, descendant le long de la face interne de l'os, sectionne les chairs et le paquet vasculo -nerveux, à hauteur de la division circulaire de la peau. L'incision première permet la résection. Le résultat final se rapproche beaucoup de la raquette externe.

e) Méthode elliptique (MarceUin Luval). — Le malade couché, les épaules élevées, le bras écarté du tronc est maintenu horizontalement et dans la rotation en dehors. Un aide, placé entre l'avant-bras et le tronc du malade, fixe le membre; un deuxièmeaide, placé en dehors vers la racine du membre, tend la peau et la fait remonter. L'opérateur en dehors.

L'incision cutanée représente, dans son ensemble, une ellipse obliquement dirigée de haut en bas, et du côté externe du moignon de l'épaule vers le creux axillaire ou vers la partie supérieure et interne du bras. L'extrémité externe de l'ellipseest située à 6 centimètres au-dessous du bord inférieur de l'acromion ; l'extrémité interne descend à 4 centimètres plus bas. On trace l'ellipse.

1" Skgtion et dissection de la peau. X. Section de la •peau. — Avec un scalpel à lame forte, à tranchant convexe et de 5 à 6 centimètres de longueur, tenu comme une plume à écrire, l'opérateur divise la peau en suivant le tracé de l'ellipse, d'un seul coup, et en commençant l'incision à la partie la plus postérieure de la face interne du membre, pour

rejoindre plus facilement son point de départ, à mesure que l'aide porte le bras dans la rotation en dedans.

^j. Dissection de la peau. — On dissèque la peau en suivant la même marche, tout autour du membre, et à une hauteur suffisante pour permettre de la retrousser en manchette, ou de la faire relever par l'aide, sans manchette.

2° Suivant toujours le tracé de l'incision de dedans en dehors, on accroche avec l'index gauche la partie externe du

bord inférieur du grand

pectoral, on l'attire, on la fixe entre ce doigt et le pouce, et on la coupe transversalement . On coupe le deltoïde perpendiculairement, ou obliquement de bas en haut, dans toute son épaisseur, en suivant la courbe de l'ellipse, de son bord antérieur à son bord postérieur. De même on divise la longue portion du triceps, si on peut la distinguer.

La manchette musculocutanée est relevée et retroussée. Pour faciliter ce retroussement, on divise l'insertion du tendon du grand pectoral au bord antérieur de la coulisse bicipitale, en faisant marcher le scalpel de bas en haut et parallèlement à ce bord. Enfin, à mesure que l'aide relève et retrousse la manchette, on donne quelques coups de scalpel entre la face profonde du deltoïde et l'articulation.

3'' Après avoir bien reconnu la situation du faisceau vasculo-nerveux, et spécialement de raxillaire,on pratique sur la gaine aponévrotique du coraco-brachial, à 2 ou 3 centimètres en avant et en dehors du faisceau, une incision

FiG. —

Épaule, face postérieure.

A. désarticulation de l'épaule, méthode elliptique (Marcellin Du val).

AMPUTATION DU BRAS AVEC L'OMOrLATE 237

longitudinale de 3 à 4 centimètres. Le coraco-brachial et la courte portion du biceps sont alors facilement attirés en avant et en dehorsàl'aide de l'indexgaucherecourbéen crochet. Ces muscles, saisis entre ce doigt et le pouce, sont divisés à 6 centimètres environ au-dessous de l'apophyse coracoïde. 11 est facultatif de lier alors l'artère principale.