DÉSARTICULATION ET SEPARATION COMPLETE DU MEMBRE

— Pour le bras droit, qui est d'abord tourné dans la rotation en dedans, on procède d'arrière en avant; c'est l'inverse pour le bras gauche. Le scalpel est tenu à pleine main.

Bras droit. — On commence la section de la capsule et des muscles péri-articulaires, à la partie postérieure et infé-rieure, et dans l'ordre suivant : tendons du petit rond, du sous épineux, du sus-épineux, de la longue portion du biceps, du sous-scapulaire.

Après la désarticulation, on coupe, en descendant le long de la portion supérieure et interne de l'humérus, les tendons du grand dorsal et du grand rond, ainsi que la longue portion du triceps, si elle n'a pas été divisée dans le second temps. A mesure que l'on descend, on rapproche du tronc le coude de l'opéré, afin d'écarter la partie supérieure du bras.

On termine par la section transversale du faisceau vasculonerveux, après avoir fait comprimer l'artère par l'aide placé en dedans de l' avant-bras. Enfin on lie l'axillaire, la circonflexe postérieure, etc.

§ X . — AMPUTATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR AVEC l'omoplate

Données anatomiques. — En dehors des ligaments aciomio et coraco-claviculaircs, l'ouioplate n'est rattachée au tronc que par les muscles, très nombreux, il est vrai, qui s'insèrent à ses bords et à ses apophyses. Autour de l'os, les artères scapulaires forment un véritable cercle vasculaire. Leur section expose à une hénioi-ragic considérable, mais qu'il est possible d'éviter en partie en rasant de très près les surfaces osseuses. Si l'on enlève en même temps que le bras et l'omoplate la partie externe de la clavicule, la ligature de l'artère sous- clavièro diminue beaucoup les sources do l'écoulement sanguin.

Opération. — 1° Le sujet est incliné sur le côté sain, l'épaule malade bien à jour. On fait une incision en raquette à double queue. La section ovalaire contourne les bords antérieur et postérieur du moignon de l'épaule à trois doigts en dedans des bords du muscle deltoïde et passe dans le creux axillaire. Les incisions verticales se portent : l'une en haut jusqu'à l'extrémité externe de la clavicule ou un peu au delà; la seconde, directement en bas, dans la verticale de l'aisselle ou un peu en arrière, le long de la paroi thoracique.

2° Si la clavicule doit être conservée, une dernière incision, longeant l'épine scapulaire et l'acromion, de dedans en dehors,, vient rejoindre l'extrémité supérieure delà queue de laraquette,au sommet de l'apophyse acroraiale. Cette incision peut n'être faite qu'après la ligature- des gros vaisseaux. Si la partie externe de la clavicule doit être enlevée, ce qui nous paraît le cas habituel, l'incision transversale indiquée, après avoir atteint le sommet de l'acromion, se prolonge en avant, le long du bord inférieur de la clavicule jusqu'à un bon doigt en dedans de l'apophyse coracoïde. Ces incisions n'intéressent que la peau.

3° Le sujet incliné sur le côté sain, autant que le permet l'anesthésie, l'opérateur promène le couteau le long des téguments sectionnés et favorise leur rétraction.

4° Il détache de dehors en dedans les insertions du deltoïde au bord inférieur de la clavicule, et, revenu à l'in terstice deltoido-pectoral, ayant lié la veine céphalique, il rejette en dehors le deltoïde détaché et vient couper les tendons du petit pectoral et du coraco-brachial sur le sommet de l'apophyse coracoïde. Glissant le doigt le long du grand pectoral, il suit de dedans en dehors le tendon de ce muscle, et va le sectionner sur l'humérus même ou près de cet os, en le soulevant sur son index gauche.

5° La rétraction du grand pectoral met à jour le paquet vasculo- nerveux. Le chirurgien découvre l'artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule, avant qu'elle n'ait fourni ses collatérales. Il la dénude, il la lie, et, pour plus de sécurité, la divise entre deux ligatures. Il en fait de même pour la veine axillaire.

Lorsque la moitié externe de la clavicule doit être enlevée, il est [)référablc de diviser cet os tout d'abord. Sa section facilite la recherche et la ligature des vaisseaux ; elle permet déporter le fil sur l'artère sous-clavière morne, plus loin de l'acromio thoracique.

6" On dissèque rapidement les lambeaux postérieurs, on coupe les insertions musculaires à l'épine scapulaire, et l'on dégage le bord spinal de l'os dans toute son étendue. Si les parties molles sont saines, on rase l'os, conservant les attaches communes des faisceaux musculaires. L'angle inférieur et le bord supérieur dégagés, on peut mobiliser l'omoplate et la renverser d'arrière en avant pour mettre à jour sa f:ice antérieure.

7"^ Sans s'occuper du sous -scapulaire, des sus et sousépineux, souvent envahis par le néoplasme, le chirurgien détache rapidement les muscles ronds; puis, en remontant, le long chef du triceps. Il coupe sur l'humérus le tendon du grand dorsal.

8" Si la clavicule a été respectée, la section des ligaments acromio et coraco claviculaires termine l'opération. La division de ces derniers est très aisée. Il suffit, pour les couper, de glisser le bistouri à plat, de dedans en dehors ou inversement, sous la face inférieure de la clavicule, et de la raser avec précaution. Si cet os est déjà divisé, rien de plus facile que de l'enlever avec l'omoplate. On termine par la section des nerfs aussi haut que possible.

Le peu d'importance fonctionnelle que présentent les quatre derniers orteils et leurs petites dimensions font qu'on les ampute rarement, dans la continuité ou dans la contiguïté de leurs phalanges. L'amiuitation de la première phalange dans la continuité est cependant préférable à l'ablation complète du doigt.

La disposition anatomique est la même que celle de la main, les mêmes procédés opératoires applicables, la cica-

trice doit être à l'abri des froissements et des pressions pendant la marche.

Les méthodes à mettre en usage sont t

i°- La méthode à deux lambeaux carrés, dorsal et plantaire, par le procédé de i?ayai!ow;

2° lia méthode à un lambeau plantaire unique.

Pour le gros orteil, il faut ménager, autant que possible, l'extrémité antérieure du premier métatarsien et l'articulation métatarso-phalangienne, point d'appui dans la marche. Cet orteil est volumineux, aplati transversalement; la peau de la face plantaire est épaisse, dure, souvent cornée ; les lambeaux doivent être pris très longs.