A. — AMPUTATION DE LA PHALANGETTE DU GROS ORTEIL DANS LA CONTIGUÏTÉ

L'articulation est un giuglyme à grand axe transversal; son siège est indiqué par une dépression, une rainure transversale, à près de 1 centimètre au-dessous du sommet de l'angle de flexion de la phalangette, sur la face dorsale ; par les deux petits tubercules latéraux qui terminent en avant la première phalange, et par le pli cutané plantaire.

Méthode à un lambeau. Lambeau plantaire. — Le talon repose sur la table, le pied est fixé par un aide qui tire en arrière la peau de la face dorsale et écarte en dehors le deuxième orteil. L'opérateur, ayant reconnu l'interligne articulaire, saisit la phalangette à enlever, le pouce gauche sur sa face dorsale, l'index entravers sous sa face plantaire, et la fléchit à angle droit (fig. 67, B).

Une incision dorsale légèrement convexe en bas, commencée au niveau de l'interligne, coupe de gauche à droite les téguments, le tendon extenseur et ouvre l'article. On divise successivement les deux ligaments latéraux. Le pouce gauche de l'opérateur pressant sur l'ongle de la phalangette luxe en haut son exti-émité postérieure. Une petite incision faite de haut en bas sur le bord latéral droit de la phalangette facilite le passage du bistouri qui, traversant l'article d'avant en arrière, est porté à la face plantaire. Le tranchant du

bistouri en avant, et l'orteil remis en place, on glisse l'instrument le long de la face plantaire de l'os et on taille par tian.sfixion un lambeau à large base qui comprend toute la pulpe du gios oiteil. Mieux vaut commencer par faire les deux incisions latérales longitudinales, le lambeau est plus régulier.

B. — A M P U T A T I O N DU LA T R E M I K R K P II A. L A N G li DU GROS ORTEIL DANS LA CONTINUITÉ

Elle est préférable à la désarticulation, parce qu'elle ménage le point de sustentation du pied en avant. On la pratique par deux méthodes:

a) Méthode à deux lambeaux. Lambeaux carrés, dorsal et plantaire (Ravaton). — Même position que pour la désarticulation de la phalangette. A un bon doigt au-dessous du point de section osseuse, on divise circulairement, en un ou deux temps, les téguments de l'orteil. Deux incisions cutanées de 1 1/2 centimètre de longueur, faites d'arrière en avant à partir du point de section osseuse, sur le milieu des faces latérales de la phalange, limitent avec l'incision circulaire précitée deux lambeaux carrés, égaux, dorsal et plantaire. Ces lambeaux disséqués du sommet à la base et relevés par l'aide, on coupe les tendons et on scie la phalange en travers à ce niveau. Cicatrice médiane, transversale, procédé de nécessité.

hj Méthode à un lambeau. Lambeau plantaire, — L'aide prend et donne au pied la position indiquée en A.

1" Saisissant l'orteil entre son pouce, et son index gauche, et l'inclinant de façon convenable, l'opérateur pratique de chaque côté, près de la face dorsale, et d'arrière en avant, à partir du point de section, une incision longitudinale de 2 centimètres, pénétrant jusqu'à l'os. Changeant de position les doigts de sa main gauche, et relevant l'orteil à l'aide du i)ouce placé sous sa face[)lantaire, il réunit en avant les deux incisions latérales, par une section transversale comprenant la peau et les tendons fléchisseurs. Le large lambeau plantaire ainsi limité, saisi par son sommet, est disséqué jusqu'à sa base et relevé par l'aide.

C 11 A u V li L , 2' û d i t . 14

2° Une incision dorsale, conduite transversalement à 2 millimètres en avant de la base du lambeau plantaire, divise la peau et le tendon extenseur.

3° Il ne reste plus qu'à couper circulairement le périoste, et à sectionner la phalange en travers à la base du lambeau. Cette section se pratique avec une scie à phalanges, ou avec la pince de Liston. Cicatrice dorsale, procédé de choix.

G. — AMPUTATION ISOI.Ée d'uNDES QUATRE DERNIEI. S OllTElLS

dansl'article

Les articulations métatarse -phalangiennes des quatre derniers orteils sont des condylarthroses à grand axe vertical. Les têtes des métatarsiens sont convexes en avant, très aplaties latéralement; la base des premières phalanges est concave en arrière. Deux ligaments latéraux triangulaires, un ligament glénoïdien antéi^ieur et les tendons extenseurs et fléchisseurs maintiennent en contact les surfaces articulaires.

La peau est mince, lâche, mobile et rétractile sur la face dorsale ; épaisse et doublée de graisse à la face plantaire. La plante du pied se prolonge en avant des articles, et par la direction oblique en haut et en avant de la première phalange des orteils, les articulations métatarso-phalangiennes sont placées dans un enfoncement dorsal. Pour trouver l'interligne, il faut appuyer fortement avec le doigt sur le dos du pied afin de déprimer les parties molles, et impi-imer à l'orteil des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. Le mouvement d'arrachement donne ici des résultats bien moins nets que pour les doigts de la main.

Méthode ovalaire modifiée. Raquette (fig. 67, G, D). — Le pied, dont le talon repose sur la table, est fixé par un aide, qui tire en arrière la peau de la face dorsale et écarte les doigts voisins. L'opérateur saisit l'orteil à enlever, le pouce gauche sur sa face dorsale, l'index en travers sous sa face plantaire, le fléchit légèrement et reconnaît l'interligne articulaire.

1° A 1/2 centimètre au-dessus de l'article, il commence, sur la face dorsale du pied, une incision cutanée, qui suit en avant l'axe de l'orteil et se termine à 1/2 centimètre en arrière du pli digito-plantaire. Alors le bistouri conduit obliquement en avant et en bas, traverse la face latérale droite de

AMPHTATION DES ORTKILS

l'orteil pour ntteindro le pli (ligito-i)lantairc, coupe la peau et lesteiuiuiis iK'cliisseurs au niveau de ce pli, et parcourt obliquement on arrière et en haut la face latérale opposée pour rejoindre l'extrémité antérieure de l'incision dorsale.

2" Les lèvres de la raquette, largement disséquées, et la phalange dégagée d'arrière en avant, l'attirant fortement vers soi comme pour l'arracher, on reconnaît l'interligne dorsal, on divise le tendon extenseur au niveau derai'ticle, on coupe les ligaments latéraux et [ilantaires avec la pointe du bistouri, en s'aidant de mouvements de torsion imprimés à l'orteil,

3" Luxant en haut l'extrémité postérieure de la première phalange, l'instrument la contourne et vient sortir par l'incision plantaire en achevant le dégagement de l'orteil. Dans ce dernier temps, commepour l'incision ovalaire, le pouce gauche de l'opérateur est placé sous la face plantaire

,,,.., 1 1 A, amputation du premier métatarsien dans

de 1 orteil pour le relever i^ continuité, raquette-, «, désarticulation dc> la et mettre cette face bien à Pl'.-'langetto du gros orteil lambeau plantaùe,

ini-ision dorsale; C, D, dés:irtioulation d un orteil, Jour. raquette.

Ce procédé, excellent si l'on a soin de prendre beaucoup de peau, donne une cicatrice linéaire et dorsale. Pour le petit ou cinquième orteil, il est bon de rejeter en dedans la queue de la raquette. On peut également, avec Faraheuf, tailler un lambeau dorsal externe (tig. 00), qui place la cicatrice à l'abri contre l'orteil. Tracé et taillé de dehors en dedans, ce lambeau doit avoir un ffiand doifft de hauteur.

FiG. 67. — Avant-pied, face dorsale.