XIV. — AMPUTATION SOUS- ASTR AG ALIENNE

Données anatomiques. — Deux articulations sont ouvertes dans cette opération. L'articulation astragalo-scaphoïdienne, énarthrose à convexité antéi^ieure, pourvue de ligaments formant une capsule presque complète et fortifiée par les tendons des deux muscles jambiers, est décrite plus haut.

L'articulation astragalo-calcanéenne est double, chacun de ces os présentant deux surfaces en contact. En arrière, c'est une arthrodie; la grande facette du calcanéum est oblique en bas, eu avant et en dedans et légèrement convexe, la face articulaire de l'astragale concave et oblique dans le même sens. Elle jouit d'une synoviale indépendante.

En avant et plus en dedans, la petite apophyse du calcanéum présente une surface légèrement oblique en haut et en avant, un peu concave. La synoviale de cette arthrodie communique avec la séreuse de l'articulation astragalo-scaphoïdienne,

Les ligaments sont périphéi'iques ou interosseux. Dans les premiers, rentrent : le ligament péronéo-calcanéen et les fibres les plus longues du ligament latéral interne du cou-de-pied, qui se portent au calcanéum ; au-dessous de ces fibres, un ligament interne calcanéo-astragalien, renforcé en arrière par la gaine du long fléchisseur du gros oi'teil.

La clef de l'articulation est le ligament interosseux, qui se porte de la gouttière anfractueuse qui sépare les deux facettes articulaires du calcanéum à une excavation correspondante de la face inférieure de l'astragale. Ses fibres sont courtes, très fortes, entremêlées de pelotons graisseux. Difficile à atteindre au côté interne, il doit être attaqué par le côté externe de l'article.

Parties molles. — Sur le dos du pied : la peau mince, mobile, très rétractile, les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antérieurs, le muscle, les vaisseaux et les nerfs pédieux.

AMI'I'TATION SOUS-ASTRAGAI II',NNK 281

En dehors : une peau duro, épaisse, adliéroiite au calcanéuiu, <;i les tendons des péroniers latéiaux.

Eu arrière : le tendon d'Achille, sa bourse séreuse, les tégu ■ nients qui le recouvrent, le tissu cellulo -graisseux qai l'entoure, ses expansions fibreuses, et le tendon du long flécliisécur du gro.-< orteil dans la gouttière de l'astragale.

A la plante du pied : la peau cornée, épaisse, doublée de graisse qui forme le talon; puis, en avant, des masses charnues et des tendons.

En dedans : les tendons des fléchisseurs et du jaml)ier postérieur, contenus, avec les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs, dans la gouttière calcanéenne, avant d'atteindre la j)lante du pied. La peau est mince, peu rétractile. Le paquet vasculo-nerveux étant placé un peu en dedans des tendons, c'est-à-dire plus superficiel et plus éloigné des os, il faut ménager ces- tendons avec le plus grand soin, pour ne pas blesser les vaisseaux.

Repères. — En dehors, le sommet de la malléole externe, l'interligne est à 1 centimètre environ au-dessous. Sur le dos du pied, la saillie de la tête de l'astragale dans l'extension forcée du pied.

rty/ Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — La jambe est légèrement fléchie, le talon dépasseunpeu le bord de la table. Un aide iixe le membre et tire fortement en haut et en ar rière la peau de la face dorsale du pied. L'opérateur saisit l'avant- pied de la main gauche, le pouce sur la face dorsale; il porte le pied dans l'adduction et l'extension, pour mettre à jour sa face externe.

a. Pied gauche. — 1° Armé d'un couteau à lame courte et solide, il en applique le tranchant sur la face externe du calcanéum, tout à fait en arrière et à 2 centimètres audessous de la pointe de la malléole externe. Du bord externe du talon, il fait partir à ce niveau une incision longitudinale qu'il conduit directement en avant, à l'union du bord externe et de la face dorsale du pied, jusqu'à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Cette incision pénètredu premier coup jusqu'aux os.

A partir de ce point, l'incision s'arrondit peu à peu, et, devenue cutanée, elle traverse la face dorsale du pied en formant une courbe à convexité antérieure dont le sommet

ie.

atteint le tiers postérieur du troisièmemét^arsien. Continuée vers le bord interne du pied ranaené dans la rectitude, puis dans la rotation en dehors, elle coupe ce bord interne en travers, à hauteur de l'extrémité postérieure du premier métatarsien (fig. 83, B).

2° A ce moment, l'opérateur saisit l'avant-pied, le pouce

FiG. 83. — Pied, face externe.

A, amputation totale du pied, raquette ; B, amputation sous-astragalieniie, raquette

gauche sous la plante, les autres doigts sur le dos, la main gauche en pronation; il le redresse et le porte dans la flexion forcée pour avoir la face plantaire sous les yeux.

Le couteau perpendiculaire aux tissus à diviser, sa pointe sur les os, traverse à petits coups la face plantaire, divisant toutes les parties. L'instrument suit une ligne légèrement oblique en dehors et en arrière, pour' atteindre le bord externe du pied, à hauteur de l'extrémité postérieure du cinquième os du métatarse. Pendant cette incision, le membre inférieur passe progressivement de la rotation en dehors à la rotation en dedans (fig. 84, B). Au besoin, on reporte le couteau dans la plaie et on la parcourt une seconde fois pour tout couper jusqu'aux os.

Arrivé sur le bord externe du pied, on le coupe en travers.

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIKNNE

bien perpeudiculairement, et inclinant le tranchant du couteau, on vient rejoindre l'incision longitudinale externe, derrière Te cinquième métatarsien.

Le couteau a déciit ainsi une raquette, dont rincision longitudinale (la queue) s'étend du bord externe et postérieur du calcanéum au cinquième métatarsien, dont l'ovale embrasse le pied à la partie postérieure du métatarse. Sur le dos du pied, la peau seule a été divisée.

3*^ L'aide maintenant le pied dans la rotation en dedans, l'opérateur dissèque de haut en bas la partie postérieure de la lèvre externe et inférieure de la raquette, dégage en la rasant la face externe du calcanéum et ducuboïde, et poursuit ce déta chement aussi loin que possible sur la face plantaire de ces os.

4° Reprenant alors l'avantpiedjle pouce gauche en dessus, il promène le couteau de gauche à droite (de dedans en dehors), à quelques millimètres en avant de l'incision dorsale, coupe les brides cutanées, puis divise toutes les parties molles au niveau de la peau rétractée. En dehors, il sectionne le

ligament latéral externe calcanéo-péronécn elles tendons des péroniers latéraux sous la malléole péronière ; sur la face dorsale, les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antérieur, le muscle pédieux, les vaisseaux et les nerfs ; (-■Il dedans, les parties épargnées dans la première incision.

5" Le lambeau dorsal est alors disséqué et relevéen rasant les os, en dehors jusqu'à l'interligne calcanéo-astragalien, en avant jusqu'à la tête de l'astragale, en dedans jusqu'à la

Vu;. 84. — PieJ, face plantaire.

B, ampulatiou sous-asti-agalieiinf-, incision plantaire.

petite tubérosité interne du calcanéum, qu'il ne faut pas dépasser .L'aide fixe solidement le pied pendant cette dissection . ,

6° L'opérateur reprend denouveaul'avant-piedpour pouvoir lui imprimer les mouvements convenables, afin de tendre toujours les ligaments à diviser. Il coupe avec la pointe du couteau les liens fibreux astragalo-calcanéens externes très faibles, la partie du ligament en Y qui se porte au scaplioïde et les ligaments de l'énartbrose astragalo-scaphoïdienne. Il ménage avec soin l'articulation calcanéo-cuboïdienne, car sa solidité est indispensable pour que le calcanéum suive les mouvements imprimés à l'avant-pied.

7° Pour diviser le ligament interosseux, clef de l'articulation, l'opérateur enfonce la pointe du couteau dans la dépression qui sépare l'astragale du calcanéum, contournant d'avant en arrière la tête et le col du premier, au côté externe de l'article, le tranchant de l'instrument dirigé en arrière, puis un peu haut. En même temps qu'il amène le couteau en arrière par de petits mouvements de va-et-vient et fait pénétrer sa pointe plus profondément, il favorise la séparation des deux os par la torsion en dedans de l'avant-pied. Ge mouvement est pour le pied droit d'une exécution difficile, car il exige le croisement des deux mains, et le couteau doit marcher de droite à gauche, ce qui exige une certaine habileté. Pour ce pied, on peut, pour plus de facilité, charger un aide du mouvement de torsion de l'avant-pied. L'opérateur saisit alors le talon de la main gauche, le pouce sur la face externe du calcanéum, les autres doigts en dedans du pied. La pointe du couteau est glissée entre les facettes de l'arthrodie postérieure, le tranchant dirigé en bas et en avant, et on lui imprime de légers mouvements dans ce sens, en même temps que, par l'action du pouce gauche, on attire et on renverse le calcanéum en bas et en dedans. Les premières fibres sectionnées, les deux os s'écartent et la division s'achève facilement. Enfin on détache prudemment, avec la pointe du couteau, les insertions du ligament interne et on renverse complètement le pied en dedans, ce qui n'offre pas de difficulté si l'articulation astragalo-scaphoïdienne est largement ouverte.

8° Un aide écarte le lambeau avec un large crochet mousse,

AMPUTATION SOUS-ASTRAOALIENNIC O^'^

Avec la pointe du couteau, conduite avec les plus grands ménagements, on commence la dissection de la base du lam- J)eau, de haut en bas et d'avant en arrière, au niveau de la gouttière calcauéonne et en arrière do la petite apophyse du calcanéum. Là sont les vaisseaux et les nerfs, qu'il faut à tout prix ménager. Le guide le plus sûr est fourni par les tendons du fléchisseur propre et du jambier postérieur, collés contre l'os. Tant que ces tendons restent intacts à la face profonde du lambeau, on est à peu près sûr de n'avoir pas intéressé les vaisseaux.

0" Cette dissection terminée et les vaisseaux à l'abri, on abaisse fortement l'avant-pied et on vient attaquer le tendon d'Achille. La section de ce tendon est longue et fatigante. Le couteau doit toujours rester sur l'os et agir plus du talon que de la pointe pour ménager la peau. La dissection préalable de la lèvre inférieure de la raquette permet heureusement d'attaquer le tendon par le côté externe. A mesure que ses fibres sont divisées, on augmente l'abaissement et la rotation du pied, pendant que l'aide met les parties molles à l'abri. Le détachement du tendon d'Achille peut être pratiqué avant le dégagement de la gouttière calcanéenne, qu'il rend plus facile, mais il ne doit jamais être divisé dans la première incision externe pas plus que les téguments qui le recouvrent.

On termine l'opération en passant le couteau sous la face plantaire des os, pour achever la séparation des parties molles si elle n'est pas complète. On lie les artères pédieuse et plantaires, on résèque les tendons trop saillants, puis l'extrémité du nerf tibial postérieur pour éviter sa compression ultérieure dans le moignon.

H. Pied droit. — Le manuel opératoire est le même. Les incisions cutanées sont plus faciles à exécuter, car le couteau marche de gauche à droite sur la face dorsale, et les mains ne sont pas entre- croisées, comme il arrive pour le pied opposé. La section du ligament interosseux est, au contraire, plus difficile à faire d'avant en arrière. Nous avons donné plus liant les moyens de surmonter oii d'éviter ces difficultés.

Ce procédé donne un excellent résultat et assure mieux qu'aucun antre la couverture toujours difficile de la tête de

l'astragale. Dans cette opération, comme dans toutes les amputations du pied, les lambeaux ne sont yama2S trop long'S, et mieux vaut reporter plus haut la section du membre que d'avoir une cicatrice mal placée et un moignon inutile, ^-'j Méthode à un lambeau, large lambeau interne et plantaire (Faraheuf). Procédé denécessité[^^.2>^^).

— Le tiers inférieur de la jambe malade dépasse le bout du lit. L'aide chargé de relever les téguments et de supporter, quand il le faut, tout le poids du mem bre, etc. , se tient en dehors.

Déterminez attentivement les points de repère et le trajet des incisions et armez-vous du couteau à courte lame.

a. Pied gauche. — l'' Vous tenez l'avant-pied de la main gauche, abaissé et incliné en dedans. Commencez Vincision dorsale externe sous le tendon extenseur propre, à quelques millimètres devant l'articulation scapho-cunéenne.

Coupez à fond et marchez transversalement en dehors, dans la direction de la tubérosité du cinquième métatarsien ; mais après un parcours de 5 centimètres, dirigez-vous en arrière, parallèlement au bord plantaire, pour passer,à un doigt au -des sous de la malléole péronière, et gagner enfin, en abaissant ua peu l'incision, l'insertion du bord externe du tendon d'Achille.

Pied, face dorsale.

A, désarticulation du pied, lambeau plantaire interne ; B, désarticulation sous - astragalienne, lambeau plantaire interne, incision dorsale: C, scaphoîde ; D, désarticulation du cinquième métatarsien, valve externe; E, désarticulation du ^Tos orteil, raquette latérale ou inclinée; F, désarticulation du troisième orteil, raquette.

AMPll r.VTtON SOUS-ASIRAGAI.IENNI-;

Sft'

La jambe est soulevée par l'aide poui- vous permettre d'in eiser le contour' du lambeau. Votre main gauche repousse maintenant l'avant-pied en dehors; votre coude et votre avant-bras ccn'respondants sont fortement relevés, afin que, par dessous, vous aperceviez le bord interne du pied et !'• départ de l'incision dorsale. Remettez-y le bistouri, con duisez-le vers la plante suivant un trajet faiblement convexe en avant, qui l'amène sous l'articulation cunéo-métatarsienne. A ce niveau, entamez la plante transversalemiMit jusqu'en son milieu. Alors seulement, recourbez l'incision, menez-la, tangente aie bord e.'rterne du pied, sous le cu- ))oïde et en arrière (fig'.86, B); puis, sous la lubérosité posté-

FiG. iS6. — Pied, î&ce: externe.

A, ilésailiculation au iiicd, tracé du lambeau plantaire interne ; IJ. dés.-ii-ticiilalidii .suusastragalienne, nn^me procédé.

rieure du calcanéuui, puis enrin (après a\uir fait élever le pied), derrière le talon, pour la reporter sur l'insertion du ))ord externe du tendon d'Achille, dans la terminaison de l'incision première. En traversant la plante, vous devrez, secouer la main, afin que la pointe, agitée de mouvements de va-et-vient, coupe dans son premier passage toute ré[)aisseur des parties molles. Dussiez-vous ramener le couteau plu sieurs fois dans le même chemin, il f;iiil ([u';"t qo moniont

toutes les chairs du lambeau soient coupées à fond, sur toute la longueur de l'incision.

2° Gela étant, l'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse ; d'une main, il renverse complètement le genou en dedans ; de l'autre, il fixe la région sus-malléolaire, appuyée sur le bord du lit, et rétracte les téguments dorsaux et externes. Il vous tient sous les yeux et à portée du couteau, la face externe du pied parfaitement horizontale afin que vous désarticuliez facilement.

Repassez le couteau de gauche à droitedans l'incision dorsale externe, pour diviser les tendons antérieurs, y compris celui du jambier, s'ils ont été jusqu'ici épargnés, le muscle pédieux, les tendons péroniers et le ligament latéral externe. Disséquez le très court lambeau dorsal externe en rasant les os et, par conséquent, en détruisant les insertions calcanéennes du muscle pédieux.

Chaque coup de bistouri que vous allez donner maintenant commencera à l'extrême gauche de l'incision, sur le bord interne du tarse, et finira à l'extrême droite, y entamant toujours de plus en plus les insertions du tendon d'Achille. Le poids du pied suffit à faire saillir la tête de l'astragale; touchez-la néanmoins du bout du doiSt, ainsi que l'excavation calcanéo-astragalienne. Ouvrez, par sa face dorsale, l'articulation astragalo-scaphoïdienne ; sans retirer lapointe, engagez-la à plat sous la tête astragalienne, le tranchant en arrière, et divisez le ligament interosseux, la clef. La simple pression du bout des doigts gauches sur la face externe du calcanéum, tournée en haut, vous aidera singulièrement. Aussitôt le ligament interosseux tranché, les articulations calcanéo-astragaliennes s'ouvriront largement : le calcanéum, tournant sur son grand axe, vous présentera sa face supérieure ; votre couteau marchant en arrière, au sortir des articulations calcanéo-astragaliennes, détachera facilement le tissu adipeux sus-calcanéen et s'engagera enfin entre l'os et le tendon d'Achille, pour commencer et avancer la désinsertion de celui-ci.

Reportez le tranchant à l'extrême gauche de l'incision, et parcourez-la de nouveau jusqu'à l'extrême droite, pour

AM ru lATION SOUS-ASTRAGALIENNIO 289

couper, chemin faisant, tout ce qui s'oppose au complet écartementdes surfaces articulaires et achever de désinsérer le tendon d'Achille. Prenez bien garde de faire avec la pointe des échappades dans la base de votre lambeau, qu'il s'agit maintenant de séparer de la surface irrégulière que présentent, en dedans, le scaphoïde et le calcanéum.

3° Souvenez-vous de la direction du canal calcanéen, oblique en bas et en avant : il va falloir y conduire la lame, non pour couper, mais pour décoller les nerfs, vaisseaux et tendons qui y passent. De la main gauche en supination, les doigts sous la plante, le pouce sur la grosse apophyse calcanéenne, exagérez la béance de la plaie, en renversant de plus en plus le pied directement en dedans. Ménagez vos forces et gardez-vous toujours d'abaisser l'avant-pied : vous vous rendriez la partie postérieure du calcanéum inaccessible. Dans cette attitude, attaquez avec l'extrême pointe l'insertion du jambier postérieur; puis, d'avant en arrière, entamez les libres du ligament latéralinterne qui s'insèrent au scaphoïde, au ligament glénoïdien et à sa petite apophyse cakanéenne. Repassez à plusieurs reprises l'extrême pointe, afin découper toute l'épaisseur du ligament sans intéresser les chairs du lambeau. Gela fait, tenez le couteau très oblique, ainsi qu'est le trajet des vaisseaux plantaires, et, le mettant dans l'extrême gauche de la plaie, le tranchant appliqué contre les o^, comme pour l'y émoudre, incisez et décollez d'avant en arrière jusque derrière le calcanéum. Dans ce trajet, tenez toujours le plat de la pointe du couteau appliqué aux os, afin que le taillant suive les accidents delà surface du canal calcanéen, comme s'il s'agissait d'en décoller le périoste sans le trouer. Contournez de la même manière, avec les mêmes précautions, la tubérosité interne et la face postérieure du calcanéum. Faites reprendre au couteau plusieurs fois le même chemin : chaque fois, au moment de dépasser la petite apophyse calcanéenne, songez à la profondeur du canal sous-jacent que vous devez é vider de tous les tendons, nerfs et vaisseaux, en les touchant, mais sans les blesser. Enfin continuez à promener le couteau de gauche à droite en détachant du calcanéum les muscles plantaires, jusqu'à ce que