C. H S C V lit, 2' é<lil. J-J

le pied, de plus en plus tordu par la main gauche dont le pouce a fini par accrocher la petite apophyse, soit complètement séparé du lambeau.

Parez le moignon. A la surface saignante du lambeau, extirpez, si vous l'avez gardé, le bout deux fois coupé du tendon long péronier latéral; excisez les tendons flottants des muscles fléchisseurs commun et propre. Cherchez le nerf tibial près de l'extrémité des tendons excisés, très haut, par conséquent, saisissez-le avec une pince et, l'ayant dénudé avec de grandes précautions, enlevez-en 2 centimètres d'un coup de ciseaux. Liez le plus d'artérioles que vous pourrez.

Essayez votre lambeau : s'il n'est par trop court, conservez l'astragale en totalité.

Pied droit. — 1° De la main gauche saisissez l'avantpied pour l'abaisser et le porter à votre droite. Sur l'insertion du bord externe du tendond'Achille, commencez une incision liardie et profonde, qui marche d'abord en avant et un peu en haut, puis bientôt directement en avant, pour passer horizontalement un doigt au-dessous du sommet de la malléole péronière, atteindre le niveau de l'articulation scapho-cunéenne et se recourber en dedans, à quelques millimètres devant cette articulation, jusqu'au tendon extenseur propre.

k ce moment, vous portez le bout du pied à votre gauche, pour en amener sous vos yeux le bord interne. Continuant l'incision dorsale, faites-la descendre, légèrement convexe en avant, sous le milieu du bord interne du pied. Sans désemparer , mais après avoir relevé le métatarse , aidé par l'assistant qui soulève la jambe , conduisez l'incision à travers la plante jusqu'en son milieu. Alors seulement, recourbez-la en arrière, faites-la toucher le bord externe du pied, sous le cuboïde, et rétrogradez ensuite le long de ce bord, jusque sous la tuberosité postérieure externe du calcanéum . Toujours sans désemparer, mais après avoir commandé à l'aide d'élever davantage la jambe en l'air, conduisez Votre incision derrière le talon et enfin sur l'insertion du tendon d'Achille, rejoindre à peu près à angle

AMl'tJtAtiON .SOUS-ASTRAGALiENNE 291

droit le (l('|>art de l'incision première. Repassez le couteau une ou plusieurs fois alin de couper les parties molles jus(iii'aux os, spécialement sous et derrière le talon.

2" Vous avez alors à choisir entre deux partis : disséquer le lambeau avant de désarticuler, ou désarticuler d'abord pour disséquer ensuite le lambeau en renversant le pied droit. Un ambidextre, tenant le couteau de la main gauche, clioisirait ce dernier parti. Tout opérateur qui a un peu de souplesse dans le poignet peut en faire autant de la main droite. Voici comment :

L'aide fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse: d'une main, il renverse énergiquement le genou en dedans; de l'autre, il fixe la région sus-malléolaire appuyée sur le bord (lu lit et rétracte les téguments dorsaux externes. Il vous tient sous les yeux et à portée du couteau, la face externe (lu pied parfaitement horizontale. Vous repassez le couteau dans l'incision externe et dorsale: aucun tendon, pas même celui du jambier antérieur, n'a dû être épargné. Vous disséquez suftisamment le petit lambeau correspondant, en rasant les os, pour détacher complètement le muscle pédieux et rendre tangibles et visibles le défaut ou creux astragalocalcanéen et la saillie de la tète astragalienne, que vous mettez à nu d'un coup de pointe.

Celle-ci s'engage facilement dans l'articulation astragalecalcanéenne postérieure, et, d'arrière en avant, coupe les premiers, [)uis les seconds faisceaux du ligament interosseux, aidée par la main gauche qui appuie légèrement sur le calcanéum pour entrebâiller l'articulation. S'il est nécessaire, un second coup de pointe donné plus profondément, achève la section du ligament, atin que l'articulation s'ouvre largement.

.S" 11 faiitmainlcnanloxécuter, commopour le[)ieil gauche, une série d'incisions superposées dans la même voie, de l'extrême gauche à rcxtréme droite de la plaie, c'est-à-dire, sur le pied droit, du talon où vous attaquerez le tendon d'Achille en entrant, jusqu'au scaphoïdedont vous sépai-erez lejaml)ier postérieui' en sortant. Chemin faisant, il faudra d'abord détacher le lissu adipeux sus-calcanéen et,plustard

AMPUTATIONS t)ÈS MEMBRES

couper le ligament interne. Vous devrez ensuite évider le canal calcanéen, en tenant, bien entendu, le couteau dans sa direction, comme pour le sonder. Par conséquent la main droite, armée du couteau, âéchie et en pronation forcée, devra croiser la main gauche.

Si vous voulez disséquer le Imnheau avant de désarticuler, vous le pouvez, grâce au sacrifice que vous avez fait des téguments de la face externe du talon. A cet effet, aussitôt le contour du lambeau incisé, sans plier la jambe sur la cuisse, vous le détacherez en dessous et en avant dans l'étendue de quelques centimètres; vous dis séquerez également, comme à l'ordinaire, la lèvre supérieure de l'incision externe. Puis, faisant renverser fortement les orteils en dehors et tordre le pied pour relâcher les chairs, surtout pour rendre le talon visible et accessible , vous accrocherez , du bout des doigts de la main gauche, la partie postérieure du lambeau et la détacherez, avec le tendon d'Achille, de la face postérieure du calcanéum , de ses tubérosités et de sa face ivi férieure. Vous relèverez de plus en plus la partie talonnière du lambeau vers la malléole tibiale, à mesure que le couteau parallèle aux tendons et coupant exceptionnellement de droite à gauche, évidera le canal calcanéen.

Lorsque le lambeau sera suffisamment disséqué et le calcanéum dénudé sur toutes ses faces, postérieure, inférieuie, interne et supérieure, vous irez attaquer l'articulation par

PiG. 87. — Pied, face plantaire.

1, désarticulation du pied, lambeau plantaire interne ; 2, désarticulation sous-aslragalienne, tracé du lamhenu plantaire interne ; 3, désarticulalioii tarso-métatnrsionne, tracé du laml)pau planlairp.

AMl-UTATION TIBIO-TAHSlENNli 293

son côté exlonie, ;ii>i-ès avoir ramené la pninle du pied eu dedans.

§ XV. — AMPUTATION T I lU O - T A R S I E N NE DÉSARTICri-ATION, AMPUTATION TOTALE DU HIEU

Sous le nom commun d'am[)utation totale du pied sont comprises :

1° lia désarticulation du pied sans résection des malléoles ni ablation de la surface cartilagineuse du tibia;

2° La désarticulation avec résection dos malléoles et ablation de la surface cartilagineuse du tibia ;

3° L'amputation intra-malléolaire;

4° La résection tibio-calcanéenne ou amputation de Pirogoff, qui nécessite une description à part.

Les trois premières opérations peuvent être comprises dans une description commune, les mêmes méthodes leur sont applicables.

Données anatomiques. — L'articulation tibio- tarsienne est un ginglyme. La poulie astragalienne est reçue dans la mortaise tibiopéronière.

La surface articulaire de l'astragale comprend : sa face supérieure convexe d'avant en arrière, concave transversalement, et ses deux facettes latérales.

La mortaise est constituée par la surface inférieure du tibia, et les facettes articulaires des deux malléoles. La malléole interne, située plus en avant, descend à 1 centimètre environ au-dessous du bord supérieur de l'astragale; la malléole externe est plus en arrière, et son sommet descend à 1 centimètre plus bas que la pointe de la malléole tibiale.

Le bord antérieur du tibia est un peu plus élevé que sou bord postérieur. La synoviale tibio-tarsicnne remonte dans l'articulation libio-péronéennc intV'rieure.

Moyens d'union. — En avant, quelques fibres éparses; en arrière, des trousseaux fibreux peu l'csistants. En debors, le ligament latéral externe avec ses trois faisceaux, pérouéo-calcanéen et péronéo-astragaliens antérieur et postérieur. En dedans, un ligament latéral interne rayonné, qui, du sommet de la malléole tibiale, <<' porte au calcanéum et à l'astragale.

Parties molles. En avant. — La peau, mince, rétractile, les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antéineurs avec leurs gaines synoviales, le ligament annulaire antérieur du tarse, le uauscle, les vaisseaux pédieux et les nerfs dorsaux du pied.

En arrière. — La peau assez mince, le tendon d'Achille, sa bourse séreuse, le tissu graisseux qui l'entoure, le tendon du fléchisseur propre du gros orteil, et souvent la partie inférieure du corps charnu de ce muscle.

En dehors. — La peau, mince, adhérente au calcanéum, les tendons des péroniers latéraux.

En dedans. — La peau mince et sensible, de la gTaisse, les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, les tendons des fléchisseurs et du jambier postérieur.

A la plante. — La peau du talon épaisse, à épidémie corné, doublée d'un pannicule adipeux abondant et pelotonné, puis en avant des masses charnues susceptibles de fournir un «lambeau bien nouri'i.

Points de repère. — En avant, la saillie de l'astragale sur le dos du pied, l'article est à 2 centimètres plus haut. En dehors et en dedans, la pointe des malléoles.

a) Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — Cicatrice dorsaleexterne. D'une exécution plus facile que le lambeau talonnier, la raquette lui est inférieure comme résultat définitif, surtout si on ne lui donne pas toute l'ampleur nêfiessaire. Décubitus dorsal du patient; le pied dépasse le bord de la table, la jambe, légèrement fléchie, est fixée par un aide qui l'embrasse au-dessus des malléoles et rétracte en haut les téguments de la face antérieure du cou-de-pied.

L'opération comprend quatre temps :

1° Division des parties molles ;

2° Désarticulation ;

3° Section du tendon d'Achille et dissection du lambeau.

4° Résection des malléoles et de la surface articulaire du tibia.

Pied gauche. 1° Division des parties molles. — L'opérateur placé devant le pied, le saisit delà main gauche au niveau du métatarse, le pouce en dessus. Il le place dans l'extension et l'adduction, pendant quel'aide porte lemembre inférieur dans la rotation en dedans, pour bien mettre àjour la face externe du pied,

AMPUTATION TIllIO-TARSlENNE 295

Arnii' d'un couteau à lame courte (10 à 12 centimètres), à dos fort, l'opérateur en applique le Iranchanl sur le bord externe et postérieur et la face externe du calcanéum et fait d'arrière en avant une incision longitudinale qui passe à 1 centimètre au-dessous de la

malléole péronière. Arrivée à , j

l'extrémité antérieure du calca néum, l'incision s'arrondit, gagne le dos du pied, et, décrivant une courbe à convexité antéroexterne, dont le sommet est en avantde l'articulation astragaloscaphoïdienne , elle atteint le bord interne du pied sur la face dorsale du premier cunéiforme.

Cette incision n'intéresse que la peau. Pendant la marche du couteau de droite à gauche, l'opérateur a progressivement conduit le membre inférieur et le pied, de la rotation en dedans à la rotation en dehors, pour conserver toujours sous les yeux les parties qu'il intéresse (fig.

Le couteau traverse alors perpendiculairement le bord interne du pied et arrive à la face plantaire. Le pied saisi de la main gauche, le pouce en dessous, est placé dans la tlexion

Fig. 8S. — Pied, fape dorsale.

A, amputation tibio-tartienne , raquette; B, amputation sous - astraga- » , T •■ . L ^ lienno ; C, amputation de tous les ortoils

forcée. L instrument traverse (dubrueil). obliquement, de dedans en dehors et d'avant en arrière, la face plantaire, coupant à pe titscoupset lapointecontre les os, toutes les parties molles. Au besoin, l'opérateurrepassele couteau dans l'incision plantaire, pour que la section des chairs y soit complète. Pendant cette section, le pied est peu à peu ramené dans la rotation

en dedans, et le couteau, traversant directement son bord externe, vient rejoindre l'incision longitudinale à la parti e

FiG. 89. — Pied, face externe.

A, amputation tibio-tarsienne, raquette ; B, amputation sous-astragalienne.

antérieure du calcanéum, sur la jointure cuboïdienne. Le couteau a décrit ainsi une raquette dont la queue s'é-

Fin. 90, — Pied, face interne.

A. amputation tibio-tarsienne, raquette; B, amputation tarso-métatarsienne.

tend sur toute la face externe du calcanéum, dont l'ovale

AMPl'TATION TIBIO-TARSIENNF

ombrasse presque transversalement le pied en avant de l'ar ticulation médio -tarsienne (fig. 88, 89, 90, 91).

Le pied remis dans l'extension, on promène le couteau un peu en avant de l'incision dorsale; les téguments se rétractent. Un second coup de couteau coupe toutes les parties molles 51 hauteur de la peau rétractée, savoir : en dehors, les tendons des péroniers latéraux et une partie du ligament latéral externe; en avant, les tendons des extenseurs, du péronier et du Jambier antérieurs, les vaisseaux et les nerfs.

Confiant le pied à l'aide, qui le maintient dans l'extension et la rotation eh dedans, l'opérateur enfonçant le pouce gauche dans la plaie, pour faire la voie, dissèque la lèvre inférieure de la raquette sur la face externe du calcanéum et sur son bord postérieur.jusqu'aux attaches du tendon d'Achille; puis à la face plantaire aussi loin que possible, rasant les os avec .soin.

Prenant alors la lèvre supérieure de l'incision, il la dissèque en dehors jusqu'au sommet de la malléole péronière ;

en avant jusqu'à l'article, facilement reconnu par la surface cartilagineuse de la poulie astragalienne ; enfin en dedans, en rasant les os, sans dépasser toutefois la petite apophyse du calcanéum qui prote^ge les nerfs et les vaisseaux tibiaux ])Ostérieurs.

2° Désarticulation. — L'aide relève les téguments antérieurs, l'opérateur reprend le pied de la main gauche, le pouce en dessus. Il l'abaisse et vient couper, sur le bord anlérieur du til>ia, les minces ti'ousseaux fibi-eux antérieurs.

FiG. 91. — Pied, face plaiiiaire.

A, amputation tarso-métatarsienn* :

15, amputation tibiotarsienne, raquette.

Il porte alors le tranchant de l'instrument sous lanaalléole externe, coupe le ligament latéral externe, et, continuant de renverser le pied en dedans, il luxe l'astragale et divise, en rasant de haut en bas la face interne de cet os, le tranchant sur l'os, les attaches du ligament latéral interne. Il achève alors la section des brides postérieures et du tissu graisseux sus-calcanéen!

3° Section du tendon d'Achille, dissection du laniheait. — Tordant plus fortement le pied en dedans, pendant que l'aide, armé de crochets mousses, met à l'abri les parties molles, on dissèque de haut en bas la base du lambeau^ rasant l'os d'avant en arrière, avec la pointe du couteau, et ménageant avec soin les tendons et le paquet vasculo -nerveux dans la gouttière calcanéenne interne. Abaissant alors seulement l'avant-pied, on coupe à petits coups le tendon d'Achille, en l'attaquant par le côté externe et s'aidant de mouvements de torsion et d'abaissement imprimés au pied. On achève, en passant le couteau à la face plantaire, la séparation des parties molles.

4° Résection des malléoles et de la surface articulaire du tibia. — Adoptée par Baudens, Syme, Sédillof, elle consiste dans l'ablation simple des saillies malléolaires et de la surface cartilagineuse du tibia, pour obtenir une base de sustentation plane et horizontale. A. Guérioi et Legouest portent la section osseuse à près de 1 centimètre au-dessus du plateau du tibia.

Les parties molles, relevées et mises à l'abri par l'aide avec le couteau ou un bistouri, au besoin avec une rugine d'Ollier, on dénude les malléoles et les bords antérieur et postérieur du tibia àla hauteur voulue. On racle les malléoles de bas en haut avec le tranchant de l'instrument, détachant les tendons avec soin. Pour favoriser ce dégagement, l'aide élève la jambe et met à jour sa face postérieure.

On résèque alors les deux malléoles avec une pince coupante, ou mieux on abat d'un seul coup toute l'extrémité inférieure, en appliquant la scie ordinaire sur la face antérieure du tibia et maintenant les os immobiles à l'aide d'un clavier fixé sur une des malléojes. Arrivé près du bord pos-

AMrilTATION 1 IHIO-TARSIENNE

tûriciii' de l'os, on r;ileiitit le mouvement de la scie pour éviter d'intéresser les parties molles et on termine lentement la section.

On lie l'artère pédieusc et les artères plantaires ; on résèque avec des ciseaux les tendons qui présentent une trop grande longueur. Il faut également dégager et réséquer la portion terminale du nerf tibial postérieur à lahauteur de la section osseuse, pour éviter sa compression, source fréquente de névromes douloureux.

Pied droit. — Le manuel opératoire nediffère pasdecelui que nous venons de décrire. Le premier temps de l'opération présente même plus de facilité, car le couteau est conduit directement de gauche à droite, et non de driote à gauche, comme pour le pied gauche, et il n'est pas nécessaire d'entre-croiser les mains.

h) Méthode à an lambeaa. a. Lambeau talonnier. — Gica -

FiG. 92. — Pied, face externe.

A, amputation du pied, lambeau talonnier ; B, amputation larso-nitHatarsionne.

Iriceantérieure. Excellent procédé, mais d'exécution pénible. Si on divise les os delà jambe d;uis l'épaisseur des malléoles, il est inutile de prendre le lambeau aussi long que nous l'avons figuré. L'incision plantaire sera verticale ou même s'inclinera légèrement en arrière.

Pied gauche. 1" Division des parties molles. —Le talon dépasse un peu le bord de la table ; la jambe, légèrement fléchie, est fixée à sa partie inférieure par un aide qui tire en haut la peau de la face dorsale. L'opérateur reconnaît les malléoles et l'interligne articulaire.

Le pied maintenu dans l'extension forcée par la main gauche qui l'embrasse au niveau du métatarse, le pouce en dessus, il commence, à 1/2 centimètre en avant de la pointe de la malléole interne (pour éviter le paquet vasculonerveux postérieur) , une incision cutanée qui décrit une courbe à convexité antérieure, passant sur le dos du pied au niveau de la tête de l'astragale, et vient se terminer en dehors, tout contre le bord antérieur de la malléole externe, à hauteur du sommet de cette apophyse (fig. 92, A).

Relevant alors le pied, le pouce gauche sous sa face plantaire, l'opérateur l'incline en dehors et commence au point de départ de la section dorsale, une seconde incision qui se porte en bas et en avant, et coupe obliquement le bord interne du pied, pour atteindre la face plantaire sous la tubérosité inférieure du scaphoïde ou un peu plus en arrière. Cette incision, faite de la pointe, divise toutes les parties molles jusqu'aux os.

Le pied fléchi et dans la rectitude, le couteau traverse directement la face plantaire, de gauche à droite et de dedans en dehors, la pointe sur les os, la lame perpendiculaire aux tissus, et à petits coups, pour bien diviser toute l'épaisseur des chairs (fig. 93).

Le membre est mis dans la rotation en dedans. A partir du bord externe du pied, l'incision oblique de nouveau, et, dirigée en haut et en arrière, vient aboutir à l'extrémité externe de l'incision dorsale.

Pour le pied droit, les incisions se font de dehors en dedans, de la malléole externe à la malléole tibiale.

Le pied remis dans l'extension, on promène le couteau un peu en avant du lambeau dorsal, pour favoriser le retrait de la peau ; puis on coupe toutes les parties molles dorsales au niveau de la peau rétractée. Le petit lambeau dorsal est

AMPUTATION TIBlO-TAKSIIiNNK

disséqué et relevé, en rasant 1l'> u:», jusqu'au bijrd antérieur ■de la surface articulaire du tibia.

Le lambeau inférieur est éi,Mlement disséqué ; en dedans jusqu'à la petite apophyse du calcanéum ; à la face plantaire dans une étendue de deux à trois doigts ; en dehors, aussi en arrière que possible. Peu dant cette dissection, le pouce gauche de l'opérateur, enfoncé dans la plaie, en écarte les bords et ouvre la vole au couteau; l'aide maintient le pied et lui imprime les mouve ments nécessaires, pour faciliter la tâche de l'opérateur et mettre les parties constamment sous ses yeux. Il porte le membre dans la rotation en dehors quand l'opérateur dissèque à la face interne , le pied dans la flexion forcée pour la dissection de la face plantaire.

2" Désarticulation. — L'opérateur reprend l'avant -pied et l'abaisse ; il divise les minces fibres antérieures; puis, glissant la pointe du couteau entre la surface articulaire externe de l'astragale et la facette correspondante de la malléole externe, le tranchant en bas, il rase de haut en bas la face externe de l'astragale, puis celle du calcanéum, et détruit les attaches du ligament latéral externe. Il a^it de même pour le ligament latéral interne, ayant soin de ne pas porter trop en arrière la pointe du couteau, pour ménager le paquet vasculaire postérieur, et d'agir à petits coups, s'arrêtant sitôt que le pied cède et s'abaisse. Le pied se laisse alors facilement luxer en avant, et permet de cou

FiG. OJ. — l'i-d, f-i'j plantairp.

13, amputation de tou; les orteih, incision p'antaire; C, amputation médio-tarsicnne.

un lambeau interne ; D, amputation ilu (lu pied, lambeau talonnie:-.

per les trousseaux fibreux postérieurs et de dégager l'astragale en arrière.

3° Section du tendon d'Achille et disseetion du lam^ hean talonnier d'arrière en avant. — On tire le pied en bas et en avant de toute sa force, puis on le renverse en arrière, sa face plantaire devenant supérieure, pour mettre à jour la face postérieure du ealcanéum et l'insertion du tendon d'Achille. Avec des crochets mousses, l'aide attire en arrière les parties molles et les met à l'abri. On dégage

Fin. 94, — Pied, face interne.

A, amputation tibio-tarsienne, lambeau talonnier ; B, amputation sous-astragalienne.

et on récline le tendon du fléchisseur propre du gros orteil, puis on divise à petits coups le tendon d'Achille, en se tenant toujours sur l'os.

Quand le tendon a été détaché, on procède à la dissection du lambeau. Les deux écueils à éviter sont : en dehors, la perforation du mince tégument qui recouvre le ealcanéum ; en dedans, la lésion des vaisseaux. Il faut y mettre beaucoup de temps et de ménagements, tenir toujours le couteaucontre l'os, et, pour la gouttière calcanéenne interne, se guider sur les tendons, comme nous l'avons indiqué. Des mouvements de torsion imprimés au pied favorisent la dissection que l'aide facilite de son côté, en éloignant de la

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNR 303

lanio, (lu côté où elle travaille, le lambeau talonnier. Le couteau passé sous la plante, le tranchant en avant, achève 1.1 séparation des cliairs.

4° Réfection des malléoles et du tihia. — Elle se fail comme nous l'avons dit plus haut.

Remarques. — a) La résection des malléoles et du tibia peut être pratiquée avant ladissection du lambeau talonnier, mais sans grand avantage.

b) On peut également faire cette résection, sitôt après le relèvement du lambeau dorsal, en faisant rejeter les parties molles en arrière des os de la jambe. Sans ouvrir l'articulation, on dissèque alors le lambeau talonnier, d'abord de haut en bas pour dégager les faces postérieures et latérales du calcanéum, puis d'arrière en avant, sous le talon, à la plante du pied. Ce procédé n'est pas d'une exécution plus facile et nécessite la section des os dans les malléoles, l'amputation intra-malléolaire, qu'on ne doit pas, croyons-nous, priitiquer ainsi d'emblée et de parti pris.

^1,. Lambeau interne amélioré (Farabeuf) (fig. 85-80- 87). — C'est l'application à l'amputation totale du pied, du procédé décrit pour la désarticulation sous-astragalienne. L'incision dorsale externe, rasant la pointe de la malléole péronnière,s'étenddu bord externe du tendon d'Achille àson insertion, jusqu'au tendon extenseur propre du gros orteil, devant l'astragale. Contournant le bord interne du pied au niveau de la jointure scapho-cunéenne, la section se prolonge transversalement jusqu'au tiers interne delà plante. Ellese recourbe alors, devient tangente à la ligne médiane plantaire, en décrivant une courbe à convexité en dehors, puis parallèle au bord externe du pied, elle gagne la pointe du talon et vient y rejoindre son point de départ.

Le reste de l'opération s'exécute absolument de la même taoon que pour l'amputation sous-astragalienne. L'articulation détruite de deliors en dedans et le lambeau disséqué, on dé pouille les malléoles et on l«s abat à la hauteur déterminée.

Pour le pied droit, si l'on a disséqué le lambeau du sommet à la base, on peut amputer dans les njalléoles sans désarticuler.

Cicatrice dorsale externe. Procédé de nécessité. Le lambeau est juste suffisant, il doit être fortement coudé pour ramener son sommet en dehors, et donne comme base de sustentation la peau mince et sensible de la face interne du pied.

§ XVI. — AMPUTATION DE PIROGOFF, RÉSECTION TIIUO-CALCANÉENNE

Données anatomiques. — Nous u'avons pas à revenir sur la disposition des articulations tibio-tarsienne et astragalo-calcanéenne; nous les avons décrites plus haut, ainsi que leurs moyens d'union.

Le calcanéum a son grand axe dirigé en haut et en avant, sa partie externe et postérieure prend seule point d'appui sur le sol et répond au véritable talon. En dedans, il est creusé d'une large gouttière où passent les vaisseaux et le nerf tibiai postérieur, les tendons des fléchisseurs des orteils et du jambier postérieur. En arrière et en bas, il donne insertion au tendon d'Achille ; plus haut, il en est séparé par une bourse séreuse. Toute sa grosse tubérosité déborde l'astragale en arrière, et l'on comprend facilement que, sans désunir les deux os, il est possible de poi-ter la lame d'une scie derrière le bord postérieur de l'astragale et de diviser le calcanéum. Si l'on fait la section osseuse de bas en haut, comme Pélikan l'a conseillé, il n'est même pas nécessaire d'ouvrir l'articulation du cou-de-pied.

Les trois modifications principales de cette opération ont précisément trait à la direction donnée à la section du calcanéum.

1° On scie le calcanéum verticalement, perpendiculairement à son grand axe, c'est-à-dire en travers, derrière le bord postérieur de l'astragale ; les malléoles et le tibia sont divisés horizontalement (Pirogoff, Pélikan, Legouesi, Pirrie, d'A herdeen).

2° On scie le calcanéum obliquement d'arrière en avant et de haut en bas, du bord postérieur de l'astragale vers l'articulation cuboïdienne ;les malléoles et le tibia sont divisés parallèlement (SédUlot),

AMPUTATION D.O PIKOGOKF 305

3'^ On scie le ealcanéuni horizontalement, n'enlevant que son plateau supérieur (Ganjot, Pasquiet\ Le fort).

Ces modilications dans la direction de la section osseuse inlluent sur le manuel opératoire et rendent nécessaire une description spéciale.

a) Section verticale do calcanéum. Pied gauchi: . — Le pied, dépassant le bord de la table, est dans l'extension, un aide fixe la jambe à sa partie inférieure.

1° Section des parties molles. — L'opérateur reconnaît la pointe des malléoles et la saillie de l'astragale sur la face dorsale du pied; de la main gauche, il saisit ravant-])ied,lp l)Ouce en dessus, et le met dans l'extension. A 1/2 centimètre en avant de la pointe de la malléole interne, la peau tirée en haut par l'aide, il commence une incision cutanée qui se porte en avant en s'arrondissant, coupe la face dorsale du pied à 2 centimètres au-dessous du bord antérieur du tibia, et vient se terminer en avant de la malléole externe, à hauteur de son point de départ.

Le pied saisi de la main gauche, le pouce sous sa face plantaire, est mis dans la flexion forcée. Une nouvelle incision part du point d'origine de la première, coupe verticalement le bord interne, "la plante et le bord externe, pour aboutir au point de terminaison de l'incision dorsale. Toutes les parties molles doivent être divisées, la pointe du couteau sur les os, et l'instrument coupant à petits coups, pendant que le membre passe progressivement de la rotation en dehors à la rotation en dedans.

Le pied remis dans l'extension, on rétracte les téguments en avant, puis on divise toutes les parties molles du dos du pied au niveau de la peau rétractée.

Confiant la fixation du pied à l'aide, l'opérateur dissèque et relève le petit lambeau antérieur jusqu'au bord articulaire (hi tibia; puis il dégagetrès légèrement les bords du lambeau ta lonnier et un peusalèvre plantaire, en rasantl'osdetrèsprès.

2° Désarticulation . — On coupe les ligaments lati'raux, en glissant la pointe du couteau entre les malléoles et l'astragale, en même temps que de la main gauche on abaisse l'avant-pied et on le tire fortement vers soi.

3° Section du tibia et des malléoles. — L'aide, armé de crochets mousses, tire les parties molles en arrière, pendant que l'opérateur dénude avec précaution le bord antérieur du tibia et dégage avec soin les malléoles, surtout à leur bord postérieur. Saisissant ces dernières avec un linge ou avec un davier à résection, pendant que l'aide protège les parties molles, il applique la scie sur le bord antérieur du tibia, et résèque en même temps que les malléoles, une lamelle de l'extrémité tibiale un peu plus épaisse en arrière, pour obte nir une surface de section plane et horizontale. Tout le cartilage articulaire doit être enlevé. La scie sera conduite avec lenteur en approchant de la face postérieure du tibia, pour éviter la lésion des parties molles. On peut fracturer les dernières lamelles osseuses, puis on les sépare avec le bistouri des parties molles postérieures.

4° Section du calcanéum. — Le pied est attiré en avant. Appliquante scie sur la face supérieure du calcanéum, derrière le bord postérieur de l'astragale, on divise verticalement l'os du talon, en suivant exactementle bord antérieur du lambeau plantaire. Un aide protège les parties molles avec des crochets mousses. Si le contact de son dos avec la

face antérieure du tibia rendait impossible l'emploi de la scie ordinaire, on se servirait d'une scie à chaîne ou de la scie à rotation.

Ce temps de l'opération peut, si on le juge plus facile, être interverti avec le précédent. La section préalable du calcanéum rend beaucoup plus aisée la dénudation et la résec -

FiG. 93. — Amputation de Pirogoff. Face ,. , n ' i * A

externe du pied. Section verticale du ''^^^ "^^ malleOlCS Cl ClU

calcanéum, section horizontale du pê- tibia , en permettant de ronê et du tibia. p^^^^^ j^ lambcau ostéo-

plantaire en arriére. Mais, d'un autre côté, la division

AMPUTATION DR l'IROGOPF ^07

piV'al;ible (les malléoles et du tibia facilite singulièrement la section ducalcanéuni, en permettant d'atteindre le bord postérieur de l'astriigale et de placer la scie derrière lui.

La surface de section du tibia est horizontaleetà grandaxe transversal, la surface de section du calcanéum est verticale. Pour les amener au contact, il faut faire basculer complètement lecalcanéum, mouvement auquel s'oppose souvent i'arcboutement de la partie supérieure de la surface de section du calcanéum contre le bord postérieur du tibia. Il résulte aussi de cette disposition une tension excessive du tendon d'Acliille, que Legouest a conseillé de 'combattre parla ténotomio préventive.

h) Section oblique do calcanéum. — Ces inconvénients ont conduit Sédillot à proposer le procédé suivant :

L'incision commence sur le bord interne du cou-de-pied, en avant et à 1 centimètre au-dessus du sommet de la malléole interne. Elle est conduite obliquement, en bas et en avant, pour atteindre la face plantaire au niveau du scaphoïde. Traversant directement la plante du pied, de dedans en dehors, elle vient aboutir sur le bord externe, un peu en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

De ce point, elle remonte sur la face externe du pied, se dirigeant en haut et en arrière, pour se terminer au niveau de son point de départ, un peu en avant et au-dessus de la malléole externe, qui descend plus bas que l'interne, et est située plus en arrière.

En avant, une incision transversale coupe toutes les parties molles du dos du pied, à un doigt audessous des extrémités de l'incision plantaire.

L'articulation ouverte et traversée, on abaisse fortement le pied et on le

FiG. 9ô. — Aniput:itioii (le l'irogotT. Section nbliqut! du oal<';iiiéuin et des os de la jambe (Skdili.ot).

tire en avant. On place alors le milieu de la lame d'une scie à chaîne ou à rotation en arrière de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure, indiquée par une saillie de l'astragale qui sert de guide et de point de repère. On n'a plus à s'occuper de l'astragale, qui fait corps avec le calcanéum, et la scie retranche obliquement de ce dernier os toutes les surfaces articulaires, en passant au-dessous de la jointure cuboïdienne, et suivant, pour la division de l'os, l'inclinaison du lambeau.

Il ne reste plus qu'à dégager les extrémités du tibia et du péroné, et à les abattre d'avant en arrière, parallèlement à la surface de section du calcanéum, tandis que le talon est tiré en arrière, pour mettre la peau à l'abri de la scie.

Si le calcanéum avait été coupé trop verticalement, on devrait en enlever une lamelle postéro-supérieure, ou obliquer davantage de bas en haut et d'avant en arrière le trait de scie qui porte sur les os de la jambe.

Le rapprochement des surfaces tibio-calcanéennes se fait bien dans ces conditions et sans bascule du talon. Il faut conserver avec le plus grand soin l'artère tibiale postérieure et le tendon d'Achille, en ménageant la bourse muqueuse qui sépare ce dernier du calcanéum.

0 (^Section horizontale du calcanéam. — Elle a été décrite

par le docteur Pasquier en 1871 , depuis par le professeur L. Le fort, et mise à exécution avec un plein succès.

a. Procédé de Pasquier. Pied gauche. — Une incision verticale de 3 centimètres est pratiquée derrière la malléole externe, à 1/2 centimètre en avant du tendon d'Achille. Du milieu de cette incision en part une seconde qui se dirige eu

FiG. 97. — Amputation de Pirogoff. Face externe du pied. Section horizontale du calcanéum et des os de la jambe.

AMPUtAtioN mi piRoGoi-K ^og

bas et vn avant vers le bord externe du pied, qu'elle atteint au niveau ou un peu en* avant die l'articulation calcanéocuboïdienno, vient passer sous la plante transversalement, pagne le bord interne et rejoint son point de départ en décrivant, sur la face dorsale, une courbe à concavité supérieure,

On décrit ainsi un ovale dont la grosse extrémité embrasse le bord interne du pied, dont la pointe est placée en dehors et en arrière, au milieu de l'incision verticale.

On dissèque un peu la peau à la région dorsale, sur les parties latérales et à la plante du pied.

On entre alors dans l'articulation tibio tarsienne par le

FiG. 98. — Amputation de Pirogolî. Faoe externe du pied. .\, proeé<l« de Pasqtiieh.

côté externe, on sectionne les parties antérieure et postérieure de la capsule, ainsi que les tendons, enfin le ligament latéral externe eu rasant les os. On isole la surface inférieure du tibia des parties molles, on la résèque un peu obliquement d'avant en arrière et de bas en haut ; puis, après avoir misa nu, par une dissection attentive, la face interne du calcanéuui, pour épargner les tendons elle paquet vasculonerveux, on enh've aussi horizontalement que possible une lame du calcanéuni, en faisant agir la scie de dedans on dehors.

On peut scier le calcanéum de dehors en dedans, et l'opération est ainsi plus facile; mais il' faut avoir soin de protéger par une lame de carton ou une petite atelle l'artère et le nerf tibial postérieur.

L'incision principale rentre dans la méthode ovalaire; la petite incision verticale permet de mieux disséquer la peau autour du plateau tibial et de la face supérieure du calcanéum. Le passage de la scie en est également facilité. La scie à dos mobile est d'un emploi plus commode. La section du tibia doit être inclinée dans le même sens que celle du calcanéum, presque toujours un peu oblique en avant et en bas.

H. Procédé de Lefort. — On commence l'incision à 2 cen-

FiG. 99. — Amputation de Pirogoff. Face interne du pied. A, incisions cutanées ; B, section du tibia' C, section du calcanéum.

timètres au-dessous de la malléole externe, et on la conduit directement en avant jusqu'au tiers antérieur du calcanéum. Arrivé à ce point, le couteau décrit sur le dos du pied une courbe à convexité antérieure répondant à l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Au moment où le couteau arrive vers le bord interne du pied, il se porte en arrière et s'arrête à 3 centimètres en avant de la malléole interne.

Relevant alors le pied, on taille un lambeau plantaire éga-

AMrUTAtlON 1)E l'iUOGOFl-' 31 i

lemenl convexe en avant, qui passe transversalement s<>u,s la plante du pied, au niveau de la partie postérieure des cunéiformes, et rejoint l'incision externe au-dessus de la malléole externe.

Cleci fait, on dissèque et on fait relever le lambeau dorsal, pour mettre à découvert l'articulation tibio-tarsienne, puis on procède avec grand soin à l'isolement de la partie interne, alln de ne pas blesser l'artère tibiale postérieure au moment où elle passe derrière la malléole interne.

On coupe les ligaments qui relient le pied au péroné ; puis, saisissant alors le pied de la main gauche, si l'on opère sur le pied droit, ou le ftiisant saisir par un aide si l'on opère sur le pied gauche, on enfonce la pointe du couteau entre le calcanéumct l'astragale, comme dans l'amputation sous-astragalienne, et on coupe le ligament interosseux. Le pied s'écarte et se luxe en dedans.

Sans se préoccuper de l'astragale, on enlève lepied comme on le ferait dans le procédé de Chopart, ce qui permet d'éviter plus sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure, en permettant une dissection plus facile du lambeau plantaire.

Pour dégager l'astragale, on le saisit avec uu fort davier et on coupe successivement tout ce qui le retient encore au pied et à la jambe. Il ne reste plus alors qu'à scier d'arrière en avant le calcanéum dont on enlève tout le plateau articulaire supérieur.

On peut pratiquer cette opération plus facilement et plus rapidement eu faisant la même incision aux parties molles, mais en ouvrant tout de suite l'articulation tibio tarsienne. 11 suflit alors de dc'gager la face supérieure de la tubérosité [)Ostérieure du calcanéum et de porter la scie horizontalement sur cet os. On n'a pas à s'occuper d'ouvrir l'articulalion astragalo-calcanéenne, puisque la surface articulaire su[)érioure du calcanéum s'cMilève avec tout le reste du pied, et l'on a même l'avantage pour la section de cet os, de le tenir solidement, puisqu'il fait corps avec tout le pied. Toutefois on s'expose un peu plus à faire une section oblique en bas et en avant.

Cette modiflcation paraît, dumoinsthéoriquement, exempte des défauts du procédé à section verticale : base de sustentation très étroite, renversement du calcanéum, tension du tendon d'Achille, et l'expérience lui est jusqu'ici favorable.

Bèrenger-Fèraud a conseillé et Pasquier a mis en usage la suture des os, pour maintenir la coaptation exacte des surfaces et favoriser leur soudure. C'est un essai à répéter.

Le procédé du professeur Le fort est excellent, à condition

FiG. 100. — Pied, face externe.

A, amputation tibio-tarsienne de Pirogoff. Tracé de la raquette. Procédé de Lefort.

que l'incision externe soit conduite plus en avant, presque jusqu'à la tubérositésupérieure du cinquième métatarsien, pour bien assurer la couverture du calcanéum(fig. 100). La courbe dorsale va jusqu'à la jointure scapho-cunéenne, et l'incision plantaire vient rejoindre la section externe derrière le cinquième métatarsien. Inutile d'enlever l'astragale et l'avant-pied. L'articulation tibio-tarsienne détruite de dehors en dedans, le calcanéum bien dénudé jusqu'au point de section, on saisit l'astragale par ses deux faces latérales, avec le davier de Faraheuf^ et on tord le pied jusqu'à ce que les

AMPUTATION DE I,A .ÎAMBK 313

face?; interne et externe du calcanéum soient devenues horizontales, fia main gauche maintenant l'os dans cette position, avec une scie à dos mobile, on abat la face supérieure ducal canéum, de dedans en dehors, au-dessous du bec de sa petite apophyse et bien horizontalement. En terminant la section, il faut, avec Faraheuf, conduire la scie très lentement, si on ne veut faire éclater l'extrémité cuboïdienne du calcanéum.

§ XVII. — AMPUTATION DE LA JAMBE I . — AMPUTATION S U R ■ M A L L É O L A I R I-:

Données anatomiques. — Au-dessous du mollet, les parties molles de la jambe ne sont constituées que par la peau, des tondons, quelques fibres musculaires profondes, les vaisseaux et les nerfs. Le membre, progressivement aminci jusque vers son quart inférieur, se renfle légèrement au-dessus des malléoles. Le péroné en dehors, le tibia en avant et en dedans, ne sont recouverts que par la peau. Ce dernier os s'est arrondi, et sa ci^ête antérieure a disparu.

La peau, plus ou moins velue, rétractile en avant et en arrière, contracte sur les faces interne et externe de la jambe, des adhérences intimes avec les os.

L'aponévrose d'enveloppe, en s'insérant au bord externe du péroné et à la face interne du tibia, se confond avec le péi"ioste qui les double. Elle forme deux loges principales, une antérieure, l'autre postérieure. La loge antérieure est subdivisée par une cloison fibreuse en deux compartiments; l'antérieur proprement dit loge les tendons du jambier antérieur, des extenseurs des orteils avec quebpies fibres charnues, le nerf et les vaisseaux tibiaux antérieurs ; le compartiment externe loge les péroniers latéraux.

La loge postérieure est également divisée par une cloison celluleusc transversale en deux compartiments : le superficiel contient le tendon d'Achille et de la graisse ; le profond loge le nerf tibial et les vaisseaux tibiaux postérieurs et péi-ouiers, les muscles de la couche jainhière profoiido ou leurs tendons. Insérés sur les os et >iir Ir li,L;aiiu'nt interosseux, h lihres courtc^s, ces nuscles profonds

ù.lii.

314 AMPUtAtlONS DES MBMËRBS

se rétractent beaucoup moins après leur division que le soléaire et les jumeaux.

Le ligament interosseux réunit les bords voisins du tibia et du péi'oné. Il se rétrécit au quart inférieur de la jambe, et disparaît complètement à la partie inférieure où les os arrivent en contact.

Le péroné est mince ; le tibia, os fixe du membre , est plus volumineux et à bords arrondis. De cette disposition anatomique résulte la formation de deux gouttières oii sont couchées les parties molles en avant et en arrière du membre, la gouttière postérieure toujours moins profonde que l'antérieure. Le point de section des os ne doit pas remonter à plus de trois doigts au-dessus de la base des malléoles, et doit^ au contraire, se rapprocher le plus possible de ces éminences osseuses.

a) Méthode circQlaire. Méthode circulaire modifiée ( Lenoir ).

(fig. 101, A, A). Décubitus dorsal; le membre faisant saillie hors de la table dans une étendue convenable. Un aide écarte la jambe saine, un second fixe la partie supérieure de la jambe malade et rétracte la peau; un troisième maintient le pied. Le membre est dans l'extension, l'opérateur se tient en dedans.

1° Section circulaire des téguments, en deux temps, à la base des malléoles.

2" Sur la section circulaire de la peau, on fait tomber à la fiice antérieure du membre, un peu en dehors du bord antérieur du tibia, une incision

FiG. 101. — Jambe, face antérieure.

Al A, amputation sus-mallêolairr, méthode circulaire modifiée; B, 1), amputation au lieu d'élection, méthode circulaire; C,G, désarticulation du genou, méthode circulaire.