AMPUTATION DK LA JAMBE
pla(;ant une compressi' à deux ou trois chefs pour mettre les parties molles à l'abri, oiulivise le périoste et on scie les os au niveau de la base des lambeaux.
|iJ. Procédé de Guyon. — Ellipse très oblique. 11 est ainsi décrit par Farabeuf : Le point culminant de l'ellipse est antérieur et répond au niveau même de l'interligne ou à quelques millimètres au-dessus. Le point intime est situé au sommet de l'arc qui dessine le profil du talon, plutôt dessous que derrière. L'incision, partant du point culminant, se porte d'abord en arrière et en bas, puis directement en bas, en sous-pied, jusqu'à mi-chemin de la distance qui sépare du sol les pointes malléolaires ; puis enfin, en arrière, pour aller former fer-à -cheval derrière et sous le talon. Les parties latérales ou descendantes doivent se trouver, pour être symétriques : l'interne, dans l'axe même de la malléole; l'externe, un peu avant, car le péroné est plus rapproché du tendon d'Achille que le tibia.
Opération. — Le pied du malade déborde le bout du lit. Un aide est placé en dehors de la jambe, qu'il devra dresser en l'air à un moment donné. Tenez- vous au bout du membre et, de la main gauche en pronation, saisissez la pointe du pied; renversez-la fortement à votre droite, pour rendre visible et abordable la partie postérieure du talon.
P Avec une lame courte et forte, tenue la pointe basse, attaquez hardiment, derrière et sous lecalcanéum, entamant le'plus loin possible,la face latérale qui regarde lesol. Tirant le couteau, divisez les. téguments suivant le tracé indiqué; remontez sur le cou-de-pied, la main gauche ramenant les orteils en avant pour les renverser bientôt à gauche, afin que vous puissiez faire redescendre votre incision à son point de départ. Au besoin, repassez le couteau une seconde fois, afin de bien mobiliser la peau.
2" Confiez l'avant-pied à l'aide qui va le renverser fortement en dedans, le tenir fiéchi à angle droit et vous permettre de détacher, en premier lieu, le bord externe du lambeau. Dans ce but, pincez et relevez la peau du bout des doigts gauches; avec la pointe du couteau, dénudez la malléole péronière, fendez en long lagainedes tendonspéroniers,
pour les j couper courts et les en dégager; dépouillez la face
externe du calcanéum et sa tubérosité correspondante. Que le couteau s'y reprenne à plusieurs fois, toujours de la base du lambeau vers son extrémité, et serre le calcanéum de très près. Vous détachez ainsi et le tissu graisseux sus-calcanéen et le tendon d'Achille lui-même.
Gela fait, l'aide renversant le pied fortement en dehors, vous présente maintenant la partie interne de l'incision. Repassez-y le couteau une ou plusieurs fois pour divisera fond :
tendons, muscles, nerfs et vaisseaux. En vous aidant de la main gauche, dépouillez le bopd postérieur de la malléole tibiale; incisez en long la gaine des tendons pour les y couper courts et les en dégager ensuite; séparez les chairs de l'excavation calcanéenne et de la tubérosité interne, jusqu'à ce que le lambeau flotte
B, amputation de la jambe au lieu d'élection, méthode gomolètement détaché
circulaire, tracé de la section cutanée ;C, amputation " -r-i • j
de la jambe au tiers inférieur, lambeau postérieur ; dutalOU. F aitCS drCSSCr
D , amputatiQii si)s-nialléolaire, méthode oblique
elliptique,
FiG. i04 — Jambe, face intarne.
A, Désarticulation du genou, lambeau antérieur ;
lajambe en l'air. De la
AMIH'TATION DR L\ JAMBE :>,2l
iiiaiu panche, rabattez le lambeau vers le mollet, pour bien dépouiller la face postérieure de l'articulation et des os de la jambe, en les rasant, les raclant même, dans une étendue de deux travers de doigt.
Le moment est venu de ramener la jambe dans la i)usition horizontale pour diviser les tendons extenseurs. A cet eflet, ayant relevé le plus possible la peau pour découvrir les bords antérieurs des os, fendez de haut en bas l'aponévrose sur ces bords. Puis, entre lepouceet l'index gauches, pincez et soulevez tout le paquet tendineux pour le couper en travers, en petit lambeau carré de 2 centimètres, dans leijuel vous saisifez facilement l'artère quand vous voudrez.
Après vous être assuré que les os sont dénudés à la même hauteur sur toute la périphérie, placez unecompresse à deux chefs, le péroné dans la commissure. Sciez de manière que le rebord antérieur de la section tibiale ne soit pas angu leux. Employez la scie à -chantourner si vous en avez une bonne ; sinon, abattez d'avance le rebord de la façon suivante. Un peu au-dessus du point où vous devez diviser le squelette, faites mordre la scie, guidée par l'ongle du pouce gauche, lentement et à longs traits. Aussitôtqu'un légersillon sera tracé, inclinez l'instrument et entamez le tibia obliquement en bas et en arrière. Arrivé au tiers de l'épaisseur de l'os, dégagez le feuillet et reportez-le à quelques millimètres au-dessous du premier trait pour diviser, cette fois complètement, les deux os en travers.
Liez les vaisseaux, réséquez lenerftibialpostérieur, parez, drainez et suturez le moignon
Ce procédé, comme celui de Marcellin Duval, donne un excellent moignon à cicatrice terminale antérieure. Il est d'une exécution plus facile que le grand lambeau talonnier.
II. — \ M l' u r A T 1 o N A I, v p \ h r 1 1-: m o y k n n k
Données anatomiques. — A i.ott<' hauUnu', la jambe fst voluuii lieuse. Les masses musculaires sont surtout eoiisiilérablesen arrière.
La peau est couverte de poils et assez i-étractile, sauf sur la face interne du tibia. I/aponévrose sunorficielle, par ses insertions au bord externe du pt'roué et à la face interne du libia, où elle se
confond avec le péinoste, forme deux grandes loges. L'une, antéroexterne, est divisée en deux compartiments par une forte cloison fibreuse longitudinale, qui sépare les muscles externes (péroniers latéraux) des mucles antérieurs. Ces muscles ne forment qu'une seule couche ; ils adhèrent aux os ou au ligament interosseux et sont logés dans la gouttière osseuse antérieure.
La loge postérieure est également divisée par une mince cloison aponévrotique, qui sépare les muscles superficiels des muscles profonds. La masse musculaire superficielle (triceps sural) est constituée par des muscles à fibres plus longues ; le soléaire seul prend des insertions à la jambe. Les jumeaux, étendus des condyles fémoraux au calcanéum, se rétractent beaucoup après leur section, entraînant avec eux la peau de la face postérieure. Les muscles profonds postérieurs dont les fibres plus courtes s'insèrent directement sur les os et le ligament interosseux se rétractentbeaucoup moins que les précédents.
Une forte cloison fibreuse sépare les péroniers latéraux des muscles postérieurs. En avant, le paquet vasculo-nerveux repose sur le ligament interosseux ; en arrière, les vaisseaux sont placés entre les deux couches musculaires, sauf en bas, oîi l'artère péronière se cache sous le fléchisseur propre du gros orteil.
Entre les deux os, l'espace interosseux, large d'un doigt environ, est comblé par le ligament interosseux. Le péroné, mince, fragile, est entouré par les chairs et situé dans un plan postérieur. Le tibia, en dedans, os fixe du membre, est volumineux, prismatique, triangulaire. Sa face interne est sous-cutanée, son arête antérieure forme une crête aiguë et saillante dans toute la partie moyenne de la jambe. En haut, cette arête disparaît, en même temps que l'os s'élargit pour former les condyles articulaires, et n'est plus constitué que par du tissu spongieux, revêtu d'une mince couche de tissu compacte.
L'amputation de la jambe à la partie moyenne peut être pratiquée par tous les procédés que nous étudierons pour l'amputation au lieu d'élection; les deux suivants lui sont plus spécialement applicables.
a) Méthode à deux lambeaux, a. Lambea ux carrés, antérieur et postérieur, inégaux (Te aie) (fig. 105, B,B). — 1" La jambe dans l'extension, soutenue par des aides, on détermine exactement, à l'aide d'un ruban métrique, la demi-cirçonférence antérieure du membre, à sa partie
AMPUTA nOiN DE i,A .lAMBK
nio.yenne. A co niveau, on trace de haut en bas, sur les côtés de la jambe, et à partir des extrémités du diamètre transversal, deux incisions cutanées parallèles, dont la longueur est égale à la demi-circonférence mesurée. Ces incisions correspondent à peu près au bord interne du tibia et au bord externe du péroné; elles n'intéressent que la peau.
2° Ces incisions sont coupées à angle droit par deux incisions transversales comprenant toutes les parties molles. L'incision trans vcrsale qui limite le lambeau antérieur réunit les extrémités inférieures des premières incisions.
L'incision transversale postérieure est placée de façon à donner au lambeau postérieur le quart seulement de la longueur du précédent. Pour la pratiquer, on fait soulever le membre par les aides.
(Au lieu de diviser du même coup la peau et les chairs, il vaut mieux couper la peau d'abord, puis les muscles superficiels au niveau de la rétraction des téguments, et enfin les muscles profonds, qui se rétractent fort peu.)
3'^ On dissèque de bas en haut le lambeau antérieur, en rasant les os, conservant, avec la peau qui recouvre la face interne du tibia, tout le tissu celluleux qui la double, et détachant avec les chairs le ligament interosseux, pour ménaiier sûrement les vaissctTux antérieurs
Fio. 105. — Jambe, fare interne.
A, A, amputation sus-malléolairr.
nii'lhode circulaire pure; B, B, amputation h la partie movcnne, doux lambeaux (Tealr) ;C.C, désarticnlaliiin du L'cnou, Inmboau antérieur unique.
AiJPUTATIONS DES MEMBRES
4" Le grand lambeau antérieur disséqué est relevé par .un aide. La jambe soulevée, on dissèque de bas en haut le petit lambeau postérieur, en rasant les os. On peut immédiatement faire la ligature des vaisseaux.
5° Après avoir divisé les chairs interosseuses, qui ont pu être épargnées, on passe une compresse à trois chefs, on coupe le périoste et on scie les deux os à la base des lambeaux.
Le grand lambeau antérieur, replié sur lui-même, s'applique sur la surface de section des os. Des points de suture profonde maintiennent la partie réfléchie et unissent les extrémités des deux lambeaux.
Tout pansement est inutile.
fi Grand lambeau postérieur, petit lambeaio antérieur (Farabeuf). — Le malade sera couché de façon que la jambe et le genou dépassent le boutdulit.Ayantl'un des aides en face de vous, placez-vous de préférence en dehors de la jambe droite et en dedans de la jambe gauche, afin de pouvoir relever vous-même, de votre main gauche, les lambeaux que le couteau détachera des os, à la Ravaton.
Marquez d'un point le lieu où passera la scie. Estimez, à ce niveau, le diamètre antéro-postérieur du membre. S'il a 10 centimètres, faites un lambeau postérieur de 10 centimètres et un an long. Mais prenez la précaution de
FiG. 106. — Jambe, face interne.
A, A, amputation sus-malléoliiire lambeau postérieur; B, B, amputation au tiers moyen, lambeau postérieur; C, C, désarticulation du genou, méthode ovalain' (B.\udens).
térieur trois fois moin?
AMPUTATION DE I.A .lAMBli
commencer ces lambeaux à un grand doigt au-dessou.s de la future section osseuse. Après l'incision. et la mobilisation des téguments, vous atteindrez facilement , pour la taille des lambeaux charnus, le point où les os doivent être sciés, et vous aurez des parties molles en quantité suffisante.
1° D'abord, tenez vous-même l'avant-pied de la main gauche pour suspendre le membre et laisser libre le talon, sous lequel va évoluer votre avant-bras droit. En eftet, armée du couteau, votre droite, passée sous la jambe, tire une incision descendant derrière l'os éloigné, péroné ou tibia, croisant ensuite la face postérieure de la jambe, remontant enfin derrière l'os rapproché. Alors, par un trait légèrement convexe en bas, incisez devant la jambe pour découper le lambeau antérieur.
Mobilisez bien les téguments, en arrière comme en avant ; disséquez même quelque peu le l)ord terminal du lambeau cutané postérieur, afin que plus tard il déborde toujours les muscles que vous allez inciser.
2o Faites fléchir la jambe sur la cuisse, rejeter le genou en dehors et fléchir le pied. Après avoir pincé, entre le pouce et l'index gauches, les muscles gastio-cnémiens, tranchez-les au niveau de la peau rétractée. Quand ils se seront retirés, Ch AU vu;, 2" cdii. jg
