AMPUTATION DE LA JAMBK

rétraction permanente du moignon, il faut diviser les os à quatre doigts au-dessous de la tub<'rosité antérieure du tibia.

Sujet. — Il est demi-couché sur la table à opération, la plus grande partie des membres inférieurs faisant saillie au delà de ses bords. La jambe est rasée arec soin, là où doit porter le couteau.

Aides. — Un aide écarte la jambe saine étendue on pliée, un second fixe le membre malade au-dessus du point de section et attireen haut les téguments, pendant qu'un troisième soutient la jambe et lui communique les mouvements nécessaires pendant l'opération.

Opérateur. — Règle générale , l'opérateur doit être placé en dedans de la jambe, afin de pouvoir scier les deux os à la fois et à la même hauteur, sans faire éclater le péroné. Selon d'autres auteurs, le chirurgien doit se placer de façon à avoir toujours la main gauche en haut, position plus favorable à la dissection et au retroussement de la manchette.

Enfin Lefort conseille de se tenir en dehors du membre, des deux cOtés, pour scier isolément le péroné. Tout en conseillant la section isolée du péroné, il nous semble plus avantageux pour l'opérateur d'être toujours en dedans de la jambe à amputer; la marche de la scie est plus naturelle , plus aisée, et la dissection de la manchette avec un peu d'habitude ne pré.?ente pas de difficultés.

aj Méthode circulaire (fig. 108 , B, Bj. a. Maxchette CUTANÉE PURE. — On détermine le point de section os seuse, quatre doigts au-dessous de la tubérosité du tibia. A ce niveau, on mesure le diamètre du membre avec un

:nin, ou, approximativement, avec la lame du couteau.

.. ajoutant au demi-diamètre ou rayon de la jambe, deux a trois doigts pour la rétraction de la peau, on obtient la ' ngueur à donner à la manchette et le point où doit se

re l'incision des téguments.

1° Incision de la peau. — Liucision cutanée descend un doigt plus bas en avant qu'en arrière. Commencée sur la face externe de la jambe, elle se pratique en deux temps,

le premier comprenant les trois quarts de la circonférence

du membre.

Saisissant entre le pouce et l'index gauches les bords de la peau sectionnée, l'opérateur applique perpendiculairement le tranchant du couteau 1/2 centimètre au-dessous, pour diviser les brides celluleuses qui la rattachent à l'aponévrose. Promenant l'instrument circulairement, sans quitter la partie, il dissèque et retrousse la manchette cutanée, dans une hauteur à peu près égale au rajon de la jambe. Si le retroussement est trop difficile, on le facilite par une petite incision longitudinale de dégagement placée soit en arrière (Lisfranc), soit en dedans (Linhart).

2° Section des muscles. — En raison de la rétraction plus grande des jumeaux, elle doit se faire en deux temps.

I. Appliquant le tranchant du couteau sur la face postérieure du membre relevé, un doigt au-dessous de la base de la manchette, on coupe obliquement de bas en haut les jumeaux et une partie du soléaire, sans atteindre la face profonde de ce muscle, pour ménager le nerf et les vaisseaux postérieurs. Si, au lieu de retrousser une manchette, on s'est contenté de disséquer la peau en arrière dans une petite étendue sans la renverser, la section des muscles

superficiels postérieurs se fait au niveau de la peau rétractée.

FiG. 108. — Jambe, face antérieure.

A, A, amputation sus-malléolaire, niélliode circulaire modifiée; B, B, amputation au lieu d'élection, métliode circulaire; G, G, amputation du genou, méthode circulaire.

AMPUTATION Dlv I,A -lAMBI':

Celte section rond beaiicoiqi [Jus facile le relèvement des Ic'giunents à la face antérieure du membre, et permet de le compléter si la peau n'avait pu être relevée assez haut.

II. Reportant le couteau sur la face antéro-externe do la Jambe, l'opérateur divise circulairement toutes les chairs à la base de la manchette. Habituellement, les muscles anléiiours logés dans la gouttière profonde que forment le

Fio. lOP. — Section des ohairs interosseuses. Face antérieure. Premier temps.

T, tibia; P, pérorKi ; A, cout«au, première position; B, routoau, deuxième position C. eoiiteau, troisième position.

tibia et le péroné sont à peine atteints par l'instrument. Il faut alors les couper à part, soit de dehors en dedans avec la pointe du couteau, soit de dedans en dehors, en passant la lame au-dessous des chairs, et la ramenant directement en avant.

3° Sectio7i des chairs interosseuses et du ligament interosseux. — On ne se sert plus aujourd'hui du couteau interosseux, qui permet défaire le 8 île chiffre en un seul

temps, mais d'un couteau ordinaire à lame assez étroite pour passer facilement dans l'espace interosseux.

I. Appliquant par dessus le membre, le tranchant du couteau, près de son talon, la pointe en bas et bien perpendiculairement, sur la face externe du péroné au niveau de la rétraction des muscles profonds, l'opérateur coupe les dernières fibres des péroniers latéraux, en faisant marcher l'instrument du talon à la pointe. Sans quitter l'os, il coupe avec la pointe sur la face antérieure du péroné, de dehors en dedans, et, arrivé au bord externe de l'espace interosseux, il y plonge l'instrument d'avant en arrière, divisant en travers du même coup le ligament et les chairs interosseuses. Retournant l'instrument, il porte son tranchant contre le bord interne du péroné, et en détache le ligament interosseux, de haut en bas, dans une étendue de un à deux doigts. Portant le tranchant sur le bord externe du tibia, il en détache le ligament interosseux dans la même étendue. Retirant alors le couteau du talon vers la pointe, il côupe de dehors en dedans les chairs qui tapissent la face externe du tibia, et ramène l'instrument au dehors. La première moitié du 8 de chiffre est ainsi pratiquée.

IL Reportant par-déssous la jambe le talon du couteau, la pointe en haut, sur le bord externe du péroné, l'opérateur le faisant marcher du talon vers la pointe divise les chairs sur la face postérieure de cet os, rentre dans l'incision déjà faite au ligament interosseux pour achever la section des fibres épargnées, et, retirant l'instrument vers soi, achève la seconde moitié du 8 de chiff're en coupant sur la face postérieure du tibia.

Attribuant au 8 de chiff're le grave inconvénient de diviser les muscles interosseux à une hauteur différente en avant et en arrière, de mâcher les chairs et d'intéresser les vaisseaux en plusieurs points, /SédzYZo^ propose le procédé suivant : « Les muscles de la face antéro-externe du membre sont coupés avec soin et sans mâchure jusqu'aux os et au ligament interosseux, au niveau de la rétraction du mollet et sur les points où portera la scie ; puis la pointe du couteau est transversalement engagée dans l'espace interosseux

AMPUTATION DE LA JAMUi: 331

qu'elle traverse et qu'elle divise verticalement de haut en bas, afin de donner du joui- à l'opérateur, et il devient facile de porter le couteau en arrière, dans l'espace vide qui est produit, et d'achever la section complète des chairs, en tournant successivement le tranchant de l'instrument vers le tibia et le péroné. »

. 4" Manchette pén'ostique. — Incisant circulairement le

FiG. 110. — Sectioa des chairs interosseuses. Deuxième temps.

T, tibia; P, péionf : A, couteau, première position ; B, couteau, deuxième position; C, couteau, troisième position.

périoste des deux os, au niveau de la rétraction des chairs, on forme une manchette périostique un peu plus hautesur le péroné. On peut aussi, avec O^^/er. tailler un lambeau périostique antérieur destiné à s'appliquer sur la surface de section des os.

5" Section des os. — L'aide chargé de relever les chaii-s doit éviter d'exercer aucune traction sur le tégument de la face antérieure du membre, pour ne pas décoller la peau au dessusdupoint de section osseuse. L'opérateur passe d'arrière en avant, entre les deux os, le chef moyen d'une compresse à

trois chefs. Il le ramène en avant ainsi que les deux chefs latéraux qu'il entre-croise au devantdu tibia , tire le plein en arrière, et les confie à l'aide qui rétracte les parties molles. Appliquant la scie sur la face interne et l'angle antérieur du tibia, 1 centimètre au-dessus du point de section définitif, il coupe obliquement le tibia en bas et en arrière dans la moitié de son épaisseur. Reportant l'instrument 1 centi7 mètre plus bas, sur la crête du tibia, et perpendiculairement aux deux os, il trace la voie de la scie sur le tibia. Élevant alors le manche de l'instrument, il attaque le péroné maintenu écarté par le pouce et les doigts de la main gauche, et le scie complètement, puis il achève la division du tibia.

Roux avait conseillé de couper le péroné plus haut que le tibia ; Lefort commence par diviser le péroné isolément. Il vaut mieux diviser d'abord cet os isolément, en portant la scie 1/2 centimètre au-dessus du point de section du tibia, que l'on coupe ensuite en deux temps, comme nous l'avons indiqué (fig. 111).

Ligature des artères. — La ligature de la tibiale antérieure est sou vent difficile, soit par suite de sa rétraction, soit par suite de sa division à plusieurs hauteurs, et peut nécessiter le débrideraent du ligament intérosseux.

8. Manchette avec doublure musculaire. — 1° Même position. Incision circulaire de la peau, à la hauteur indiquée, un doigt plus bas en avant qu'en arrière.

2° Libération de la peau, dissection et relèvement des téguments, en avant, sur une hauteur de trois doigts; pas de relèvement en arrière.

3° La jambe soulevée par l'aide, division à hauteur de la section cutanée, des jumeaux et du soléaire, libérés de leurs

Fig. 111. — Amputation de la jamba au lieu d'élection.

Section osseuse perpendiculaire avec ablation de la crête tibiale.

nttaches aponévrotiques. Ces muscles se rétractent, laissant à découvert les chairs profondes postérieures.

4" Section des muscles antérieurs, de dehors en dedans, au niveau de la i)i'omiére coupe musculaire, et formation d'un petit lambeau musculo-vasculaire que l'on relève jusqu'au point de section osseuse; la jambe dans l'extension.

5"^ Le membre relevé de nouveau, section des chairs pro fondes postérieures et formation d'un petit lambeau musculaire que l'on relève de mémo.

0" Section des fibresinterosseuses et du ligament interosseux. Le péroiK'' est dénudé 1 centimètre plus haut que le tibia. On le scie isolément, et un peu obliquement de haut eu bas et de dehors en dedans.

1° On isole bien le tibia, on relève son périoste en manchette, un peu plus élevée en avant, sur sa crête et sur sa face interne. Un premier trait de scie, oblique en bas et en dehors, abat la crête tibiale et émousse sa face interne. Un second trait transversal, 1 centimètre plus bas, achève la division de l'os {ûg. 112).

Ce procédé donne un moignon mieux nourri et mieux protégé que la simple manchette cutanée.

bj Méthode à deax lambeaax.

Lambeauo: antérieur et postérieur, y.. Procédk de Marckllin Duval. — C'est une amputation à deux lambeaux principaux, quadrilatères; l'un, antérieur, est cutané; sa longueur est égale au quart du diamètre du membre, augmenté de 3 à 4 centimètres pour la rétraction des parties molles ; l'autre, postérieur, est musculo -cutané, et comprend une grande partie des jumeaux et du soléaire. Sa longueur représente les trois quarts du diamètre de la jambe, plus 5 centimètres pour la rétraction des parties molles. Leurs bases sont égales et leurs

V\G. 112. — Amputation de la jambe au lieu d'élection.

Seetion osseuse oblique:

sur le péroné de dehors en dedans, sur le tibia de dedans en dehors.

angles inférieurs légèrement arrondis. On forme, en outre, deux petits lambeaux musculo-vasculaires, l'un antérieur, l'autre postérieur.

Mensuration. — On marque d'un trait, sur la partie antérieure de la jambe, l'endroit où les os doivent être sciés, et l'on prend à ce niveau, avec un ruban métrique, la circonférence du membre. On mesure alors la largeur et la longueur des lambeaux. Largeivr : Le chef initial du ruban 'est placé à 2 centimètres en dedans du bord interne du tibia, point de départ que l'on marque d'un trait ; il fixe la limite interne de la base des lambeaux ou de leur largeur, ainsi que l'angle supérieur de leur bord interne. La limite externe est obtenue, en mesurant sur le ruban laissé en place, la moitié de la circonférence du membre, en dehors du point de départ. Longueur .-On la mesure verticalement sur la ligne médiane de la jambe, en partant du trait qui indique le lieu de section des os. En avant, une longueur égale au quart du diamètre, plus 4 centimètres pour la rétraction des parties molles ; en arrière, une longueur égale aux trois quarts du diamètre, plus 5 centimètres .: un trait à l'encre indique le résultat de ces mensurations. On peut tracer les lambeaux, en commençant par l'antérieur (flg. 118, B, B).

Opération. — 1° Avec un scalpel à dos fort, à lame convexe, de 4 à 5 centimètres, on pratique l'incision cutanée circonscrivant le lambeau postérieur.

2° Une incision cutanée, presque transversale, à angles un peu émôussés, achève de circonscrire le lambeau antérieur. La peau est disséquée rapidement. On forme le petit lambeau muscùlo-vasculaire antérieur par trois incisions, dont deux latérales et longitudinales sont réunies par une troisième transversale.

L'incision latérale externe, de 6 centimètres environ, répond à l'interstice du soléaire et du long péronier latéral; on détache ce muscle de la face externe du péroné. L'incision latérale interne longe le bord interne du jambier antérieur et divise ses insertions à la face externe du tibia. L'incision transversale, située à 4 centimètres au-dessous ^u point de section des os, comprend toutes les partie§

AMPTITATIOX HK LA JAMMK ^ 335

molles antéro-externes, le nerf et les vaisseaux, tibiaux aitt('rioui's. On peut lier immédiate ment l'artère. Après l'incision transversale, on coupe ti-ansversalement, puis latéralement, le ligament interossoux qui sert de sup- [)ort aux vaisseaux et aux muscles antérieurs.

3° Achèvement du lambeau pos térieur, déjà circonscrit. Là section des jumeaux est prompte et facile.

La section du soléaire se fait par trois incisions, deux latérales et longitudinales réunïes par une incision inférieure transversale ou légèrement curviligne. L'incision latérale externe suit l'interstice du soléaire et du long péronier latéral, on l'achève en séparant les attaches du soléaire de la face postérieure du péroné. L'incision latérale interne descend derrière le bord interne du tibia, divisant les insertions du soléaire à ce bord.

L'incision inférieure, transversale ou légèrement courbe à convexité inférieure, pénètre dans l'épaisseur du soléaire, en suivant une direction oblique de bas en haut et d'arrière en avant. On s'arrête à la face antérieure du muscle, 5 centimètres environ au-dessous de la section future des os, en ménageant l'aponévrose profonde qui recouvre le nerf et les vaisseaux. On donne quelques légers coups de scalpel entrelesdeux couches musculaires, jusqu'aupoint desectiondcs os.

FiO. 113. —Jambe, face interne.

.\, A, amputntion sus-malK-olaire.

méthode êlliptiquo; B, B, anipulation .111 lieu d'élection, deux lambeaux (M. Duval), les angles doivent être anondis; C. C, amputation de la ouiastf dans les condyles, méthode ova»

bire.

4° On circonscrit par trois incisions le petit lambeau musculo-vasculaire postérieur. On divise la partie externe du jambier postérieur de haut en bas et d'arrière en avant, en rasant la face interne du péroné. On suit la face postérieure du tibia, pour détacher, parallèlement à cette face, les adhérences du long fléchisseur commun des orteils. Incision transversale à 4 centimètres environ au-dessous du lieu de section des os. Elle comprend le jambier postérieur, le long fléchisseur commun, les vaisseaux péroniers et tibiaux postérieurs, et le nerf tibial postérieur ; si Ton veut, on lie de suite les artères.

5° Les lambeaux relevés et maintenus, on passe le rétracteur et on scie les os, en abattant la crête du tibia. j

On pourrait, au besoin, lier les artères principales avant de les couper.

p. Procédés de Verneuil. — Ils permettent la ligature des artères principales avant leur section (fig. 114, B, B).

I. La jambe reposant sur le lit par sa face postérieure, on fait une incision qui, du bord externe du Fig. H4. - Jambe, face antè- péroué, sc porte au bord interne du "eure. ^ijjja (ou inversement), en décri-

A, A, amputation sus-raalléolaire, ^ |. ^^q cOUrbc régulière, COUVOXe méthode elliptique; B,B, amputation o ' ^

au lieu d'élection, deux lambeaux eU baS, Ct dc 5 à 7 Centimètres arrondis (Vebneoil). i t i > > x -

de rayon. La peau légèrement rétractée, on divise obliquement de bas en haut les chairs antérieures ; arrivé près du ligament interosseux, on cherche

AMPUTATION DR LA .lAMBK 337

les vaisseaux, on isole l'artère et on la coupe entre deux ligatures.

La jambe relevée dans l'extension, la cuisse fléchie à an.u'le droit sur le bassin, on marque son lambeau postérieur par une incision en demi-ellipse de la peau, que l'on rétracte trùs légèrement. Ce lambeau doit être deux fois plus long que l'antérieur. On divise obliquement en haut et en avant, hardiment et le bistouri à plein tranchant, suivant le niveau de l'incision, les jumeaux et la partie superficielle du suléaire, en obturant avec le doigt ou liant au fur et à mesure les vaisseaux divisés. Procédant alors avec beaucoup de mena gement, on isole les artères tibiale postérieure et péronière, et on les coupe entre deux ligatures au niveau du point do section des os.

Il ne reste plus qu'à diviser les chairs interosseuses, à inciser le périoste, et à scier le tibia d'abord, puis le péroné, de haut en bas et de dehors en dedans, le membre reposant sur le lit.

II. On forme de la même manière le lambeau antérieur, puis on décolle les fibres musculaires adhérentes au péroné, et on incise le périoste sur la face antérieure de l'os, au point où la scie doit porter.

On trace alors le lambeau postérieur, on coupe les muscles péroniers latéraux, et, passant un corps mousse le long du bord postérieur du péroné, on le fait sortir en avant, en rasant l'os d'aussi près que possible. On incise le périoste sur la face postérieure du péroné, et on fait la section do cet os.

Après avoir disséqué la peau sur la face interne du tibia, on coupe le périoste, on incise légèrement le ligament interosseux très près de l'os, on glisse les ciseaux courbes d'arrière en avant, en rasant son bord externe, et on le scie de façon à abattre la crête tibiale. On coupe ensuite d'avant en arrière les muscles profonds, on cherche et on lie les artères, et on achève la section des muscles postérioui's.

cj Méthode à un lambeau. Lambeau externe. De dehors en dedans (fig. 115, B, B). — 1° Ayant exactement mesuré le diamètre de la jambe au niveau du point de section

AMPT'TATIONS DES MEMBRES

osseuse ( quatre doigts au-dessous de la tubérosité du j tibia), l'opérateur commence un

doigt plus bas, sur la face antérieure du membre, et à un doigt en dehors de la crête du tibia, une incision cutanée qu'il conduit presque directement en bas, dans une longueur égale au diamètre de la partie. L'incision s'arrondit alors en bas et en dehors, et vient couper perpendiculairement la faceexterne du membre, deux travers de doigt plus bas. Elle se continue sur la face postérieure, gagne __ ç la ligne médiane, et , s'arrondissant légèrement, la suit de bas en haut, jusqu'à hauteur de son point de départ. Elle circonscrit ainsi un large lambeau externe, dont la base occupe plus de la moitié du pourtour de la jambe, et dont la hauteur excède de deux doigts le diamètre du membre.

2° Une incision demi-circulaire, légèrement convexe en bas, divise les téguments de la face interne, un grand doigt audessous de la base du lambeau en avant et un peu moins en arrière.

3° La jambe portée dans la / rotation en dedans, l'opérateur

FiG. 115. — Jambe, face externe, divisc Ics brides qui relient la

A, A, amputation sus-maUéolaire,lam- pgaU à l'apOuévrOSe, puiS il dlsbeau postérieur; B, B, amputation au lieu ^ '^ i. i i i

d'élection, lambeau externe ; C, G, ampu- seqUC dC baS CU liaut IC lamOCaU

SauV^tS^ '"' ''' '"'"^' externe déjà tracé, en y com.

le juge convenable ; il le fait

prenant autant de chairs qu'i relever par un aide.

Pour ce faire, il attaque d'à bord les chairs antérieures, se parant le jambier antérieur de la face externe du tibia, rasant le ligament interosseux pour conserver dans son lambeau les vaisseaux tibiaux antérieurs et le nerf qui les accompagne. Les doigts de la main gauche attirent en arrière et en dehors la niasse musculaire, et le scalpel la tranche un peu obliquement en haut, au niveau de la section cutanée. La lame de l'instrument attaque alors les chairs externes et postérieures, et pendant que la gauche les attire en haut, elle les détache du péroné et les divise au ras de l'incision des téguments, mais toujours un peu obliquement en haut, Jusqu'à hauteur de la base du lambeau.

4° Il coupe alors perpendiculairement les muscles internes et postérieurs au niveau de la base du lambeau et de la rétraction de la peau.

La division des chairs interosseuses et la section des os se fontd'après les règles ordinaires.

Le lambeau devant être rabattu en dedans, le péroné doit être scié obliquement en bas et en dedans, un doigt plus

, . 1 i-i • TA 1 ■ puiaiion ae la eu

haut que le tibia. De ce dernier lambeau antérieu

FiG. 116. — Jambe, face externe.

.\, A. amputation sus-malléolaire. nu''tliodecUiptiqiie; B,B, amputation au lieu dVleclion, méthode elliptique; C, C. amputation de la cuisse dans les condyl^s.

OS, il faut abattre la. crête et le bord tranchant de la face interne, par un trait de scie oblique, 1 centimètre au-dessus de la section transversale définitive (fig. 112).

Bon procédé, moignon bien doublé.

d) Méthode elliptique. Lambeau externe (Guyon). — Le sommet supérieur de l'ellipse est placé sur la face interne du membre, quatre doigts au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia ; le sommet inférieur sur la face externe de la jambe (fig. 116).

L'incision de la peau commence à quatre doigts audessous de la tubérosité tibiale et à 1 centimètre en dedans de la crête de cet os. Elle se continue en descendant parallèlement à la direction de ce bord ; lorsque le lambeau est jugé assez long (il doit dépasser de un à deux doigts le diamètre du membre), on fait, à la partie externe de la jambe, une incision à convexité inférieure, et, arrivé sur la face postérieure du membre, on remonte en arrondissant l'incision cutanée pour rejoindre son point de départ. Cette incision n'intéresse que la peau.

Reprenant alors la même marche, on commence le lambeau par la partie antérieure : l'opérateur enfonce son couteau en rasant la face externe du tibia, de façon à détacher de haut en bas les insertions musculaires. Il abaisse ensuite le manche du couteau, afin d'enlever toutes les parties molles comprises en avant entre le tibia et le péroné et de laisser l'artère tibiale antérieure dans toute la longueur du lambeau. Pour éviter de blesser l'artère, on incise les muscles à la partie inférieure, et à ce moment on peut lier le vaisseau. Le lambeau externe relevé, l'opération s'achève comme dans la méthode à un lambeau externe,