W. — AMPUTATION DANS LES C 0 N D Y L E S DU TIBIA

A cette hauteur, les dimensions du membre sont un peu moins considérables qu'au lieu d'élection ; le tibia élargi ne présente plus de crête osseuse et n'est guère formé que de tissu spongieux ; l'espace interosseux n'existe plus.

Les méthodes circulaire, ovalaire et à lambeaux sont

AMPUTATION or CENOr 3',l

4 applicables ; la première est préférable, en conservant ,,•. beaucoup de peau en avant pour bien recouvrir le tibia. La section osseuse ne doit pas remonter au dessus des insertions supérieures du ligament rotulien, mais elle peut se faire dans répais?eur de la tubérosité du tibia. On évite ainsi l'ouverture de la bourse séreuse sous -rotulicnne qui communique quelquefois avec la synoviale du genou, le relèvement de la rotule et les accidents articulaires. Mais, en arrière, la section du tibia peut, sans inconvénient, remonter davantage. On donne alors à la section une inclinaison oblique en haut et en arrière. Les deux os sont coupés à la même hauteur.

ï; XVIII. — AMPUTATION DU GENOU

Données anatomiques. — La genou est presque dépourvu, ?auf en arrière, de couches muscidaires. La peau de la face antérieure est glabre, épaisse surtout sur la rotule à laquelle elle adhère assez intimement et au-dessous de cet os. En ces points, on rencontre des bourses séreuses sous-cutanées plus ou moins développées, et le tégument est souvent fort épais. Sur les côtés et en arrière, la peau est mince et très rétractile.

Au-dessous de la peau, existent en avant et sur les côtés de l'article, des toiles fibreuses, dépendances de l'aponévrose ou du triceps crura', qui relient les bords de la rotule, du tendon du triceps et du ligament rotulien aux condylcs du fémur et du tibia.

En arrière et eu dedans : les tendons de la patte d'oie se réflé- I hissant en avant : plus profondément, le tendon du demi-memlii'aneux et ses expansions. En arrière et en dehors : le tendon du biceps, qui côtoie le côté externe de l'article pour se porter à la tête du péroné. Dans le creux du jarret: les corps charnus des jumeaux, le plantaii-e grêle, et plus profondément le muscle poplité couché sur la face postérieure de l'articulation. Dans l'axe du losange: les vaisseaux poplités et les nerfs sciatiques poplités, interne et externe. Leur rapprochement de la face postérieui-e de l'article les expose à être lésés dans le passage du couteau à la face postérieure du membre.

Moyens d'union. — En avant : le tendon du triceps, le ligament rotulien, les ailerons fibreux de la rotule, jouent le rôle d'un ligament antérieur. En dedans: le ligament latéral interne, large, mince, rubané, s'étend du condvie fémoral interne à la tubérosité

interne du tibia. En dehors : le ligament latéral externe, corde fibreuse résistante, arrondie, fortifiée par le tendon du biceps, s'étend du condyle fémoral externe à la tête du péroné. Ces trousseaux fibreux sont situés presque à la face postérieure de Tarticulation. En arrière : un ligament assez résistant, fortifié par une expansion du tendon du demi-membraneux.

Outre ces liens périphériques, les surfaces articulaires sont maintenues en contact par deux forts ligaments croisés^ qui de la face interne des condyles fémoraux (interne par rapport à l'axe du membre), se portent en avant et en arrière de l'épine du tibia. Ces ligaments sont également placés tout à fait en arrière, et doivent être divisés avec précaution, pour ménager les vaisseaux poplités.

Surfaces articulaires , — En haut, les condyles du fémur, séparés par une gouttière, plus profonde en arrière. En avant, la rotule ; en bas, les cavités légères des condyles du tibia, séparées par une épine osseuse, et des rugosités où s'insèrent les ligaments croisés, sont rendues plus profondes par l'apposition des fibro-car=. tilages semi-lunaires.

Une synoviale immense tapisse ces surfaces. Nous devons signaler: son cul-de-sac sous-tricipital, dont l'énorme développement favorise les infiltrations purulentes ; ses diverticulum postérieurs pour les tendons des jumeaux et du poplité ; le prolongement qu'elle envoie vers la tête du péroné ; enfin le ligament adipeux à la partie antérieure de l'article, et les pelotons graisseux qui doublent la séreuse.

Pour recouvrir les surfaces articulaires, il ne faut compter que sur la peau, si l'on ne veut utiliser les masses charnues postérieures .

Points de repère. — L'interligne est facile à sentir sur les faces latérales en imprimant à la jambe des mouvements de torsion sur son axe, et l'article se trouve largement ouvert en avant par la section du tendon rotulien.

a) Méthode ovalaire. Procédé conseillé (fig. 117). — Cette méthode, en raison de la forme de la section cutanée et du résultat définitif, serait plus justement nommée elliptiqtie, mais nous avons tenu à conserver le nom généralement adopté. Le membre malade dépassant presque en entier le bord de la table, un aide embrasse la cuisse à sa partie inférieure et tire la peau vers sa racine ; un second aide maintient la jambe et lui imprime les mouvements nécessaires. L'opé-

AMPUTATION TiV OENOU

rateur se place de façon à avoir sa main gauche on haut, pour relever plus facilement la manchette ; il applique cette main sur la lace antérieure du genou. Le membre étendu.

1° Incision ovalairo de la peau en deux temps. En avant, elle passe sur le tibia à cinq doigts au-dessous de la pointe (le la rotule ; en arrière, elle coupe presque transversalement la face postérieure du membre, trois doigts au-dessous du pli poplité. L'opérateur divise les brides qui retiennent les té guments et les fait rétracter, surtout en arrière dans le creux du jarret, aussi haut que pos sible.

2° Saisissant, à l'extrémité antérieure de l'ovale, la peau divisée, il la dissèque et la relève de bas en haut, en conservant tout le tissu cellulaire qui la double, et en entraînant avec elle les tendons de la patte d'oie, que le couteau, rasant les os.

détache de la face interne du tibia. Le lambeau est ainsi relevé, et la peau, retroussée en avant et sur les côtés, jusqu'à ce que le doigt sente à découvert la pointe de la rotule.

Pour faciliter ce relèvement, il est souvent nécessaire de dégager un peu la peau en arrière, mais sans la. retrousser.

3" Le lambeau relevé, retroussé et maintenu par un aide qui l'attire à pleine main, l'opérateur se porte en avant du membre. Il saisit de la main gauche la jambe malade, et la fléchit à angle droit sur la cuisse, pour tendre le ligament rotulien qu'il a sous les yeux. Il sent avec l'index droit la pointe de la rotule. Appliquant le tranchant du couteau transversalement sur le tendon rotulien, immédiatement au-

FiG. H"

Genou, la<'0 antérieure.

.imputation du gpnou, raéthods ov.ilaire.

g,^^ AMPUTATIONS DES MEMBRES

dessous de la pointe de la rotule, il coupe directement d'avant en arrière et de bas en haut, jusqu'à ce qu il soit arrêté par les condyles du fémur. Le tendon et une partie du tissu adipeux sous-capsulaire ont été divisés. Glissant le couteau à plat sous le ligament adipeux, il le ramène directement en avant, et achève la division des pelotons graisseux. Il devient alors facile de remonter un peu la base de la manchette, si le relèvement était resté insuffisant. ^

40 Portant le tranchanf du couteau sur la face latérale des condyles du fémur, et bien en arrière, l'opérateur divise successivement les deux ligaments latéraux. La section de ces liens fibreux doit se faire sur le fémur, au-dessous de leur point d'attache supérieur, pour laisser avec le tibia les cartilages semi-lunaires que, sans cette précaution, on se trouverait obligé de détacher plus tard. Des mouvements de torsion, imprimés à la jambe malade par la main gauche, facilitent la division de ces ligaments.

50 On attaque alors avec la pointe du couteau, et sur la face articulaire du tibia, les ligaments croisés ; on les divise avec précaution d'avant en arrière, et à petits coups, pour éviter toute échappée du côté des vaisseaux poplites.

6° Les os écartés, on luxe en avant l'extrémité supérieure du tibia; le couteau est glissé à plat, et le tranchant en arrière, entre les surfaces articulaires. Il contourne l'épinedutibia, achève la division des brides fibreuses épargnées ; puis, arrivé sur le bord postérieur de cet os, il le contourne également et vient se placer en arrière de lui , le tran chant en bas. On le fait alors glisser de haut en bas le long de la face postérieure des deux os, rasant avec soin la tête du péroné en dehors, et l'on détache les parties molles postérieures dans. une hauteur de 6 à 8 centimètres.

7° L'instrument tenu un instant immobile, un aide ghsse son pouce entre les os et la face saignante des chairs postérieures ; il saisit et comprime entre ses doigts les vaisseaux poplités! L'opérateur relevant un peu le couteau, porte son tranchant directement en arrière. D'un seul coup, il divise en travers les chairs et les vaisseaux, et taille ainsi un petit lambeau musculo- vasculaire de 4 à 5 centimètres de hau-

AMl't TATION DU OKN'OU

leur. Il lie immédiatement l'artère poplilée, toujours comprimée par l'aide, puis rabat la manchette. Cicatrice terminale et postérieure.

Ce procédé, en raison de la réunion excentrique des parties, serait peut-être plus justement rattaché à la méthode elliptique. I^a conservation d'un petit lambeau musculaire postérieur permet la compression médiate des vaisseaux et facilite leur ligature.

/'^ Méthode à denx lambeaux.

LatnheaucK latéraux. — L'opérateur saisit la jambe malade delà main gauche et la lléchit très légèrement, pendant qu'un aide, embrassant des deux mains la partie inférieure de la cuisse, attire les téguments en haut.

Genou gauche. — 1° Armé d'un couteau de moyenne longueur, 1k3 chirurgien en applique la pointe un doigt audessous de la rotule, sur le milieu du ligament rotulien.

11 le conduit directement en bas, suivant la ligne médiane antérieure, dans une étendue de trois doigts. A ce moment, l'incision s'arrondit légèrement et, se portant en dehors,

vient couper la face latérale externe du membre, presqu.^ transversalement, à cinq uu six doigts au-dessous de l'interligne articulaire.

La jambe est peu à peu portée dans la rotation en dedans, puis soulevée pour mettre à jour sa face postérieure. L'incision se continue sur cette face postérieure jus'qu'à un doigt de la ligne médiane ; puis, s'arrondissant légèrement et se relevant, tdlc vient gagner la ligue médiane postérieure,

Fir,. 118. — Geuou, face antérieure.

.V, A, anipulatioiiù deux lambeaux lalénuix.

qu'elle suit en remontant de bas en hautjusqu'à trois doigts au-^ dessous du jarret. La peau seule doit être intéressée dans ce premier temps.

2° Abaissant la jambe et la fléchissant légèrement , l'opérateur traverse avec le couteau la face interne du membre, en décrivant une courbe légère comme du côté opposé, pour cirQonscrire un lambeau interne, dont le sommet se trouve également à cinq ou six doigts au-dessous de l'interligne articulaire. Pendant cette incision, la jambe est d'abord portée dans la rotation en dehors, puis élevée pour mettre à jour sa face postérieure.

Si la chose semble plus facile, on peut tracer le second lambeau, en sens inverse, d'arrière en avant.

3° Confiant à un aide la partie inférieure de la jambe, l'opérateur dissèque successivement les deux lambeaux latéraux du sommet à la base, en j conservant quelques chairs, et en comprenant dans le lambeau interne les tendons de la patte d'oie.

4° Les lambeaux relevés et maintenus par l'aide placé en haut, l'opérateur reprend la jambe de la main gauche, la fléchit et désarticule, comme nous l'avons dit, ayant soin de conserver en arrière un petit lambeau musculo-vasculaire.

Cicatrice terminale, antéro -postérieure, se cache par la rétraction

entre les condyles du fémur. Bon procédé.

FiG 119.— Jambe, face interne.

A, A, amputation sus-malléolairp, métliode circulaire; B, B, amputation au tiers moyen (Teale) ; G, C, amputation du genou, lambeau antérieur.

AMI'UTATION HK LA ClISSK 347

^) Méthode à un lambeau. Lambeau antérieur (tig. 119, G, C). — L'opcratouL' saisit la jambe malade de la main gauche et la met dans l'extension. Un aide fixe la cuisse et attire la peau en liant,

y.. Genou gauche. — 1" Ayant reconnu l'interligne articulaire, l'opérateur porte le membre dans la rotation en dehors, pour mettre à jour sa l'ace interne. A un grand doigt au moins au-dessous de l'interligne, et à l'union de la face postérieure et de la face interne, il commence une incision qu'il conduit directement en bas, dans une longueur de cinrj doigts. Elle s'arrondit alors légèrement, gagne la face antérieure de la jambe, et la traverse de dedans en dehors, en décrivant une courbe à convexité inférieure dont le sommet est à six doigts au-dessous de la pointe de la rotule. Le membre est ramené progressivement dans la rectitude, puis dans la rotation en dedans. Arrivée vers le bord externe de la jambe, l'incision s'arrondit de nouveau, puis longe de bas en haut le bord externe du péroné, jusqu'à hauteur de son point de départ, un grand doigt au-dessous de l'interligne.

La peau rétractée, on dissèque le lambeau du sommet à la base, eu j comprenant les tendons de la patte d'oie, et on le fait relever.

fs. Genou droit. — l"Mème incision ; se fait de dehors en dedans.

2" Une incision transversale divise les téguments de la i ICC postérieure du membre, deux doigts au-dessous de la i'a-c du lambeau, on les fait rétracter.

:'." Le lambeau antérieur relevé par l'aide, l'opérateur désarticule d'après les règles indiquées. Cicatrice terminale postérieure ; procédé de nécessité, expose à la saillie des condyles fémoraux dans la plaie.

§ XIX. — AMPUTATION l'E LA CUISSE

Données anatomiqiies. — La cuisse otlrc la forme d'un cône à base supéi-ieuro, légèrement aplati sm- t^es faces latérales. La peau est assez épaisse eu debois et en avant, mince en dedans, plus ou moins couverte de poils; clic se laisse facilement rétracter. L'aponévrose d'enveloppe, épaisse et très forte à la face externe où elle se

confond avec la bandelette dufascia lata, est mince et peu résistante dans les autres parties, sauf au-dessus du genou. Les muscles sont superficiels ou profonds. Lespremiers neprenant pas d'attaches sur le fémur, sont très longs et se l'é tractent énormément après leur section. Ils existent surtout à la partie interne et postéricuredu membre : de là, la tendance que présente toujours la cicatrice, après l'amputation circulaire à être entraînée en haut et en dedans. Les muscles profonds sont à peu près les seuls qu'on rencontre sur les faces antérieure et externe de la cuisse, leurs fibres sont plus courtes, leur rétraction bien moins considérable. 11 est donc indispensable de faire au moins deux sections musculaires, à des hauteurs diff'érentes.

Les vaisseaux cruraux, d'abord placés à la face antérieure de la cuisse, se dirigent en dedans et en arrière et passent tout à fait à la partie postérieui'e dans le quart inférieur du membre. L'artère est accompagnée en haut par l'accessoire du nerf saphène interne, puis jusqu'à l'anneau des adducteurs par le nerf saphène interne. Ces nerfs doivent en être séparés avec soin pour n'être pas compris dans la ligature.

Le nerf sciatique placé à la face postérieure de la cuisse, dans un tissu cellulo-graisseux lâche, ne rejoint les vaisseaux que dans le creux poplité. Il ne se rétracte pasaprès sa division, et son extrémité inférieure doit être réséquée, pour éviter la formation d'un uévrôme douloureux. Si l'artère qui l'accompagne nécessite une ligature, il faut isoler le vaisseau avec soin, pour ne pas saisir une partie du nerf dans l'anse de fil.

Le fémur, considérablement élargi au genou pour former les condyles articulaires, est constitué à ce niveau par un tissu spongieux et une mince enveloppe compacte. Dans sa diaphyse, il est sur-tout formé de tissu compacte. Irrégulièrement arrondi, il préiicnte en dedans et en arrière une crête osseuse, la ligne âpre, qui éclate facilement sous la scie. L'os dans toute sa longueur est plus superficiel en avant et en dehors. A sa partie supérieure, il se renfle de nouveau pour donner naissance à la tête articulaire et aux trochanters. Des muscles nombreux rattachent ces deux tubérosités aux parois du bassin.

La cuisse peut être amputée dans toute son étendue, des condyles aux trochanters,