AMPUTATION DE LA GUISSR

passant son avant-bras sous le niombro comme dans le premier temps, applique le tranchant du couteau, près de son talon, sur les muscles antéro-internes, à la base du cône musculaire profond et la lame légèrement inclinée en haut. Par des mouvements de va-et-vient, il coupe toutes les parties molles jusqu'à l'os, successivement en dedans, en arrière, et en dehors ; puis, ramenant le couteau à son point de départ, par-dessus le membre, et le talon de son côté, il achève la section des muscles antérieurs, lixés par les doigts de sa gauche.

5" L'aide rétracteur se contente alors de maintenir les parties, sans les attirer en haut, pour ne pas dénuder la face antérieure du fémur. L'opérateur divise les chairs immédiatement appliquées sur l'os, coupe le périoste circulairement et dégage les insertions fibreuses à la ligne âpre. Il fait alors une petite manchette périostique, s'il craint de n'avoir pas un cône rentrant assez profond, et place le rétracteur. :'

6° Le fémur doit être divisé transversalement et de dedans en dehors, pour éviter l'éclat qui se produit d'habitude si l'on termine par la section de la ligne âpre. Inutile de le scier obliquement ou d'abattre le rebord de sa face antérieure. Réséquer l'extrémité du nerf sciatique saillante dans la plaie.

Cette méthode n'est guère applicable que dans le tiers inférieur de la cuisse, sauf chez les sujets très émaciés.

ijMéthode à deux lambeaux (tig. 122, A, A). — Les lambeaux latéraux doivent être rejetés, en raison de la saillie du fémur dans l'angle antérieur delà plaie. Si l'on prend un lambeau antérieur et un lambeau postérieur, il faut leur donner une longueur au moins égale au rayon du membre augmenté de 5 centimètres en raison de la rétraction des parties. Le lambeau postérieur doit être taillé un peu plus long, parce qu'il comprend presque tous les muscles superticiels. Tous les deux sont taillés de dehors en dedans, légèrement arrondis à leur sommet, et ont pour base la demi- circonférence correspondante de la cuisse. Il est bon de n'y pas conserver trop fie chairs. Le fémur est scié à la base des lambeaux. La dis-

section des lambeaux de dehors en dedans et à petits coups permet d'isoler et de lier les vaisseaux, chemin faisant,

comme le conseille le professeur Verneuil.

c) Méthode mixte, circulaire et à deax lambeaux.

— 1° Le membre dans l'extension et soutenu par des aides, l'opérateur, placé en dehors et sa main gauche à plat embrassant la face postérieure de la cuisse, trace un lambeau antéro-externe un peu arrondi à son sommet. Du côté gauche, il commence son incision sur la face interne du membre, au niveau ou un peu en dedans de l'artère fémorale, descend presque verticalement dans une longueur un peu inférieure au rayon du membre; puis, obliquant en dehors, il coupe presque transversalement la face antérieure de la cuisse et, arrivé à la face externe, dirige le couteau de bas en haut, pour s'arrêter au niveau du point de départ ou un doigt au-dessus, à l'extrémité opposée du diamètre transversal. La cuisse, d'abord portée en dehors, est progressive-

FiG. 122. — Cuisse, face externe.

A, A, amputation, de la cuisse, deux lambeaux antérieur et postérieur ; B, B, B, désarticulation de la hanche, raquette externe.

AMPUTATION DE I.A CUISSR 355

meut l'anieiK'O dans la roctitiide et enfin dans l'adduction ((ig.l28, A, A).

Du eôt(' droit, l'incision commencée sur la face ex terne se termine à la face interne de la cuisse, d'au tant plus en dedans de l'artore fc'morale qu'on opère sur un point plus élevé.

2° La peau seule est intéressée. L'opérateur la fait rétracter, eu promenant le couteau un peu au-dessous de sa division ; puis, saisissant de la main gauche le sommet du lambeau, il le dissèque jusqu'à sa base, en coupant obliquement les chairs pour n'en pas trop conserver, et en ménageant les vaisseaux fémoraux.

3° Faisant soulever le membre pour mettre à découvert sa face postérieure, l'opérateur trace son second lambeau, dont la base comprend la demi- circonférence postérieure de la cuisse, et il le fait descendre un bon doigt plus bas que l'anté rieur.

4" La peau rétractée, il 1 aille le lambeau de bas en haut, tenant le couteau près que à plat, pour ne pas con server trop de muscles.

5° Les deux lambeaux relevés sont confiés à un aide qui les attire en haut. Qn divisç

Fio. iï:i. — Cuisse, l'uoe antérieure.

A, .V, amputation do la cuisse, mélbode inixto; H, lî, déi.triiculation (le la lianclie. lamlip.iu .nntorieur

alors les muscles profonds ainsi que les vaisseaux au niveau

de leur base, en dirigeant un peu en haut le tranchant du couteau, de façon à tailler dans les chairs un cône à sommet supérieur.

6° On coupe le périoste, on fait une petite manchette périostique, et on scie le fémur comme nous l'avons indiqué. Excellent procédé à la partie moyenne du membre, l'os est profondément caché dans le cône musculaire,

d) Méthode à un lambeau.

Lambeau antérieur (fig.

124). — A la partie inférieure de la cuisse, le lambeau unique antérieur ne contient pas l'artère fémorale; en haut du membre, il la comprend forcément. Au tiers moyen, il suffit de porter le lambeau un peu en dehors pour n'y pas comprendre les vaisseaux principaux.

La cuisse légèrement fléchie sur le bassin, le membre soutenu par des aides, l'opérateur se place en dehors. La main gauche em- FiG. 124. - Cuisse, face antérieure, brasse la partie postérieure

A, A, amputation au tiers inférieur, méthode dC la CuiSSC Ct rcfoulc loS

circulaire; B, B, B, amputation de la cuisse, «-Ugî^Q pv> avant

lambeau antérieur unique; C, C, C, désarticu- ^U'*!^ » "^^ ** «"^'

lation de la hanche, deux lambeaux antérieur ^^ CÔtégaUChe. — 1° Por-

^'P"''"*'^''' • tant la cuisse dans l'abduc-

AMPUTATION DE LA CL ISSR Tû

tiiiii, l'opri'attMir cQuimence sur sa face interne, un pou on arrière de son milieu, une incision cutanée, qu'ilconduit directemont en bas dans une longueur égale au diamètre du membre augmenté do doux à trois doigts. L'arrondissant légèrement, il traverse dircctoment do dedans en dehors la face antélieure, puis la face externe de la cuisse, portée successive nient dans la rectitude, dans une légère adduction et enfin dans la rotation en dedans. Le couteau remonte alors directement à l'union de la face externe avec la face postérieure, et s'arrête à hauteur du point de départ de l'incision. On a tracé de cette façon un vaste lambeau cutané, presque carré à son sommet, dont la base mesure plus de la moitié du ])onrtour de la cuisse, dont la hauteur en dépasse le diamètre. Il est bon de faire descendre l'incision un doigt plus bas à la face interne.

fi. Côté droit. — 1° L'incision commencée sur la face externe, le membre dans l'abduction, se continue de dehors en dedans.

2" La peau rétractée, l'opérateur saisit entre le pouce et les autres doigts de la main gauche le sommet du lambeau, et le dissèque de bas on haut, en y comprenant peu de muscles. Si l'amputation se fait assez haut pour que l'artère fémorale soit forcément comprise dans le lambeau, il faut la diviser carrément et la lier aussitôt.

3" Le lambeau relevé par un aide, le chirurgien divise les téguments de la face postérieure, par une incision demi-circulaire léii-èroment convexe en bas, deux doierts au-dessous de la base du lambeau et les fait rétracter.

•i" Portant alors le couteau par-dessous la cuisse, la pointe en haut, il en applique le tranchant sur la face interne et coupe perpendiculairement jusqu'à l'os, 1 centimètre au-dessous de la base du lambeau, toutes les chairs épargnées. Il en fait autant à la face antérieure pour les muscles directement accolés au fémur, en les pinçant entre ses doigts pour les fixer.

5° L'opération s'achève par la division du périoste et la section de l'os, suivant les règles données. Cicatrice terminale, postérieure. Procédi' de choix pour l'amputation dans le tiers supérieur.

§ XX. — AMPUTATION DE LA HANCHE. — DESARTICU- LATION DE LA HANCHE, — DÉSARTICULATION GOXO- FBMOEALE.

Données anatomiques. — A son point d'attache au bassin, la cuisse présente une conicité très prononcée, avec aplatissement marqué de ses faces antérieure et postérieure. Son volume est considérable chez les sujets adultes et bien musclés.

La peau est mince et très rétractile en avant, en dedans et en dehors. En arrière, elle est doublée par une couche cellulo-graisseuse plus dense et se retire moins après sa section.

L'aponévrose, assez mince en avant, en dedans et en arrière, est beaucoup plus épaisse à la face externe, à l'origine de la bande fibreuse du fascia lata. Les muscles forment plusieurs couches. Les uns, superficiels et très longs, se portent du bassin à la jambe, sans prendre attache sur le fémur. Leur rétraction est assez considérable, quoiqu'ils soient divisés près de leurs insertions pelviennes : tels sont le couturier, le fascia lata et les muscles internes et postérieurs (droit interne, demi-tendineux et demi-membraneux^ longue portion du biceps).

Au-dessous se trouvent, en avant: le psoas-iliaque dont la bourse muqueuse postérieure souvent ouverte expose à des fusées purulentes, qui remontent dans le bassin et jusqu'à la région lombaire. Les adducteurs et le pectine en dedans. En dehors et en arrière, les fessiers, le pyramidal, les jumeaux, et enfin les obturateurs et le carré crural presque couchés sur l'article. Le triceps est également intéressé dans ses trois parties.

Les vaisseaux sont nombreux et volumineux. En avant, l'ai tère crurale, dont l'énorme calibre a conduit à la pratique de la ligature préalable; puis les branches de l'ischiatique, de l'obturatrice, de la fessière, de la honteuse interne en arrière. La compression de l'artère aorte par un appareil spécial doit être substituée à la compression de l'artère fémorale. La veine crurale, volumineuse et à peu près dépourvue de valvules, doit être liée aussi bien que l'artère. Rappelons que, en raison de sa direction oblique en bas et en dedans, l'artère crurale s'éloigne assez de la face antérieure de l'article, pour qu'il soit possible de faire passer la lame d'un couteau entre le vaisseau et la tête du fémur. La ligature de la fémorale sous l'arcade ischémie toute la partie antérieure du membre. Le plus sûr est donc de commencer par lier l'artère et

AMIM TATION DK LA HANGHÎ 359

la vciiio au niveau du ligament de Poupart (Verneuil, Farabeuf). En désinsérant les muscles sur le trochantcr, on évite la circonOexe postérieure et ses anastomoses. On peut aussi, chemin faisant, lier l'obturatrice sous le moyen adducteur, mais sa branche profonde reste libre.

Vax avant, le nerf crural caché dans la gaine du psoas ; en ai'rière, le grand nerf sciatiquo. Ce nerf divisé ne se rétracte pas et fait saillie au delà des chairs; il est indiqué de réséquer son extrémité inférieui'e. Si l'artère qui accompagne le nerf sciatique doit être liée, il faut éviter avec le plus grand soin de comprendre dans Tanse du fil quelques fibres nerveuses.

Surfaces articulaires. — Elles sont constituées du côté de l'os coxal par la cavité cotyloïde, hémisphérique, profonde, dirigée en avant et en dehors, et dont le fond est comblé par un paquet graisseux. Une lame osseuse très mince la sépare du bassin, et sa profondeur est encore augmentée par le bourrelet glénoïdicn qui la revêt dans tout son pourtour, et dont le bord, taillé en biseau, s'applique très exactement sur la tête du fémur.

A sa partie supérieure, le fémur s'élargit pour former deux apophyses. L'une, inférieure et interne, conique, le petit trochantcr, donne insertion au tendon du psoas. Elle est profondément c.ichée sous les parties molles. La seconde, supérieure et externe, prolonge l'axe du fémur. Volumineuse et carrée, elle n'est recouverte en dehors que par la peau et des expansions fibreuses. Par ses bords, par son sommet, par la cavité digitale qu'elle présente à sa face interne, elle donne insertion à de nombreux muscles venus du bassin, et dont les attaches inférieures sont forcement divisées dans la désarticulation.

En dedans et en haut, le fémur se continue par un col aplati que surmonte une tète plus qu'hémisphérique, tête qui s'enfonce dans la cavité cotyloïde de l'os coxal. Elle est revêtue de cartilage comme la cavité articulaire, sauf à son sonmîet où s'insère le ligament rond.

Moyens d'union. — Outre les muscles péri-articulaires qui contribuent à la solidité de l'ai'ticle, il existe: une capsule fibreuse, manchon conique, dont la grosse extrémité se fixe au pourtour de la cavité cotyloïde, la petite au col fémoral. Elle est fortifiée par des expansions fibreuses, en arrière et surtout en avant. De ce côté, la bandelette ou ligament de Bertin lui donne une épaisseur et une résistance considérables. 11 faut la diviser jusque sur le bourrelet glénoïdicn.

\h\ ligament intorusseux, ligament rond, joint la tète du fenml'

au fond rugueux de la cavité cotyloïde. Sa longueur permet un écartement assez considérable des surfaces, et lorsque l'air a pénétre dans l'article, il est possible de diviser ce cordon ; soit en arrière, en portant le membre dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans ; soit plus facilement par la face antérieure, en plaçant la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors. L'article est plus supei'ficiel en avant qu'en arrière, et plus facile à ouvrir de ce côté; mais les surfaces articulaires, même après la division des muscles et de la capsule, restent unies par l'action de la pression atmosphérique et ne peuvent être séparées sans un certain effort. Une synoviale tapisse les surfaces articulaires.

Points de repère. — Le couteau porté au-dessous et en dehors de l'éminence iléo-pectinée tombe sur la capsule articulaire et sur la tête du fémur (Malgaigne).

La cuisse étant dans l'extension, si l'on réunit par une ligne droite l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis, et que sur le milieu de cette ligne on élève une perpendiculaire rasant la face antérieure de la cuisse, l'articulation se trouve sur cette seconde ligne immédiatement audessus de sa naissance (Ditbrueil). La tête fémorale est dans l'angle ouvert que forment le pli de l'aine et les vaisseaux (Faraheuf).

Une ligne étendue de l'épiue iliaque antéro-supérieure à l'ischion traverse la cavité cotj'loïde à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. Le bord supérieur du grand trochanter répond au tiers supérieur, de l'articulation. En dedans et en haut, la cavité cotyloïde est presque au niveau de la branche horizontale du pubis ; si l'on attaque l'article de ce côté, il faut éviter de pénétrer dans le ventre. La cavité c'otyloïde recouvre très loin en arrière et en dehors la tête du fémur. En ne suivant pas le col de l'os pour arriver à la jointure par la face postérieure, on est exposé à chercher cette dernière trop haut et à dénuder une partie de la fosse iliaque externe. En dehors et en arrière, les téguments qui revêtent immédiatement le grand trochanter restent minces, dénudés et forment une large excavation quand ils ont été conservés. En avant, l'articulation est très superficielle, n'étant séparée delà peau que

AMl'Ul'ATlON DK 1,.\ ll.VNCllK 3(31

par le muscle psoas-iliaquo, l'extrémité .supérieure du droit antérieur, le pectine et les vaisseaux et nerfs cruraux. En dedans et en arrière, les masses musculaires sont énormes ; aussi, pour avoir deux lambeaux égaux, la ligne de séparation devrait se porter du sommet du grand trochanter un peu ou avant de l'ischion (Sèdillol).

a) Méthode ovalaire modifiée, v.. Raiiactte exlerne (lig.125, B, B, B ). Côté gauche. — Le malade est couché en travers de la table et repose sur le cv')té sain, les membres inférieurs font saillie en dehors du lit. Des aides les maintiennent dans cette position. L'opérateur, placé en dehors et en avant de l'article, reconnaît la saillie du grand trochanter, le sommet et le bord supérieur de cette apophyse.

1° Fixant la cuisse de la main gauche, il commence, à deux doigts au-dessus du sommet du grand trochanter, ou au milieu de la ligne ilio-trochantérienne, une incision cutanée qu'il conduit directement en bas, le long du bord postérieur de cette apophyse, dans une étendue de cinq ou six doigts. Le couteau s'incline alors en avant et en dedans, et la cuisse malade étant progressivement portée dans l'abduction, l'incision parcourt de dehors en dedans et de haut en bas la face antérieure, puis la face interne du membre, parallèlement à l'arcade crurale, mais à quatre ou cinq doigts au-dessous.

:^° Passantl'avant-bras sous la cuisse malade, l'opérateur porte le talon du couteau sur sa face interne, àlafîn de l'incision précédente. 11 divise la peau transversalement, de dedans en dehors, passant à quatre doigts au-dessous de la tubérosité sciatique. Arrivé sur la face externe de la cuisse, il ramène le couteau obliquement en haut et en dehors, parallèlement au pli fessier, pour venir rejoindre l'incision longitudinale externe à son extrémité inférieure. L'instrument a décrit une raquette dont la queue est placéesur la face externe du membre, dont l'ovale embrasse obliquement la racine de la cuisse. La peau seule doit être intéressée, niais inti'ressée dans toute son éi)aisseur, ce qui ne s'obtient que par des niouveoients de va ot-vieut du contenu, surtout en arrière.

3" Le couteau promené à grands traits au vuisinage des

CU AU VliL, r Ollil. 21

bords de la raquette coupe les brides qui rattachent la peau à l'aponévrose et facilite la rétraction des téguments. La

cuisse est toujours placée dans la condition la plus favorable à l'action de l'instrument.

4° Les lèvres de la raquette légèrement disséquées , on divise les muscles, de la superficie vers la profondeur, non pas perpendiculairement à l'axe du membre, mais obliquement en haut vers l'article, la lame du couteau presque à plat. En avant, on s'arrête au bord externe du droit antérieur pour ménager les vaisseaux fémoraux. En arrière on coupe aussi largement que possible, le membre étant porté dans l'adduction et la flexion, et en rasant les os. Les deux lambeaux relevés laissent à découvert la partie externe et postérieure de la capsule articulaire. Commençant la dissection par la lèvre interne de la raquette et la rejetant progressivement en avantjl'opérateur peut, sans trop de peine, mettre à découvert les vaisseaux fémoraux, les isoler sous Tarcade et en faire la section entre deux ligatures,

FiG. 125.

Cuisse cl hanche, externe.

P'ace

' A. A, ainpulalioii c!e la cuisse, liera mayrn, deux lambeaux antérieur et postérieur; B, IJ, U. désarticulation de la lianclio, raïuctto externe.

AMPUTATION 1)K l,A llANCHli 303

]1 nous semble pnulent d'agir ainsi. Alors seulement on attaque la lèvre externe de la raquette.

5" Portant la cuisse dans l'adduction et la llexion pour l'aire saillir la tête du fémur, l'opérateur suit du doigt le col de l'os, en arrière, jusqu'au bourrelet cotyloïdien. Au besoin, il incise d'abord longitudinalement la capsule pour ne pas s'exposer à dénuder la fosse iliaque externe. Glissant la pointe du couteau entre le bourrelet et la tète féni"orale, il divise la capsule aussi largement que i)0ssible,en avant et en arrière. Augmentant l'adduction et la llexion jusqu'à amener le genou malade au contact de la paroi abdominale antérieure, il coupe le ligament rond et luxe la tète du fémur en arrière et en dehors.

0" Le couteau contournant la tête articulaire divise la partie interne de la capsule, achève le détachement des muscles trochantériens^t glisse de haut en bas le long de la l'ace interne du col fémoral, puis du fémur, jusqu'à deux ou trois doigts au-dessous de la section cutanée interne.

7° A ce moment, un aide glisse son pouce sous la lèvre interne de la raquette, s'assure de la position de l'artère crurale et, saisissant à pleine main toutes les chairs épargnées, il la comprime énergiquement et exactement entre le pouce et les autres doigts. Remontant un peu le couteau toujours appliqué contre l'os, l'opérateur en tourne le tranchant directement en dedans ; vivement et à grands coups, il divise les chairs internes et postérieures, ainsi que lea vaisseaux, à hauteur delà section cutanée primitive. L'artère est immédiatement saisie et liée dans le lambeau. Ce procédé est d'une exécution facile, il donne un bon moignon, mais malgré toute la dextérité de l'opérateur, il expose à une grande perte de sang, si on ne lie dès le début l'artère et la veine fémorales.

[i, Ra<iuctte antérieure (Verneuil, Faraheuf). — Verneuil trace la raquette cutanée et divise les muscles aussi haut que possible, évitant ainsi la lésion des grosses artères musculaires. Son incision passe, en arrière sous le pli fessier, en dedans à deux doigts seulement au-dessous du pli génitocrural ; il conserve peu de chairs et peu de peau, rejetant la

réunion immédiate.

FiG. 126. — Cuisse et jambe, face antérieure.

A, désarticulation de la hanche, raquette antérieure ; B, amputation de la cuisse au tiers inférieur, méthode circulaire, tracé de la section cutanée; C, désarticulation du genou, raquette à (jueue postérieure.

Farabeuf incise et coupe les chairs plus bas. Voici son procédé :

Le malade endormi est couché sur le dos, le siège au bout du lit, la jambe saine repliée et tenue écartée, la jambe malade étendue dans les mains d'un aide ou provisoirement sur une petite table portative.

Vous vous tenez en dehors du membre et cherchez par le palper le grand trochanter, le milieu de l'arcade crurale et les battements de l'artère.

1° Incisez à partir du milieu du pli de l'aine, dans une direction intermédiaire à celles du col fémoral et des vaisseaux.

Après un trajet rectiligne de quatre doigts au moins, recourbez l'incision, en restant, jusqu'au bord externe du moyen adducteur, à six doigts au-dessous du pli génitocrural. Mobilisez la lèvre interne de cette plaie, qui devient de moins en moins convexe et découvre bientôt la ligne des vaisseaux. Aidé par des écarteurs, fendez longue-

AMITTATION DK LA HANCIIK 305

ment la gaine des vaisseaux devant l'artère, sur la sonde introduite de haut en bas, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale. Liez l'artère d'abord, puis la veine, à coup sûr au- dessus de leur bifurcation (lig. 126).

2° Complétez maintenant la division des téguments. Passez donc le bistouri sous le membre pour reprendre l'incision sur le bord de l'adducteur moyen, croisez la face interne de la cuisse et sa face postérieure près du pli fessier, puis remontez en dehors, au-dessous de la base du trochanter. De là, vous devriez gagner obliquement le premier coup de bistouri, à quelques doigts du pli de l'aine. Pour arriver au même résultat avec facilité, faites une reprise devant la cuisse, de haut en bas et de dedans en dehors. Vous devez avoir incisé les téguments, peau et graisse, dans toute leur épaisseur, afin que la lèvre supérieure soit déjà notablement rétractée. Faites poser lestement, pour y rester jusqu'à la fin de l'opération, des pinces hémostatiques sur toutes les veines qui peuvent saigner.

A'ous allez à présent disséquer le lambeau externe par entailles successives à ras de la lèvre externe et supérieure de la plaie. Pincez le couturier du bout des doigts gauches et coupez-le ; plus en dehors, pincez et divisez de même le tenseur du fascia lata et continuez à diviser, toujours de plus en plus en dehors, l'aponévrose elle même à mesure que le doigt gauche la soulève ; allez jusqu'à entamer notablement les insertions du grand fessier derrière le fémur. Revenez en avant et coupez de même le muscle droit antérieur. Au-dessous sont les vaisseaux circonflexes antérieurs que vous pouvez isoler et couper entre deux ligatures.

Le psoas est devenu bien visible ; il s'agit de le séparer des vaisseaux et du fémur pour l'attirer dans le lambeau externe. Placez donc un ou deux larges écarteurs qui attirent les vaisseaux en dedans et les protègent, et commandez la rotation externe de la cuisse, atin de pouvoir fendre la gaine du psoas le long de son bord interne. Ajoutez ensuite un peu de flexion à la rotation externe, pour que l'index gauche puisse accrocher le psoas et l'attirer en dehors, pendant que le tranchant va le désinsérer ou le diviser

sans danger, devant la base du col fémoral. Détachez bien le muscle en le rejetant dans le lambeau externe, de manière à découvrir largement la capsule et l'insertion du petit fessier devant le trochanter.

3° Suivant la direction oblique du col, fendez la capsule d'un bout à l'autre, sur le milieu de sa face antérieure. Grrâce à la flexion légère, accrochez la lèvre capsulaire externe du bout du doigt et détruisez complètement ses attaches fémorales. Sans désemparer, accrochez à son tour le petit fessier et désinsérez-le. Continuant à raser le trochanter en dehors, grâce à un peu de rotation interne, détachez le tendon du moyen fessier de la ligne oblique. Aussitôt après, manoeuvrant toujours dans la même attitude, coupez les tendons qui se fixent au bord trochantérien supérieur.

En opérant ainsi, aucun vaisseau notable n'a pu être rencontré et la partie lente et pénible de l'opération est terminée.

Conservant encore la flexion légère, ordonnez un peu de rotation externe, et désinsérez la lèvre interne de la cap suie en serrant le fémur de près. C'est l'affaire d'un instant.

Abandonnez maintenant la cuisse à son propre poids dans l'extension et la rotation en dehors. La plaie étant béante, du fait de vos aides, transformez en T l'extrémité supérieure de la fente capsulaire, le fémur se luxera, surtout si vous forcez l'extension et la rotation externe. Si l'os est fracturé, appliquez le davier au col, tirez brusquement, la tête sautera hors du cotjle.

Du fait de cette même rotation, le ligament rond se présente ; un coup de pointe tombant à pic dessus, le divise.

4° La cuisse pend verticale ; au besoin, saisissez le fémur par la tête ; rasez attentivement la face postérieure du col ; coupez le tendon de l'obturateur externe dans la cavité digitale et continuez à dépouiller l'os de haut en bas, jus qu'au niveau de l'incision sous-fessière. Sortez alors prestement et à plein tranchant, coupant toutes les parties molles jusqu'ici épargnées.

Saisissez, puis liez les artérioles qui donnent. Parez le