II, — RÉSECTION DÉS MÉTAGAHPÎËNS
Elle comprend : la résection de ces os dans la continuité, l'ablation de leurs extrémités articulaires inférieure ou supérieure, enfin leur extirpation en totalité.
Ânatomie. — Superficiels par leur face dorsale, où ils ne sont recouverts que par la peau, un tissu cellule-fibreux mince et lamelleux et les tendons extenseurs, les métacarpiens sont abrites, du côté palmaire de la main, par un tégument épais et adhérent, une aponévrose résistante, les deux couches superposées des tendons fléchisseurs, les muscles lombricaux et les masses charnues des éminences thénar et hypothénar.
Les vaisseaux et les gros nerfs se trouvent également de ce côté ; les nerfs dorsaux sont moins volumineux et exclusivement cuta nés. C'est aussi à la face palmaire qu'on rencontre des gaines synoviales tendineuses importantes et difficiles à ménager ; les gaines des tendons extenseurs sont beaucoup moins étendues et ne dépassent guère, en bas, le tiers supérieur des métacarpiens. Les liga-
RKSECTION DES METACARPIENS
monts palmaires sont do môme plus serrés, plus résistants que les ligaments dorsaux.
Les faces latérales de ces os, saulpour le premier ut le cinquième, libi'es, le premier en dehors et le dernier en dedans, sont recouvertes par les muscles interosseux. Les incisions pour la résection seront donc placées sur la face dorsale de la main.
A. — RÉSECTION DANS LA CONTINUITli ( F I C . 135, B)
Dans le cas de carie des métacarpiens, la gouge à main
FiG. 135. — Main, face dorsale.
A, A, dùiosspnipnt du poiirc; B. rôspctiim du cinquième mitacarpioii dans la oonlinuité: C, ris4H;tion du troisième métacar|àcii. exlrémilè supérieure ; D, D. extirpation du dfuxième niùtacarpien ; E, E, résection dii poignet (BuTCHEn).
de Legouest permet d'enlever lacilement les parties osseuses malades et ramollies ; pas de résection régulière.
388 RESECTIONS OSSEUSES
Pour la résection proprement dite, on fait, le long de la face superficielle de l'os, une incision d'étendue convenable, qu'on peut au besoin surmonter d'une petite incision transversale à chacune de ses extrémités. Cette incision est placée sur la face interne pour le cinquième métacarpien, sur la face externe pour le premier et le deuxième, sur une des faces latéro-dorsales pour le quatrième et le troisième. On évite ainsi la rencontre et la lésion des tendons extenseurs. Cependant, en raison de l'obliquité de ces tendons, il est préférable de ne pas faire d'un seul coup une incision cutanéo-périostée, mais d'inciser d'abord la peau, puis, dans un second temps, le périoste, en dehors des tendons réclinés par un aide.
Avec la rugine, on dénude la face dorsale de l'os, ses faces latérales, et enfin sa face palmaire ; puis, glissant au-dessous une scie à chaîne, on retranche les parties altérées par une double section osseuse.
|B. — RÉSECTION DE l'extrémité SUPÉRIEURE (fIG. 135, G)
Nous avons décrit, au chapitre des amputations, la disposition des articulations carpo-métacarpiennes et leurs moyens d'union.
On pratique sur la face interne pour le cinquième métacarpien, sur la face externe pour le premier, sur un des bords latéro-dorsaux pour les trois autres, une incision cutanée longitudinale d'étendue convenable, qui se termine en haut au niveau de l'interligne. Sur l'extrémité supérieure de cette incision, on fait tomber une petite incision transversale de 1 à 1 1/2 centimètre. On en fait autant pour l'extrémité inférieure.
Les deux petits lambeaux cutanés disséqués, on coupe le périoste en dehors des tendons extenseurs, qu'un aide récline avec un crochet mousse. L'os dénudé, on ouvre l'article en divisant avec la pointe du bistouri les ligaments dorsaux et interosseux. Saisissant avec un davier l'extrémité postérieure du métacarpien, on l'attire en arrière. On achève alors avec la rugine la dénudation de la partie
RESECTION DES MÉTACARPIENS 389
altérée, et, glissant une plaque de carton sous le métacarpien, on l'abat par un trait de scie.
Si l'état des parties permet de reconnaître exactement l'étendue des lésions, avant l'ouveiture de l'article, il est beaucoup plus aisé de dénuder et de couper d'abord le métacarpien avec la scie à chaîne au-dessous de la lésion. Saisissant alors avec un davier le bout inférieur de la partie à enlever, et, l'attirant en arrière, on complète sa dénudation de bas en haut et l'on termine par la désarticulation. Opérations difficiles d'exécution, dangereuses par l'ouverture des articulations et dont le résultat est fort discutable.
C, — RÉSECTION DE l' EXTRÉMITÉ INFERIEURE
La résection isolée de la tête des métacarpiens se pratique par une ou deux incisions longitudinales, latéro-dorsales et cutanéo-périostées. Nous l'avons décrite dans les résections partielles de l'articulation métacarpo-phalangienne.
D. - EXTIRPATIOiN DES MliTACARPIliNS (FIG. 13 5-136)
La méthode sous-périostée permet de conserver intactes toutes les parties molles, et spécialement dans l'ablation du premier et du deuxième métacarpien, de ménager sûrement l'artère radiale à son passage dans le premier espace interosseux.
Une incision longitudinale pratiquée sur toute l'étendue de la face externe pour le premier et le deuxième métacarpien, de la face interne pour le cinquième, est conduite directement jusqu'à l'os. Pour le troisième et le quatrième métacarpien, en raison de l'obliquité des tendons extenseurs, l'incision faite le long de l'un des bords latérodorsaux, n'intéresse d'abord que la peau. Dans un second temps, faisant récliner les tendons, on divise le périoste.
Cette incision longitudinale est prolongée de 1 centimètre au delà des articles en haut et en bas, ou mieux surmontée
RESECTIONS OSSEUSES
d'une petite incision cutanée transversale occupant toute la largeur de l'interligne articulaire. L'os dénudé avec la rugine, on attaque avec la pointe du bistouri l'articulation supérieure, et, les ligaments divisés, on luxe l'os en arrière en l'attirant avec un davier.
On achève alors de haut en bas la dénudation du meta
FiG. 136. — Main, face dorsale.
A, A, extirpalion du premier mélacarpien; B, B, extirpation du cinquième métacarpien C, C, extirpation du troisième métacarpien; D, D, résection du poignet (Ollier).
carpien, et l'on termine par la destruction de son articulation phalangienne.
Sêdillot préfère ouvrir d'abord l'articulation inférieure ; il dénude l'os de bas en haut, et termine par la destruction de l'article carpo-métacarpien. Ce procédé est d'un emploi plus facile que le précédent pour -les deuxiènie, troisième et
RESECTION DES OS DU CARPE 39i
quatrième métacarpiens, dont les articulations supérieures sont très serrées ; pour le cinquième et surtout pour le premier, il n'offre plus les mêmes avantages. Dénuder l'os en son milieu, le diviser avec la scie à chaîne, et extraire séparément chaque moitié est beaucoup plus simple. Le résultat fonctionnel est toujours des plus médiocres.
g III. — RÉSECTION DES OS DU CARPE
Ânatomie. — Les os du cai-pe sont uuis par des articulations assez serrées, sauf le pisiforme qui est presque libre et fait saillie en avant. Les autres os sont surtout accessibles par la face dorsale, où ils ne sont recouverts que par la peau, le ligament annulaire, les tendons des extenseurs des doigts et de la main, des branches nerveuses et vasculaires peu importantes.
Eu avant, ces os sont plus étroitement uuis, et peu accessibles dans la gouttière carpienne où sont logés les tendons fléchisseurs. De ce côté, la présence des gaines séreuses, des tendons, des artères radiale et cubitale, des neif médian et cubital, rend les incisions très dangereuses. L'artère radiale eoutoui-ue le trapèze pour se porter à la face dorsale de la main et plonger dans le premier espace iuterosseux. Los tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, et la branche cutanée du nerf ladial, passent également sur le bord externe du poignet.
Les quatre os de la rangée inférieure du carpe s'articulent en bas avec les métacarpiens. Les trois os externes de la rangée supérieure font pai'tie de l'articulation radîo-carpienne.
La résection isolée d'un des os du carpe n'est pas une opération réglée. Si la gouge ne suffit pas pour enlever les parties malades, une incision simple ou cruciale, faite sur le dos du poignet en ménageant les tendons extenseurs, permet d'atteindre l'os altéré. On le dégage avec la rugine ou la pointe du bistouri, de façon à pouvoir le saisir avec un davier ou une pince de Musseux et l'attirer au dehors, ou mieux l'arracher, pendant que l'on achève la destruction des liens articulaires.
Pour l'extraction simultanée de tous les os du carpe, une incision cutanée en T double, ou unç incision curviligne à
392 RESECTIONS OSSEUSES
convexité inférieure, limitant un petit lambeau dorsal, permet d'atteindre les os et de les dégager successivement, en ménageant les tendons extenseurs.
