IV. — RÉSECTION DU POIGNET

La résection du poignet est totale ou partielle. Totale, elle comprend l'excision de l'extrémité inférieure des os de l'avant- bras et l'ablation des os de la première rangée du carpe ou du carpe en totalité. — La résection partielle est: radio -cubitale, si l'on n'enlève que l'extrémité inférieure du radius et du cubitus ; carpienne, si l'on se contente d'extraire les os du carpe, sans toucher à l'avant-bras.

Ânatomie. — Nous avons décrit à l'article : Amputation du poignet, la disposition des surfaces articulaires et les ligaments qui les unissent. En arrière, l'article n'est recouvert que par la peau, le ligament annulaii'e dorsal, les tendons des extenseurs, des radiaux externes et du cubital postérieur, logés presque tous dans des coulisses ostéo-fibreuses sur la face postérieure du radius. Les vaisseaux sont de petit volume et sans importance ; les branches dorsales cutanées des nerfs radial et cubital doivent être ménagées Les tendons sont tous pourvus de gaines synoviales ; les uns se rendent aux doigts; les autres, fixés au carpe ou à la base des métacarpiens, n'agissent que dans les mouvements d'ensemble de la main.

En avant, les os sont plus profondément cachés, les tendons des fléchisseurs se superposent pour passer dans la gouttière carpienne ; le grand palmaire glisse dans une coulisse ostéo-fibreuse du trapèze pour s'attacher à la base du deuxième métacarpien ; le cubital antérieur enveloppe le pisiforme, véritable sésamoïde de son tendon, pour se porter à la base du cinquième métacarpien. De ce côté, on trouve aussi les nerfs médian et cubital, l'artère cubitale, et en haut l'artère radiale se déjetant en dehors pour se porter à la face dorsale du poignet. Impossible d'atteindre les os par cette face antérieure.

Sur le boi'd interne, le cubitus est sous-cutané. Le radius est également facile à mettre à nu sur le bord externe du poignet, quoique recouvert par le tendon du long supinateur et contourné un peu plus haut par les tendons des radiaux externes, du long

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abducteur et des extenseurs du pouce, et par la bi-anchc cutanée dorsale du nerf radial. Des gouttières spéciides sont creusées ])r)ur quelques-uns de ces tendons sur la face externe de l'extrémité inférieure du radius. Au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, l'artère radiale est couchée sur la face externe du trapèze.

De ces dispositions anatomiques, il résulte que les incisions pour mettre les os à nu doivent être pratiquées, soit sur la face dorsale, soit sur les bords latéraux du poignet.

Méthodes opératoires. — Les nombreux procédés proposés pour la résection du poignet se divisent naturellement en quatre classes, suivant les tendons conservés. Le tendon du long supinateur est le seul qui soit forcément détaché. Bonnet, de Lyon, considérant l'ankylose comme le meilleur résultat qu'on pût atteindre de cette opération, a conseillé le premier de couper de parti pris les tendons destinés à mouvoir la main en totalité sur l'avant-bras. ButcJier^ le dépassant dans cette voie, ne conserve que les tendons du pouce; enfin Stanley sectionne tous les tendons indistinctement, comptant sur la réunion de leurs bouts dans la plaie ou sur leur adhérence à la cicatrice, pour amener dans la suite le rétablissement des mouvements.

A . — PROCÉDÉS C 0 N S 1; R V A N T T 0 l" S [.ES TENDONS

Nous ne ferons que signaler l'incision médiane postérieure de Maisonneiive, l'incision latérale externe de Lanzel, l'incision latérale interne de CJiassaignac , la double incision latérale de Duhled, les deux incisions en L de Roux et à!Heyfelder, le lambeau cutané dorsal quadrilatère à base inférieure de Velpeau, le lambeau à base supérieure à'Erichsen, et enfin l'incision en II de Moreau. Tous ces procédés qui api)artiennent à la méthode ancienne, sont avantageusement remplacés par la méthode sous-périost('c,

a) Procédé d'Ollier (fig. 137, I), D). — 11 divise le manuel opératoire en trois temps.

i° Incision de la 'peau et de la gaine 'périostèo -capsulaire. — La main en position moyenne repose sur sou

bord cubital. On pratique sur le bord externe du poignet une incision longitudinale qui, partant à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, se dirige en haut et un peu en avant sur le bord externe de cet os. On la prolonge plus ou moins dans ce sens, suivant l'étendue des

FiG. 437. — Main, face dorsale.

A, B, C, extirpation du pi-einier, du troisième et du cinquième métacarpien; D, D, résection du poignet (Ollieb).

parties à enlever. Elle n'intéresse que la peau, pour ménager la branche cutanée dorsale du nerf radial, que l'on fait écarter avec des crochets mousses. L'aponévrose est alors incisée dans toute l'étendue de la plaie. On reconnaît les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce. Après avoir excisé leur gaine fibreuse^ on les rejette sur la face dorsale. On incise le périoste du radius sur la longueur

RESECTION DU POIGNET 305

voulue, en dehors du long supinateur et parallèlement au tendon de ce muscle.

2° Dènudatioii des os. — Avec une ruginc droite et tranchante, on détache le tendon du long supinateur avec le périoste du radius auquel il reste attaché. On dénude avec soin l'extrémité inférieure du radius, en écartant en dedans périoste et capsule. L'article ouvert, on fléchit fortement la main sur son bord interne, en détachant les parties fibreuses qui résistent, et on luxe au dehors l'extrémité inféiieure du radius.

On peut, au besoin, faire sortir le cubitus par la même plaie, et le dénuder de bas en haut ; mais il est plus facile do faire, sur le bord interne de cet os, une incision longitudinale qui permet de le dégager séparément.

3' Section des os de C avant-bras, et contraction succès^ sive des os du carpe. — Si l'on ne veut enlever que le radius seul, on le coupe avec la scie à chaîne, on le saisit avec le davier et on le renverse de haut en bas pour désarticuler; autrement, les deux os sont successivement luxés dans les plaies latérales et sciés à découvert. Pour enlever le carpe, on exagère le retournement de la main, on fait saillir la première rangée hors des chairs, et on enlève successivement chacun des os avec la gouge et le davier. Sur le cadavre, on peut dénuder les àenH rangées en masse, et faire la désarticulation carpo-métacarpienne.

b) Procédé conseillé. — L'opération s'exécute bien plus facilement, en commençant par la résection de l'extrémité inférieure du cubitus. Le temps le plus pénible est la séparation des doux os dans leur articulation inférieure. Si l'on agit par le côté externe, la profondeur de la plaie est con sidérable, et l'on voit mal ce qu'on fait. Le cubitus, isolé d'abord par une incision latérale interne, est coupé' avec la scie à chaîne. On dénude alors le radius par l'incision laté-^ raie externe, on luxe son extrémité au dehors, et on le scie transversalement à la même hauteur que le cubitus. L'extraction des os du carpe se fait comme dans le procédé d'Ollier. La résection sous-périostée, avec conservation de

396 RÉSECTIONS OSSEUSES

tous les tendons, doit toujours être préférée quand on doit enlever une certaine longueur des os de l'avant-bras.