II. — Opération du symblépharon

Les progrès récemment accomplis en chirurgie oculaire permettent d'attaquer avec succès des symblépharons contre lesquels on n'aurait guère autrefois tenté une opération. C'est qu'en effet nos ressources se sont de ce côté notablement accrues et peuvent être mises, dans un cas donné, simultanément à profit. Toutefois il ne faudrait pas croire que l'on puisse remédier à un symblépharon complet ; ce n'est que si un seul cul-desac est atteint, même, il est vrai, dans une grande étendue, que l'on réussira à rendre libre la paupière, le bord de celle-ci pouvant être adhérent à la cornée.

Les moyens dont nous disposons pour le traitement chirurgical du symblépharon, et que l'opérateur pourra combiner à son gré, sont les suivants : 1° Y attraction de la conjonctive ; 2° la transplantation de la muqueuse par torsion; -3° la greffe conjonctirale.

1° Attraction de la conjonctive. — Ce procédé, préconisé par de Arlt, trouvera son emploi dans les cas où il s'agit d'un symblépharon peu étendu, une partie du cul-de-sac étant restée libre de façon à permettre le passage d'une sonde.

Cette sonde servira à tendre très fortement la bride

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de tissu cicatriciel pendant qu'on la détachera de la cornée k l'aide d'un couteau à cataracte, et de la sclérotique avec des ciseaux courbes à extrémités mousses. La paupière devenue libre sera renversée avec un écarteur plein; puis on dégagera la conjonctive bulbaire de chaque côté de la plaie laissée par la section de la bride et on la réunira avec des sutures de soie très fine.

Quant à la plaie formée sur la paupière, par le dégagement du symblépharon, de Arlt donne le conseil d'utiliser la languette cicatricielle sectionnée pour la recouvrir. Voici comment il s'exprime à cet égard : « S'il se trouve sur la cornée, comme cela n'est pas rare, une attache mesurant plus de 4 millimètres et occupant une direction radiée, on peut, après l'avoir séparée de la cornée, s'en servir pour recouvrir la plaie tarsienne. En faisant usage d'un fil muni à chaque extrémité d'une aiguille, on traverse en deux points la languette, dont on retourne la surface avivée contre le tarse. Les aiguilles ayant ensuite traversé la paupière laissent audessus de la languette un pont continu de la largeur de la plaie tarsienne, formé par l'anse du fil, dont les extrémités sont ensuite nouées sur un petit rouleau de peau de gant servant de support1. »

La difficulté, dans ce procédé, sera précisément de garnir la plaie tarsienne d'une façon suffisamment exacte pour prévenir les rechutes. La languette, formée par un tissu cicatriciel, est le plus souvent trop friable pour ne pas se déchirer plus ou moins largement sous l'action des sutures.

2° Transplantation et torsion. — Les procédés de

1 De Arlt» Handbuch von G-raefe-Saemisch, Band III, p. 438.

transplantation de lambeaux de conjonctive s'adressent encore le plus souvent à des symblépharons antérieurs, dans lesquels le fond du cul-de-sac est resté libre.

Dans un premier procédé Teale, qui ne détache le symblépharon qu'à partir du bord de la cornée, forme sur la conjonctive bulbaire deux lambeaux : l'un, situé du côté du bord cornéen interne, doit être recourbé pour garnir de muqueuse la plaie de la paupière ; l'autre, que l'on détache du côté externe, est destiné à recouvrir la plaie du globe de l'œil, comme le montre la figure 66. Le lambeau interne B est appliqué sur la surface palpébrale interne ; et le lambeau externe G est ramené sur le globe de l'œil dans sa partie dénudée.

Dans un autre mode de transplantation de la conjonctive, Teale a recours à la formation d'un pont de conjonctive qu'il déplace par-dessus la cornée l. Voici en quoi consiste cet ingénieux procédé :

S'agit il d'un symblépharon partiel de la paupière inférieure, avec un prolongement en forme de ptérygion sur la partie inférieure de la cornée cas le plus fréquent à la suite de brûlures, on laisse cette portion (A de la figure précédente) intacte et l'on dégage la paupière à

Fig. 66. — Symblépharon. Procédé de Teale.

1 Teale. Compte rendu du Congrès de Londres, 1872.

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partir du bord inférieur de la cornée jusqu'au point où l'on veut que s'étende le cul-de-sac.

Gela fait, on circonscrit au-deâsus de la cornée, avec un bistouri bien tranchant, une bandelette de conjonctive large de 2 ou 3 millimètres qu'on dégage complètement de son support. La section inférieure, destinée à circonscrire cette bande, court concentriquement au bord de la cornée et aboutit à la première plaie pratiquée pour le dégagement du symblépharon. La section supérieure, la plus périphérique, forme un arc à rayon plus considérable, et ses extrémités vont aboutir vers les commissures de l'œil. Cette bandelette en pont est déjà, avant de la détacher, munie de deux fils, pour empêcher qu'elle ne s'enroule; ces fils, après avoir attiré la bandelette en bas, par -dessus la cornés, servent à la fixer dans la partie la plus déclive du cul-de-sac, d'une part, et, d'autre part, avec la portion en forme de ptérygion attachée à la cornée. On place encore latéralement les fils nécessaires pour maintenir en contact cette bandelette transplantée.

M. Knapp se contente de recouvrir la plaie laissée par le dégagement du symblépharon à l'aide de deux lambeaux latéraux de conjonctive, l'un interne, l'autre externe, qui longent le bord cornéen et ont une certaine largeur. Ces lambeaux attirés" au devant de la plaie sont en outre réunis à la muqueuse de la paupière. On procède donc ici par glissement et non par torsion, comme dans le procédé de Teale décrit en premier.

Dans l'application de ces diverses méthodes de transplantation, on suppose intacte, ou à peu près, la muqueuse

dans les parties situées hors du symblépharon ; mais lorsque celui-ci présente une certaine étendue, il faut remarquer que la conjonctive voisine a été déjà plus ou moins tiraillée et que le sac conjonctival est d'une façon générale notablement rétréci : aussi ne devra-t-on pas s'attendre à pouvoir, en pareil cas, faire subir à la muqueuse un glissement très étendu. C'est alors que la greffe est appelée, pour suppléer au défaut de conjonctive, à rendre d'importants services dans la cure du symblépharon.

3° Greffe conjonctivale. — La greffe de la conjonctive a d'abord été exécutée par Wolfe qui empruntait la muqueuse au lapin. De Wecker a exécuté la même opération avec la conjonctive humaine.

Grâce à cette ressource fournie par la greffe, on pourra se servir, dans des cas favorables, de la conjonctive du malade pour recouvrir la plaie de la paupière où la muqueuse sera transplantée par glissement ou par torsion, et on aura recours pour garnir la plaie du globe oculaire à la greffe conjonctivale, où celle-ci trouvera un terrain uniforme et beaucoup plus favorable à son exacte application. Mais lorsque, par suite de l'étendue du symblépharon, la conjonctive fera défaut, la greffe pourra être exécutée à la fois sur le globe de l'œil et sur la paupière, en ayant recours au mode de suture employé par de Wecker1, qui exécute cette opération de la façon suivante :

On dégage d'abord exactement le symblépharon, et

1 De Wecker et Landolt. Traité complet d'ophthdlmologie, t. I, 1879, p. 398.

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on utilise le temps nécessaire pour que tout écoulement de sang cesse, ea préparant la muqueuse destinée à la greffe, soit que l'on prenne celle-ci sur le lapin, ou sur l'homme, dans un cas où l'on a dû pratiquer l'abra sion conjonctivale (sur une conjonctive saine dans le but d'éclaircir la cornée).

On renverse la paupière inférieure, s'il s'agit d'un symblépharon inférieur, et l'on attire le globe de l'œil fortement en haut ; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie, en prenant bien garde de ne pas faire erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l'aide de soie anglaise très fine, on commence à réunir le lambeau dans tout son pourtour avec les bords de la plaie. Les premières sutures sont surtout difficiles à placer, et l'on se trouve bien de faire usage, pour leur application, d'un porte-aiguille, qu'aucun verrou ou ressort ne tient fermé, l'aiguille étant fixée dans l'instrument uniquement par la pression du pouce, de manière qu'il suffit de soulever celui-ci pour que, sans secousse, la suture soit abandonnée et reprise au besoin (voy. fig. 61, p. 280).

Pour fixer un lambeau qui recouvre tout le cul- desac inférieur, ainsi que la portion inférieure du globe oculaire, il ne faut pas moins, parfois, d'une vingtaine de sutures; celles-ci (préalablement bien désinfectées), que l'on a soin de serrer fortement, doivent rester en place jusqu'à ce qu'elles s'éliminent d'elles-mêmes. En outre, il sera bon de placer au milieu du lambeau une suture en anse, qui pénétrera au travers de la joue, à la manière de la suture dont Snellen fait usage pour I'ectropion. Ce n'est que de cette façon qu'on obtiendra un contact intime du lambeau transplanté avec la sur-

face avivée, condition indispensable pour le succès de la greffe.

A la suite de ces diverses opérations, l'application du pansement antiseptique est de rigueur, dans le but d'immobiliser l'œil et de s'opposer, grâce à l'acide borique dont sont imprégnées les pièces de pansement, à une sécrétion conjonctivale quelque peu accusée qui aurait pour effet, en s'insinuant au-dessous de la greffe, de compromettre la réussite de celle-ci. Dans les cas où on le pourra, on fera même bien de tenir le malade au lit et d'appliquer le bandeau sur les deux yeux.