CHAPITRE CINQUIÈME

Nous n'aurons ici à nous arrêter qu'aux muscles droits qui sont les seuls sur lesquels se pratiquent des opérations.

Ce qui nous importe tout particulièrement, c'est leur insertion au globe oculaire. Les tendons de ces quatre muscles se fixent sur la sclérotique suivant des lignes arquées de 7 à 9 millimètres d'étendue et de un demimillimètre d'épaisseur. Le centre de ces insertions tendineuses concorde avec les méridiens horizontal et vertical de l'œil, à l'exception du tendon du droit inférieur, dont le centre est dévié de 1 millimètre en dedans par rapport au méridien vertical. Quant à la distance au bord de la cornée du centre de ces arcs tendineux, elle est pour le droit interne de 5 millimètres et demi; cette même distance mesurant 2 millimètres de plus pour le droit externe, et 1 millimètre seulement de plus pour les droits supérieur et inférieur. Ces deux derniers muscles présentent en outre une légère obliquité par

rapport au bord cornéen, de manière que l'extrémité interne du tendon se trouve à 6 millimètres delà cornée et l'extrémité externe à 7 millimètres, le centre étant placé, comme nous venons de l'indiquer, à 6 millimètres et demi. Ces chiffres, suivant qu'il s'agit d'yeux hypermétropes ou myopes, c'est-à-dire à axe antéro-postérieur court ou long, peuvent présenter quelques écarts; ainsi dans les cas de forte hypermétropie les insertions tendent à se rapprocher sensiblement de la cornée, tandis que la chose inverse a lieu lorsqu'il s'agit d'un haut degré de myopie.

La conséquence pratique de ce qui précède est que, tandis que l'on ouvrira la conjonctive près du bord cornéen pour pratiquer la ténotomie du droit interne, on devra, pour exécuter la même opération sur le droit externe, se tenir au moins à 2 millimètres du bord de la cornée, si l'on ne veut pas rencontrer trop de difficultés, pour atteindre le tendon de ce muscle.

Les muscles droits fixés par leurs deux extrémités, d'une part, au fond de l'orbite et, de l'autre, à la sclérotique, prennent encore une troisième attache, voisine de leur insertion oculaire, à leur passage à travers la capsule de Tenon.

La capsule de Tenon n'est autre chose qu'une condensation du tissu cellulaire lâche enveloppant l'œil; le mince feuillet ainsi formé, que rattachent à la sclérotique des fibrilles de tissu cellulaire, s'arrête à une petite distance de la cornée et du nerf optique, pour se confondre en avant avec la conjonctive dans le point où elle adhère au bord cornéen, et pour donner lieu en arrière à une délimitation irrégulière, résultant du passage des vaisseaux et des nerfs ciliaires qui reçoivent

(") B, globe oculaire; RL, muscle droit externe; Rm, droit interne; F, tissu giaisseux de l'orbite; No, nerf optique; TB, capsule le Tenon; LPl, ligament palpébral externe ; Gl, glande lacrymale ; -Su, septum orbitaire; MH, partie supérieure du muscle de Horner (tenseur du tarse) ; Uc, réflexion de la conjonctive; T, cartilage tarse; Mop , muscle orbiculaire des paupières; P»no, paroi interne de l'orbite; Ce, cellules etbmoïdales ; Plo, paroi externe de l'orbite; Mt, muscle temporal; X, jonction de la capsrle de Tenon avec la conjonctive bulbaire; Y, terminaison faciale de la gaine du droit interne ; Z, terminaison faciale de la gaine du droit externe. X i, 7 (d'après Gerlacb).

des prolongements de cette capsule. On peut voir sur la figure 67 la disposition générale que présente la capsule de Tenon ainsi que ses rapports avec les parties voisines, mais on se rendra mieux compte de sa structure sur la figure schématique qui suit.

La capsule de Tenon, récemment étudiée avec grand soin par M. Motais \ peut être considérée comme formée de deux feuillets ou plutôt de deux capsules entièrement distinctes : une capsule bulbaire, ou interne, et une capsule musculaire, ou externe.

La capsule musculaire ou externe, s'étend entre chaque muscle et se dédouble sur le bord de chacun d'eux (y compris le grand et le petit oblique) pour leur former une gaine (fig. 68) ; cette gaine se sépare du

Fig. 68. — Schéma de la capsule de Tenon (*).

(*) A, muscle droit interne; B, muscle droit externe; C, aileron ligamenteux interne; D, aileron ligamenteux externe; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, capsule interne (bulbaire); 8,9, 10, 11, 12, 13, capsule externe (musculaire).

muscle à une distance de son insertion scléroticale quivarie de 12 à 15 millimètres. Le feuillet profond de cette gaine se replie en arrière pour doubler la capsule bul-

i Motais. Archives (Vophthalmologie, n°s de novembre-décembre, 1884, et janvier-février, 1885.

baire et se perdre sur le nerf optique, tandis que le feuillet superficiel se rend au rebord orbitaire en formant les ailerons ligamenteux interne et externe. Ce dernier feuillet constitue en bas le tendon d'arrêt du petit oblique ; en haut, il double la face supérieure du releveur.

La capsule bulbaire ou interne, recouvre entièrement la sphère oculaire depuis le nerf optique jusqu'à la cornée. Au niveau du point où le muscle la traverse pour s'insérer sur la -sclérotique, elle se recourbe en doigt de gant et enveloppe le muscle au point où la capsule externe l'abandonne.

Sur les faces antérieure et postérieure, ce repli capsulaire est séparé du muscle par une bourse séreuse, mais latéralement la capsule adhère au bord du muscle, en sorte que les bourses séreuses antérieure et postérieure sont séparées.

La capsule s'étend entre chaque muscle, pour donner lieu à ce que l'on a désigné sous le nom de capsule antérieure. Cette dernière n'est pas en contact direct avec la conjonctive ; elle en est séparée par une couche celluleuse très adhérente d'une part à la conjonctive, d'autre part à la capsule, mais qui cependant peut être isolée par une dissection attentive.

Lorsque dans une strabotomie, on détache un muscle uniquement de son insertion scléroticale, la rétraction de ce muscle ne pourra avoir lieu qu'à la condition d'entraîner avec lui la capsule, qui en modérera d'autant plus le reculement que les attaches susceptibles de la retenir à la partie antérieure du globe oculaire auront été davantage ménagées. Notons qu'il existe à l'égard de ces attaches des différences individuelles assez accusées, en sorte qu'il ne faudra pas s'attendre pour des opé-

rations identiquement exécutées à une correction semblable. Mais s'il est nécessaire d'accentuer l'effet d'une strabotomie, on devra regarder comme une règle absolue de n'agir sur la capsule que dans sa partie qui l'unit à l'extrémité antérieure du globe de l'œil.