ARTICLE PREMIER - STRABISME

Lorsque le regard est dirigé au loin, c'est-à-dire que les lignes visuelles ont une direction parallèle, celles-ci ne passent pas habituellement par le centre des cornées, mais bien quelque peu en dedans, d'une quantité représentée par ce que l'on désigne sous le nom d'angle gamma.

Gomme nous jugeons de la position des yeux d'après la situation des centres cornéens, il en résulte que, si cet angle gamma, qui d'ordinaire ne dépasse guère 5°, s'accuse dans le sens que nous venons d'indiquer, le sujet pourra paraître affecté de strabisme divergent. Dans les hauts degrés d'hypermétropie, il n'est pas rare de rencontrer ce strabisme divergent apparent. Par contre, dans des cas de forte myopie, l'axe optique peut affecter avec la ligne visuelle une situation inverse, et l'angle gamma devenant négatif, un strabisme convergent apparent est susceptible de se montrer.

Lorsque l'entre-croisement des lignes visuelles ne coïncide pas avec le point fixé, et que l'image de l'objet sur lequel le regard est dirigé tombe sur l'un des yeux en un point autre que la macula, il y a strabisme réel de cet œil.

Le genre du strabisme résulte de la direction anormale

prise par l'œil dévié. Les formes les plus habituelles sont le strabisme convergent et le strabisme divergent.

Le strabisme simple se rapporte à un excès de tension du muscle qui détermine la déviation : il en résulte que les limites de l'adduction on de l'abduction, suivant le genre du strabisme, se sont un peu étendues, mais sans que le champ de regard présente d'ordinaire une réduction sensible, contrairement à ce que l'on observe dans le strabisme paralytique.

Mensuration du strabisme.

tant, surtout pour le traitement chirurgical du strabisme, est de pouvoir mesurer la déviation d'un œil strabique. Comme il s'agit de mouvements de rotation accomplis par l'œil autour d'un centre, on conçoit qu'une déviation anormale ne peut être exprimée rationnellement que par un arc.

A. Emploi du strabomètre de Laurence. — L'indication par une mesure linéaire, comme ou l'obtient avec le strabomètre de Laurence, ne peut donner qu'une idée approximative de l'étendue d'un strabisme. Ce strabomètre consiste en une petite plaque d'ivoire dont le bord légèrement concave (fig. 69)

Un point impor-

Fig. 69. — Strabomètre de Laurence.

présente une division en millimètres à partir d'un point zéro situé au centre. L'instrument est placé devant l'œil strabique de façon à ce que sa concavité corresponde au bord de la paupière inférieure, le zéro devant se trouver au milieu de la fente palpébrale. Le strabomètre ainsi disposé, on verra à quelle division, en dedans ou en dehors du centre, suivant le genre du strabisme, correspondrait une ligne verticale passant par le milieu de la pupille.

Si l'on veut agir d'une façon rigoureuse, il faudra faire usage d'un arc divisé en degrés au centre duquel sera placé l'œil strabique, et rechercher sur cet arc l'étendue de la déviation qu'a subie cet œil.

B. Emploi du périmètre. — A cet effet, on pourra se servir du périmètre (fîg. 70) dont l'arc sera disposé horizontalement, la déviation strabique ayant lieu d'ordinaire suivant le méridien horizontal. Le sujet ayant placé le menton sur l'appui du périmètre de façon à ce que l'œil dévié corresponde au centre de l'arc, et l'œil sain étant dirigé vers un point situé à cinq ou six mètres sur le prolongement du rayon passant par le milieu de l'arc, c'est-à-dire par le zéro, on déterminera à quelle division du périmètre correspond le centre de la cornée de l'œil strabique, en se servant d'une bougie que l'on promènera le long de l'arc jusqu'à ce que son reflet apparaisse au milieu de la cornée, pour un observateur dont l'œil suivra le déplacement de la bougie.

Ce que l'on obtient ainsi en lisant sur l'arc la division située en face du point occupé par la bougie est, en réalité, l'inclinaison de l'axe optique qui diffère assez peu de la ligne visuelle, mais qui ne coïncide pas en général avec elle. La déviation de la ligne visuelle don-

liant seule la véritable mesure du strabisme, il faudra,

Fig, 70, — Périmètre de Fôrster (*).

(*) a, cadran placé derrière l'instrument et ^indiquant l'inclinaison de l'arc;

pièce mobile s'appliquant sur le bord orbitaire inférieur ; c, petite sphère d'ivoire servant de point de fixation dans la détermination du champ visuel; c/, curseur destiné à la recherche des limites du 'champ visuel.

si l'on veut opérer avec rigueur, tenir compte de l'angle

gamma, que Ton ajoutera au nombre de degrés trouvé, ou que l'on retranchera de celui-ci, suivant que l'on aura affaire à un strabisme convergent ou divergent. Dans le cas où l'angle gamma serait négatif, la correction se ferait, bien entendu, d'une façon inverse.

Quanta la mesure de l'angle gamma, on l'obtient par un moyen analogue à celui employé pour rechercher la déviation d'un œil strabique. Le sujet n'ayant pas quitté sa position sur l'appui du périmètre, on lui fait cacher l'œil sain et fixer le centre de l'instrument avec son œil strabique. Puis déplaçant la bougie le long de Tare, d'un côté ou de l'autre suivant le cas, en même temps que lœil de l'observateur avec lequel il vise le reflet sur l'œil observé exécute les mêmes déplacements, on amène l'image de la bougie a se trouver aussi exactement que possible au centre de la cornée. Le point de l'arc occupé alors par la bougie représente l'angle gamma. Lorsque, ce qui a lieu le plus ordinaire ment, la bougie a été transportée en dehors, par rapport à l'œil observé, l'angle gamma est positif ; dans le cas contraire il est négatif; enfin cet angle serait nul si la bougie correspondait au zéro. L'œil strabique est-il trop ambl}rope pour permettre la fixation, on mesurera alors l'angle gamma sur l'œil sain.

La mensuration du strabisme d'après le procédé que nous venons d'indiquer est, comme on le voit, une opération assez longue et fastidieuse. Il faut d'abord disposer le périmètre sur une table, de façon à ce que le rayon passant par le zéro corresponde à un point de mire fixé sur le mur, ce qui oblige l'observateur à se placer tout d'abord lui-même sur l'appui du périmètre. Puis le patient doit être à son tour installé devant Tins -

trument; tantôt la chaise, tantôt l'appui est trop haut ou trop bas, ce qui entraîne encore une perte de temps, pour obtenir que le sujet, convenablement assis, ait son œil strabique exactement au centre de l'instrument. Enfin on se procurera une bougie allumée et on tâtonnera à cause du vacillement de la flamme, pour arriver à placer le reflet exactement au centre de la cornée, ce qui n'est pas sans difficulté si l'on considère l'étendue du diamètre cornéen.

C. Emploi de Tare kèratoscopique. — Nous nous servons habituellement, pour obtenir d'une façon beaucoup plus prompte la mesure du strabisme, de Yarc kèratoscopique que nous avons fait construire, avec de Wecker, par M. Crétés1.

C'est surtout comme strabomètre que notre arc kèratoscopique nous rend journellement des services. Pour cet usage une petite bande de carton noirci est superposée à l'instrument (voy. fig. 46) dans l'intérieur de l'arc. Cette bandelette est mobile et peut glisser dans une rainure en suivant la concavité de l'arc. Au centre de la bandelette est fixé un disque blanc de 25 millimètres de diamètre au-dessus duquel se trouve une encoche servant de repère ; vers les extrémités de cette petite bande noire se trouve aussi de chaque côté un disque blanc semblable au disque central et placé à une distance telle de celui-ci que son bord externe corresponde à un arc de 70° à partir du centre. Enfin le long de l'arc, et à une distance de 6 centimètres, par

i Nous avons donné, page 228, la description de cet instrument appliqué à la mesure du degré de conicité de la cornée dans les cas assez rares où nous rencontrons le kératccom\

. Massblon. Ophtalmologie. 19

rapport à l'axe de l'instrument (représenté par la barrette de 14 centimètres 1/2 destinée à être appuyée sur le rebord orbitaire de l'œil que l'on explore), se trouve, de chaque côté, une douille pouvant recevoir la tige d'un petit miroir plan carré. Une seconde douille plus voisine de l'axe de 1 centimètre peut au besoin être utilisée si on a affaire à un sujet dont les yeux présentent un moindre écartement, comme chez les enfants.

Lorsque nous voulons mesurer la déviation d'un œil atteint de strabisme, nous plaçons devant cet œil notre arc kératoscopique, la petite barrette reposant sur le rebord orbitaire inférieur en un point correspondant au centre de la fente palpébrale, et nous engageons le sujet, tournant le dos à une fenêtre bien éclairée, à fixer, avec son œil sain, un objet situé au loin (derrière lui) en regardant tout droit dans le petit miroir disposé à cet effet. Le manche de l'instrument pourra être confié au patient, la fixité de l'arc étant assurée par le point d'appui pris par la barrette. D'ailleurs quelques oscillations ont peu d'importance, puisque le sujet doit toujours fixer le même point dans le miroir qui subira les mêmes déplacements que l'arc.

On fera alors mouvoir la bandelette noire portant les trois disques blancs, en observant par l'encoche placée au-dessus du disque central les reflets produits sur la cornée de l'œil strabique sous forme de petits points blancs. Le point central devra être amené par le déplacement de la bandelette dans une position telle qu'il occupe le centre de la cornée. Le nombre de degrés correspondant sur l'arc à cette position indiquera la déviation de l'œil strabique.

La cornée occupe une certaine étendue, et il est bien

difficile d'amener le reflet d'un petit disque blanc à se trouver sûrement au centre de cette membrane. Ce qui est facile pour des points très rapprochés devient incertain lorsqu'il s'agit d'un espace de 11 à 12 millimètres, diamètre habituel de la cornée. C'est pour faciliter ce centrage, que nous avons adjoint sur la bandelette mobile de notre arc deux autres disques blancs qui en occupent les extrémités, ces disques devant former, au voisinage du bord de la cornée, chacun une image lorsque le disque central donne un reflet précisément au centre de la cornée.

Si l'on a affaire à un strabisme divergent, on observera à la fois les reflets des trois disques blancs de la bandelette. Mais si le strabisme est convergent, l'œil s'enfonçant du côté du nez, un des disques latéraux ne pourra donner d'image ; dans ce dernier cas toutefois, le centrage sera assuré grâce à l'indication fournie par l'autre point latéral.

Ce que nous avons obtenu n'est, bien entendu, que la mesure du strabisme apparent, il faut maintenant rechercher l'étendue de Y angle gamma pour l'ajouter, si le strabisme est convergent, et le retrancher si le strabisme est divergent (cet angle étant supposé positif)*

L'angle gamma se mesure de la même façon que la déviation strabique. Le sujet fixe avec l'œil en expérience un point situé dans la direction du centre de l'instrument. Un disque coloré de 5 millimètres de diamètre placé derrière le petit miroir que l'on retourne et que l'on place dans sa position centrale remplit parfaitement l'office de point de mire. On fait alors mou voir la bandelette noire munie des trois disques blancs,

pendant que l'on observe les reflets par l'encoche centrale, de façon à amener les points latéraux réfléchis à égale distance du bord de la cornée. Le reflet du disque central correspond ainsi très exactement au centre de la cornée. Il ne reste plus qu'à lire le long de l'arc le déplacement en degrés imprimé à la bandelette, pour avoir l'angle gamma, que l'on détermine sur l'œil sain lorsque la vision de l'œil strabique est trop imparfaite. Connaissant ainsi l'angle gamma, qui est positif si l'on a dû déplacer la bandelette en dehors, il est aisé de passer du strabisme apparent au strabisme réel.

Dans la pratique une mensuration aussi exacte n'est en général pas utile, puisque nos procédés opératoires appliqués à la correction du strabisme ne comportent pas une pareille précision. Aussi nous contentons-nous habituellement d'un procédé beaucoup plus simple don- .nant une suffisante approximation dans la majorité des cas.

Au lieu de chercher à placer le reflet du disque central delà bandelette mobile exactement au centre de la cornée, nous l'amenons à se trouver au centre de la pupille, qui, comme on le sait, ne correspond pas exactement au milieu de la cornée, mais se trouve quelque peu en dedans, du côté où a lieu le passage de la ligne visuelle. Quand on prend pour point de visée le centre pupillaire, on n'a pas à se préoccuper des images formées par les disques latéraux, et on arrive aisément au but à cause des dimensions en général très restreintes du diamètre de la pupille, que l'on observe d'ailleurs à courte distance, puisque l'arc n'a que 15 centimètres de rayon, ce qui facilite singulièrement le centrage.

La déviation d'un œil strabique étant ainsi mesurée