TÉNOTOMIE DU DROIT INTERNE

Les instruments nécessaires pour la -ténotomie sont: Un petit écarteur externe, à ressort; Une pince à griffés ;

Un grand et un petit crochet à strabisme (fig. 71); Des ciseaux courbes à extrémités mousses (fig. 72) ; Un porte-suture sans ressort.

OPERATIONS. TENOTOMIE 337

Pour détacher le droit interne de son insertion, on saisit, avec la pince, au voisinage du bord interne de la cornée, un pli de conjonctive dans lequel on pratique une boutonnière d'un coup de ciseaux. Ceux-ci étant alors introduits au-dessous de la conjonctive, on décolle plus ou moins amplement la muqueuse, suivant que Pio< 71 Crochet â strabisme. l'on veut accuser

ou restreindre le reculement. Si la déviation de l'œil strabique ne dépasse pas 10 à 12 degrés, on se contente de faire un chemin vers une des extrémités supérieure ou inférieure de l'insertion tendineuse, de façon à permettre, sans difficulté tou-

„ . , , Fig. 72. — Ciseaux à strabisme.

teiois, le passage du crochet. S'agit-il de l'œil droit, l'opérateur placé derrière le malade dirigera les ciseaux du côté de l'extrémité inférieure du tendon ; mais lorsqu'il opérera l'œil gauche, le chirurgien, se tenant en avant, portera ses ciseaux vers le bord supérieur du tendon, afin que dans l'un ou l'autre cas, lors de la manœuvre destinée à saisir le tendon sur le crochet, il ait à ramener vers lui l'instrument.

Lorsqu'il y a lieu de chercher à accentuer l'effet opératoire, le dégagement conjonctival devra être pratiqué amplement au devant de l'insertion du tendon et s'étendre jusqu'au-dessous du pli semi-lunaire. En procédant très largement au détachement de la conjonctive, il faudra s'attendre à voir succéder à l'opération un retrait plus ou moins accusé du pli semi-lunaire et de la caroncule, en même temps que le globe de l'œil ten-

dra, à un degré variable, à se montrer plus saillant, en provoquant un plus grand écartement de la fente palpébrale. A moins qu'on n'ait affaire à des jeux petits et très enfoncés dans l'orbite, on devra donc veiller à ne pas exagérer le dégagement de la conjonctive.

Si cependant on voulait obtenir le maximum d'effet de la ténotomie sans avoir à redouter d'exorbitisme, on adjoindrait, au large dégagement conjonctival ainsi rendu nécessaire, l'excision d'un ovale de conjonctive au côté externe de la cornée que l'on réunirait transversalement par deux points de suture, de façon à réduire, de ce côté, le sac conjonctival d'une quantité égale à l'extension que lui donnerait le dégagement pratiqué au côté interne. Cette excision ovalaire delà conjonctive devra tout d'abord être faite et les deux sutures de soie fine, soigneusement désinfectée, seront mises en "place, mais on ne fermera ces sutures, qui tendront encore à accentuer le reculement musculaire, qu'après détachement du tendon. En procédant ainsi la suture destinée à fermer la plaie conjonctivale interne, dont nous parlerons plus loin, deviendra souvent inutile, les bords de cette plaie se trouvant ordinairement rapprochés par la fermeture des sutures externes.

La conjonctive ayant été dégagée plus ou moins, suivant les cas, au devant de l'extrémité tendineuse du droit externe, on introduit le grand crochet à strabisme à plat, couché sur le tendon, et on le porte un peu au delà de l'insertion tendineuse, la pointe mousse étant dirigée du côté où l'on se propose de la faire pénétrer sous , le tendon, c'est-à-dire en haut pour l'œil gauche et en bas pour le droit ; puis, par un mouvement com-

OPÉRATIONS. TÉNOTOMIE 339

biné de rotation et de glissement imprimé à l'instrument, on ramasse en rasant la sclérotique toute l'insertion du tendon sur le crochet. C'est alors que, par de petits coups de ciseaux, on décolle en quelque sorte le tendon de la sclérotique, en commençant du côté de l'extrémité mousse du crochet, afin que les dernières fibres à sectionner ne puissent pas s'échapper du crochet, mais restent dans la concavité de celui-ci.

Pour s'assurer que la totalité du tendon a bien été détachée, on répétera avec le petit crochet, en haut et en bas, la même manœuvre que l'on avait exécutée avec le grand ^pour saisir le tendon. On prendra garde de se laisser aller, dans cette vérification, à détacher trop amplement sur les côtés la capsule de Tenon. La largeur du petit crochet donne la mesure de la partie qui, au-dessus et au-dessous du méridien horizontal de l'œil, doit être libre de toute attache. L'instrument glissé sur l'œil, et retiré suivant ce méridien horizontal, aura donc à exécuter deux fois le mouvement de rotation, une fois en haut et une fois en bas.

La fermeture de la section conjonctivale par une suture est nécessaire, moins pour réunir la plaie que pour s'opposer autant que possible à l'enfoncement de la caroncule et à l'écart de la fente palpébrale. Cette suture, que l'on pratique avec de la soie anglaise désinfectée, très fine, et que l'on serre fortement afin qu'elle s'élimine d'elle-même, tendra toujours à réduire l'effet de la ténotomie, mais si on la place verticalement, en ne prenant uniquement que la conjonctive en un point très voisin du bord de la plaie, cette réduction sera très minime. Lorsqu'il y a lieu d'amoindrir

l'action de l'opération, on donnera à la sature une direction oblique et l'on prendra d'autant plus amplement sur l'aiguille la conjonctive et le tissu sousconjonctival qu'on voudra restreindre davantage le reculement.

On n'a pas à craindre, dans une ténotomie, d'inciser la sclérotique, si on a soin de tenir toujours les ciseaux parallèlement à celle-ci. Mais, dans le cas où pareil accident se produirait, l'immobilisation de l'œil sous le bandeau amènerait une prompte guérison. En général, les suites de l'opération sont des plus simples et les opérés sont renvoyés sans bandeau avec de simples lunettes fumées. Celles-ci peuvent être utilisées, au besoin, pour accroître quelque peu l'effet de l'opération. Il suffit pour cela de recouvrir un peu plus que la moitié des verres de taffetas noir, de façon à obliger l'opéré a diriger constamment le regard dans le sens opposé au muscle sectionné.

Un point important est de contrôler immédiatement l'effet obtenu. Si le tendon a exactement été détaché, il en résultera nécessairement une insuffisance musculaire qui se révélera dès qu'on engagera l'opéré à diriger l'œil du côté du muscle sur lequel a porté l'opération. Si cette insuffisance faisait défaut, il faudrait faire recoucher le malade et s'assurer que quelques fibres n'avaient pas échappé au crochet; on pourrait, dans le cas d'un effet opératoire minime, laisser alors la plaie dépourvue de suture.

Dans le strabisme convergent hypermétropique, on devra être d'autant plus prudent pour ce qui regarde l'étendue à donner à la correction que le sujet est plus jeune. S'il s'agit d'enfants, on devra laisser au temps

OPÉRATIONS. TÊNOTOMIE 341

le soin de parfaire la guérison que l'on ne cherchera pas à obtenir immédiatement complète. Dans ce but, une déviation, d'ailleurs peu choquante, de quelques degrés sera conservée à dessein. On hâtera sans inconvénient le redressement définitif de l'œil opéré en faisant porter constamment des lunettes corrigeant l'hypermétropie.

a. Procédé de Snellen. — Snellen, dans le but d'obtenir une section égale de l'insertion capsulaire, en haut et en bas, à partir de l'axe du muscle, et de prévenir ainsi toute inclinaison du méridien horizontal de l'œil, pratique la ténotomie de la façon suivante : La conjonctive est d'abord incfsée horizontalement audessus du milieu de l'insertion du tendon. Saisissant celui-ci à l'aide d'une pince il pratique une boutonnière, par laquelle il introduit un crochet qu'il ramène vers l'insertion tendineuse. Le tendon est alors détaché avec des ciseaux de son insertion scléroticale et le dégagement capsulaire est opéré dans toute la longueur du crochet. Ce même instrument est alors porté dans le sens opposé, et une section égale à la première est exécutée d'une façon analogue.

Il s'agit surtout dans ce procédé de l'application d'un raisonnement purement théorique, car rien ne prouve que la méthode ordinaire de strabotomie provoque un déplacement sensible des méridiens de l'œil ; bien que, en réalité, lors de la manœuvre du crochet, on replie la capsule au-dessous du tendon du côté où l'on introduit l'instrument, d'où il résulte que clans ce sens on entame davantage la capsule avec les ciseaux. Ce qui est incontestable, c'est que la plaie horizontale

de la conjonctive nous prive de la ressource du dosage après l'opération.

b. Procédé de Arlt. — Ce procédé, outre qu'il ne se prête guère non plus à un dosage de l'effet opératoire, rend encore peu facile la recherche des brides qui peuvent échapper et nuire, par leur persistance, à la correction.

L'opérateur, suivant de Arlt, saisit la conjonctive au-devant de la ligne d'insertion du droit interne avec une pince de manière à y former un pli et dirige les ciseaux, pour entamer ce pli, du côté de la cornée. Dans le cas où laplaie ainsi formée n'atteint pas 6 à 7 millimètres, on l'élargit. On abandonne alors la conjonctive, et les pinces étant portées à 2 ou 3 millimètres en arrière, on les laisse s'écarter de 7 à 8 millimètres, en même temps qu'on leur donne une direction perpendiculaire au globe de l'œil. Par un rapprochement des branches des pinces, exécutée tout en exerçant une pression sur la sclérotique, on saisit la totalité ou une portion du muscle. Celui-ci est alors détaché avec les ciseaux, dont la concavité regarde le globe de l'œil, en faisant glisser une branche sous le bord inférieur du tendon et en procédant au détachement de bas en haut, la branche qui glisse sous le muscle ayant son tranchant tourné vers le bord de la cornée. Il n'y a lieu de rechercher si quelques brides n'ont pas échappé à la section que dans le cas où, tout écoulement de sang ayant cessé, la sclérotique n'apparaît pas à nu en faisant porter l'œil tout à fait en dehors.