TÉNOTOMIE DU DROIT EXTERNE

Après le droit interne, le muscle droit externe est

OPÉRATIONS. TENOTOMIE 343

celui dont on a le plus souvent l'occasion de détacher le tendon. La ténotomie du droit externe s'exécute d'ailleurs d'une façon analogue à celle du droit interne, mais il faudra se souvenir que la boutonnière pratiquée dans la conjonctive doit se trouver à 2 ou 3 millimètres du bord externe de la cornée, à cause de l'emplacement plus excentrique du tendon (Voy. p. 316).

Lorsqu'on se propose d'obtenir un effet très restreint, et en particulier dans le cas où l'on veut, chez un myope, combattre par la ténotomie une insuffisance des muscles droits internes, en augmentant le pouvoir adducteur sans affaiblir d'une façon trop sensible le muscle droit externe, on devra procéder comme nous l'avons indiqué plus haut, et ne dégager la conjonctive que dans la mesure nécessaire pour permettre le passage du crochet jusque vers l'un des bords de l'insertion tendineuse, en même temps que l'on se tiendra strictement à la section du tendon et qu'on ne dégagera que le moins possible la capsule. On pourrait même, si l'on ne veut agir que très faiblement, respecter quelques fibres médianes du tendon comme le fait Abadie dans son procédé de ténotomie partielle. Mais si l'on dégage complètement le tendon, il sera nécessaire, dans ces cas de strabisme latent des myopes, de se rendre compte immédiatement de l'atteinte portée au pouvoir abducteur, en s'aidant au besoin d'un verre coloré placé devant l'œil sain et en faisant suivre du regard une bougie. La diplopie se manifeste- t-elle dès que le regard franchit la ligne médiane pour se porter du côté opéré, on devra craindre la persistance de cette diplopie fort gênante et on procédera aussitôt à l'application d'une suture horizontale comprenant d'autant plus amplement le tissu

conjonctival et sous-conjonctival qu'on voudra restreindre davantage l'effet opératoire.

Si le but est de remédier à un strabisme divergent quelque peu accusé, on n'hésitera pas à dégager amplement la conjonctive au-dessus du- tendon, en même temps qu'après la ténotomie on ira à la recherche, par de larges excursions du petit crochet, des moindres attaches latérales du tendon qui pourraient entraver le reculement. Ce qui pourrait retenir l'opérateur dans un dégagement très étendu serait, si l'on avait affaire à un œil déjà volumineux, de voir persister après l'opération un écart désagréable de la fente palpébrale. Dans ce cas, il serait préférable, pour modérer cette saillie de l'œil, de combiner la ténotomie avec l'excision d'un lambeau ovalairede la conjonctive au voisinagedu bord interne de la cornée et de réunir la plaie comme nous l'avons indi qué page 338. Mais si l'on n'avait pas à redouter une saillie trop marquée de l'œil, on se contenterait alors de placer une suture conjonctivale dans la plaie nécessitée par la ténotomie; le plus souvent, il est vrai, cette fer meture de la plaie de la conjonctive est inutile, d'autant plus que la suture a toujours quelque tendance à réduire la correction obtenue, déjà si minime après la ténotomie du droit externe. Aussi pour ne pas s'exposer à perdre une partie de l'effet opératoire et pour l'accroître, si c'est possible, sera-t-il indiqué après la strabotomie externe de faire porter, un ou deux jours, des verres fumés à moitié masqués par du taffetas noir, comme nous l'avons indiqué plus haut

Même avec une double ténotomie externe, pratiquée à quelques jours d'intervalle, il ne faut pas espérer obtenir la correction d'un strabisme divergent dépassant