II. — Avancement musculaire

Cette opération, qui trouve son emploi dans les hauts degrés de strabisme, en particulier lorsqu'il s'agit de remédier à une déviation en sens opposé consécutive à une strabotomie antérieure trop largement pratiquée, est surtout celle qui devra être appliquée dans les cas de forts strabismes d'origine paralytique. Elle a été introduite dans la chirurgie oculaire par Jules Guérin, mais c'est grâce à l'adjonction de sutures propres à attirer le muscle vers un point plus rapproché de la cornée, comme Critchett en a conseillé l'application, que l'avancement musculaire a pu prendre dans la pratique courante une place qui ne pouvait être que fort restreinte lorsque, suivant Jules Guérin, et après lui de Graefe, on se proposait d'attirer l'œil vers le muscle détaché. En rendant l'opération d'une exécution plus aisée, et en démontrant qu'un accroissement de force pouvait être obtenu sur un muscle, sans qu'il soit pour cela nécessaire, par une ténotomie, d'affaiblir l'antagoniste, de Wecker a contribué, de son côté, à élargir sensiblement le terrain d'application de l'avancement musculaire.

Critchett ne détachait la conjonctive qu'à 2 ou 3 millimètres du bord de la cornée, afin de se réserver, outre deux sutures placées en haut et en bas le long du

bord cornéen, le moyen d'appliquer une suture médiane. Aussi n'obtenait-il ainsi qu'une minime attraction du muscle. Dans le but d'accentuer le déplacement du muscle vers la cornée, de Graefe eut alors recours à une unique suture obliquement placée, mais dans laquelle il saisissait largement la conjonctive au-dessus de la cornée. L'effet fut ainsi accru, mais il devait nécessai rement en résulter une certaine obliquité dans la nouvelle insertion du muscle.

a. Procédé de A . Weber. — La modification apportée par A. Weber dans l'application de la suture permit de remédier à cet inconvénient. Un même fil reçoit trois aiguilles, une à chaque extrémité et la troisième à la partie moyenne. Les aiguilles des extrémités sont introduites au-dessous delà conjonctive, en haut et en bas de la cornée. Quant à l'aiguille moyenne, elle doit traverser le tendon détaché du muscle à avancer et, d'une façon un peu moins ample, la conjonctive susjacente. On passe ensuite, à travers l'anse entraînée par cette aiguille, les deux extrémités du fil. Celles-ci sont alors serrées, avant de les lier jusqu'à ce qu'on obtienne le redressement de l'œil.

b. Procédé de de Wecker. — Dans le but d'obtenir une traction très accusée et exactement dirigée dans le sens de l'axe du muscle à avancer, de Wecker se sert d'un mode de suture particulier et pratique l'avancement à l'aide d'un double- fil. Pour faciliter l'opération, et la rendre en même temps plus correcte, il fait usage d'un crochet formé de deux pièces (fig. 73) qui glissent l'une dans l'autre et dont les parties recourbées munies de dents s'emboîtent mutuellement de façon à constituer une pince lorsque l'instrument est fermé.