IV. — Avancement capsulaire

Le procédé qui consiste à accroître la force d'un muscle en transportant vers la cornée son insertion capsulaire a reçu de de Wecker, qui l'a imaginé, le nom d'avancement capsulaire. Cette opération, qui se prête parfaitement à un dosage, fournit des résultats identi ques à l'avancement musculaire et peut, dans la plupart des cas, lui être substituée avec cet avantage que l'exécution en est plus simple et plus rapide, tout en étant d'une sûreté parfaite.

Dans une note présentée à l'Académie des sciences, de Wecker décrit son procédé opératoire et fait connaître les raisons qui l'ont engagé à y avoir recours, dans les termes suivants1 :

« Le traitement chirurgical du strabisme, dit-il, consiste actuellement dans des procédés de reculementh par rapport au centre de la cornée, de l'insertion tendineuse d'un muscle trop puissant, ou dans un avancement du tendon détaché d'un muscle trop faible vers ce même centre. Le contrôle, ou réglage, pour ces procédés, nous est fourni par une disposition anatomique particulière des muscles de l'oeil, qui possèdent deux insertions au globe oculaire : une directe par leur tendon implanté à la sclérotique, une indirecte par la capsule fibreuse qui entoure le globe oculaire et à laquelle s'attache le muscle, en la traversant pour s'insérer par son tendon à l'œil.

* De Wecker. Comptes rendus de V Académie des sciences, séance du 15 octobre 1883, et Ann. d'ocul., t. XG, p. 188. j

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« Détache- t-on ce tendon, le muscle ne conserve pas moins, grâce à la capsule, une action notable sur le déplacement du globe oculaire, et il ne lui est pas possible de se rétracter dans l'orbite et de perdre son attache au globe de l'œil, qu'il reprend, suivant le procédé choisi, plus en arrière ou plus en avant, par rapport au centre de la cornée. Le simple détachement du tendon, c'est-à-dire de l'insertion directe d'un muscle, du globe oculaire, en conservant le plus possible intacte l'insertion indirecte de la capsule, ne lui retire donc qu'une certaine quantité de son pouvoir, quantité qui, dans nombre de cas, n'est même pas très sensible.

« Il m'a paru qu'on pourrait donc aussi s'attaquer, pour la guérison de certaines formes de strabisme, et en particulier pour renforcer le pouvoir musculaire dans le cas d'insuffisance connu sous le nom de strabisme latent^ non, comme.cela a été fait jusqu'à présent, à Yinsertion tendineuse et directe du muscle, mais à son insertion indirecte et capsulaire. En fortifiant cette attache, en la doublant par plissement, on pourrait donner un surcroît de force à des muscles trop faibles et guérir certains cas de strabismes apparents, et principalement le strabisme latent, l'insuffisance musculaire.

« La réussite d'un pareil procédé nous donnerait les avantages suivants :

« 1° De rester strictement dans les principes de la chirurgie conservatrice, en donnant toujours de la force, mais en n'en soustrayant jamais, comme dans le reculement tendineux ;

« 2» D'échapper sûrement à toute surcorrection, comme il arrive en affaiblissant trop un muscle qui, dans le courant de la vie, peut devenir alors insuffisant ;

« 3° D'éviter tout écart disgracieux delà fente palpébrale, tout enfoncement choquant près du muscle retiré, inconvénients qui peuvent ôter une partie des avantages cosmétiques, même lorsque la position des cornées se trouve parfaitement régulière.

« La justesse de ces raisonnements théoriques, la pratique nous l'a confirmée. Nous avons exécuté l'avancement capsulaire par le procédé suivant :

a J'excise au devant du tendon du muscle que je veux renfoncer un croissant de conjonctive large de 5 millimètres et haut de 10 millimètres, en plaçant l'excision de telle façon que l'insertion tendineuse du muscle coupe exactement le milieu du croissant dont la concavité contourne la cornée. Après cette excision, la conjonctive se retire fortement, de manière k mettre largement à jour, sur les côtés du muscle, la capsule de Tenon. On incise alors cette capsule près de l'insertion tendineuse du muscle, et on la dégage au-dessous du muscle et latéralement. Ce dégagement opéré, on suture la capsule en la tirant en avant, par deux sutures placées près des bords inférieur et supérieur de la cornée. La capsule glissant en avant, se greffe alors plus près du centre de la cornée. Aussi, pour obtenir l'effet voulu, l'ouverture et le dégagement de la capsule sont-ils indispensables (voy. fîg. 75). C'est le degré de dégagement et la plus ou moins grande quantité de capsule prise dans les sutures qui nous permettent le réglage de l'effet que l'on veut obtenir. »

Un grand nombre d'opérations ont depuis été exécutées par ce procédé , et nous pouvons dire actuellement que les résultats ont été excellents et ne se sont pas

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démentis. En particulier pour ce qui concerne le strabisme divergent latent, ou insuffisance des muscles droits internes, si fréquent chez les myopes, aucune opération ne saurait être substituée au simple avancement capsulaire du muscle droit interne. On obtient ainsi, sans réduction sensible de la motilité de l'œil en dehors, une correction

définitive qui, Si On ne Fig. 75. — Avancement capsulaire.

cherche pas a exagérer

l'effet opératoire, varie de 5 à 6 degrés et annule une insuffisance des muscles droits internes qui réclamait des prismes de 10 à 12 degrés.

En réalité, on peut dire qu'en avançant la capsule sur les côtés du droit interne, on donne de la force à ce muscle, et cela, d'une part, en rapprochant l'inser-' tion capsulaire de la cornée et, d'autre part, en portant en avant l'extrémité capsulaire de l'aileron ligamenteux interne (voy. fig. 68), dont le rôle, comme tendon d'arrêt, ne pourra s'exercer qu'après une excursion plus étendue du globe de l'œil en dedans. -

Si le simple avancement capsulaire trouve un heureux emploi lorsqu'il s'agit d'obtenir une faible correction, que l'on s'exposerait à dépasser en pratiquant la ténotomie, même exécutée d'une façon très restreinte, cette même opération rend de précieux services, dans les cas de strabisme étendu, en la combinant à la ténotomie, dont elle augmente singulièrement l'effet.

On conçoit que si un muscle est tout d'abord détaché de son insertion scléroticale, la capsule du côté du muscle antagoniste pourra être beaucoup plus amplement avancée, la rotation de l'œil dans ce sens étant ainsi facilitée. Mais si la puissance du muscle antagoniste se trouve par ce fait très notablement accrue, on ne peut pas dire que la force du muscle ténotomisé soit proportionnellement affaiblie, car, circonstance très heureuse, en fermant les sutures destinées à avancer la capsule, on exerce du côté opposé, par l'intermédiaire de la conjonctive, une traction qui entraîne la capsule et tend à fermer la plaie résultant de la ténotomie. D'où cette conséquence que, tout en obtenant une correction très étendue, on ne détermine pas une insuffisance dé- - finitive très marquée du muscle ténotomisé. Nous ne parlons pas, bien entendu, de l'insuffisance immédiate qui est, au contraire, considérable, l'aileron ligamenteux du côté où la capsule a été avancée tendant à se trouver transversalement tendu et à s'opposer à toute rotation de l'œil dans le sens opposé. Mais cette insuffisance n'est que temporaire et disparaît promptement pour laisser une minime insuffisance définitive.

Dès qu'un strabisme convergent dépasse 20°, ou qu'un strabisme divergent atteint 15°, il y aura donc tout avantage à combiner la ténotomie avec l'avancement capsulaire pratiqué plus ou moins amplement suivant les cas. Outre qu'un redressement complet pourra ainsi être obtenu en n'agissant que sur l'œil strabique, le résultat opératoire sera beaucoup plus satisfaisant que si l'on n'avait pratiqué qu'une simple ténotomie largement exécutée, par la raison que la tendance à la projection de l'œil en avant, avec enfoncement de la

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caroncule et écart disgracieux de la fente palpébrale, cesse dans tous les cas où Ton adjoint à a ténotomie l'avancement capsulaire du côté opposé.

Cet avancement peut être promptement exécuté et n'allonge pas outre mesure la durée de l'opération ; d'ailleurs si la cocaïne n'arrive pas aisément à faire disparaître toute douleur dans une ténotomie, le malade proférant d'ordinaire quelques plaintes au moment du soulèvement et du détachement du tendon, il en est tout autrement pour l'avancement capsulaire : ici l'insensibilité est habituellement parfaite.

Lorsque les sutures capsulaires n'ont pas dû être trop largement prises, ainsi que le réclameraient de hauts degrés de strabisme, le malade peut rester sans bandeau, avec de simples lunettes fumées. On laisse d'ordinaire les sutures en place trois ou quatre jours lorsqu'on ne veut rien perdre, autant que possible, de la correction obtenue ; mais si, le lendemain , celle-ci paraît plutôt un peu exagérée, on enlève aussitôt les sutures, de façon à permettre par leur enlèvement prématuré un. léger retrait de la capsule avancée.

Grâce à l'emploi de l'avancement capsulaire combiné à la ténotomie, certaines opérations complémentaires que l'on était parfois obligé de faire après la strabotomie sont devenues inutiles. Ainsi Ton n'a plus à pratiquer l'avancement caronculaire pour remédier à l'enfoncement si désagréable de la caroncule que l'on voyait succéder aux larges ténotomies du droit interne ; il en est de même du rapetissement de la fente palpébrale sur l'œil strabotomisé, ou de son agrandissement sur l'œil non opéré.