II. — Énucléation

Les travaux de Bonnet (de Lyon) 1 ont permis de donner à l'exécution de l'ablation de l'œil une régula-

i Bonnet (de Lyon). Traité des sections tendineuses et musculaires, p. 3t2. Lyon, 1841.

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rite parfaite, en bornant l'excision uniquement au globe oculaire; la conjonctive, la capsule et les muscles étant soigneusement conservés dans leur intégrité.

On pratique l'énucléation du globe de l'oeil de la façon suivante :

Un petit écarteur à ressort ayant été placé entre les paupières, on commence, en saisissant la conjonctive près du bord cornéen externe à l'aide d'une pince, par détacher, avec des ciseaux à strabisme, exactement ]a conjonctive tout autour de la cornée et aussi près que possible de celle ci. Pour cela une des branches des ciseaux est glissée à travers une boutonnière pratiquée dans la conjonctive et, par de petits coups de ciseaux, on sectionne la muqueuse avec la précaution de tenir constamment la branche qui chemine sous la conjonctive appuyée vers la cornée.

Ce détachement circulaire de la conjonctive exécuté, on dégage soigneusement le tissu sous-conjonctival au devant de chacun des muscles droits, qui sont successivement saisis par une large évolution du grand crochet à strabisme, de façon à comprendre d'un coup toute l'insertion scléroticale de chaque muscle. Cette insertion est alors détachée du globe de l'œil en procédant de la même façon que si l'on pratiquait une strabotomie. Les quatre muscles droits ayant été séparés du globe oculaire ainsi que la capsule, il s'agit de luxer l'œil pour sectionner ensuite le nerf optique,

Pour cela, on peut se servir de la cuillère fendue de Weltz, qu'on introduit vers la partie inférieure du bord orbitaire externe, en la faisant glisser entre la capsule et le globe de l'œil jusqu'au-dessous de celui-ci, de manière à placer la cuillère à cheval sur le nerf optique

et à repousser alors l'oeil hors de l'orbite. De forts ciseaux mousses, analogues aux ciseaux à strabisme, sont dirigés le long de la cuillère ; puis, après les avoir entr' ouverts vers l'extrémité de ce guide, on sectionne d'un coup le nerf optique à une petite distance au delà de la cuillère.

La luxation de l'œil peut aussi être pratiquée simplement avec les solides ciseaux qui servent à sectionner le nerf optique. Ces ciseaux étant introduits dans le même point que la cuillère et glissés derrière la sclérotique, serviront de levier pour repousser l'oeil eu dehors avant de couper le nerf optique.

Enfin il suffira souvent de porter l'écarteur en arrière comme si on voulait le faire passer derrière le globe de l'œil, pour obtenir aussitôt la luxation de cet organe et faciliter notablement le temps de la section du nerf optique.

S'il s'agissait d'un œil dont la réduction de volume soit très accusée, il serait plus pratique de glisser le doigt dans l'angle inféro-externe de l'orbite jusque sous le globe de l'œil que l'on repousserait hors delà cavité orbitaire. Faisant alors cheminer les ciseaux le long du doigt qui a servi à luxer l'œil, on sectionnerait sans difficulté le nerf optique, grâce à ce guide d'une sûreté parfaite.

Dès que le nerf optique a été coupé, le globe oculaire devient brusquement libre et peut être attiré tout à fait hors de l'orbite sans difficulté ; il est alors aisé d'en dégager rapidement les muscles obliques que l'on sectionne au ras de la sclérotique. Dans une énucléation bien pratiquée il ne doit rester, comme faisant saillie sur la coque scléroticale, uniquement que le nerf optique qui formera un petit moignon de 1 à 2 millimètres.

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Après l'ablation du globe oculaire la conjonctive est fermée à l'aide d'une suture en bourse. Depuis longtemps déjà de Wecker fait usage d'une pareille suture qui, lorsqu'on a soin de choisir une aiguille un peu longue, peut être rapidement appliquée, en transportant à l'aide de la pince, sur la pointe de l'aiguille, les plis de la conjonctive que l'on prend successivement et que l'on traverse ensuite d'un seul coup avec l'aiguille. On lie alors d'une façon particulière les extrémités du fil, dans le but d'éviter l'inconvénient d'une recherche parfois laborieuse de la suture dans les replis de la conjonctive œdématiée et souvent soulevée par un épanchement sanguin.

La suture serrée, on enroule les fils l'un sur l'autre en faisant un nombre de tours suffisant pour que l'assistant puisse saisir la partie entortillée entre le pouce et l'index ; puis on noue la suture au-dessus de la partie entortillée et on coupe les extrémités des fils. Il en résulte que l'on voit pendre au devant du sac conjonctival un petit cordon de 1 centimètre et demi de long. Après deux ou trois jours, il devient extrêmement facile de saisir ce cordon et d'enlever la suture, même lorsque la conjonctive est fortement boursouflée ; il suffit de sectionner un des fils formant le cordon, dont l'entortillement s'est toujours un peu desserré près du moignon, et d'exercer sur l'autre fil une légère traction.

Cette occlusion en bourse, avec un fil bien désinfecté, hâte la guérison et fournit un moignon plus régulier que celui qu'on obtiendrait en permettant a la conjonctive de se cicatriser sans suture et aux muscles de se ré tracter d'eux-mêmes. Cette réunion très correcte, exécutée avec toute les précautions de Tantisepticisme,

nous permet actuellement de procéder sans danger aux ênucléations d'yeux en pleine choroïdite suppurative. Dans ce cas, on dégage avec soin la partie chémotique et boursouflée de la conjonctive en y comprenant exactement le tissu sous-conjonctival enflammé. L'énucléatiôn pratiquée, on procède à une réunion aussi parfaite que possible, après avoir préalablement lavé la plaie à diverses reprises avec un jet d'eau phéniquée à 2 et demi pour 100 ou avec une solution de sublimé à 20 centigrammes pour 500, en se servant d'un irrigateur.

En laissant la suture de deux à trois jours en place, on peut voir s'effectuer en pareille circonstance une réunion aussi complète et aussi prompte que si l'on avait enlevé un œil absolument exempt de tout symptôme irritatif, de façon qu'il devient possible de permettre de bonne heure le port d'un œil artificiel, c'est-à-dire avant huit jours écoulés. Car rien n'est plus efficace, pour prévenir le retrait si disgracieux de la paupière supérieure, qu'un prompt emploi de l'œil artificiel que l'on peut souvent prescrire après le quatrième jour, grâce à l'application de la suture en bourse.

Il va sans dire que, si dans le but d'obtenir une fermeture plus prompte, on voulait tout d'abord placer la suture pour la serrer aussitôt l'œil enlevé, rien ne serait plus facile, en la ménageant toutefois pendant les divers temps de l'énucléation.

On conçoit que l'on devrait, au moins temporairement, s'abstenir de l'application d'une pièce artificielle, dans tous les cas où l'énucléation aurait été pratiquée, soit pour combattre une transmission sympathique, soit pour remédier au danger qui résulte de la .présence d'une tumeur intra-oculaire. Ce n'est qu'après disparition de

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tout phénomène sympathique ou, dans le cas de tumeur, lorsqu'on est assuré que l'on n'a plus à craindre une récidive, c'est-à-dire après plusieurs mois, que l'on permettra le port d'une plaque d'émail.

Le procédé d'énucléation de M. Tillaux, consistant, après détachement du droit externe, à sectionner tout d'abord le nerf optique pour luxer ensuite le globe ocu laire et en détacher les autres muscles, devra être rejeté, malgré la rapidité avec laquelle il peut être pratiqué, à cause du manque de précision et de régularité qui résulte forcément de ce mode opératoire. L'abondante hémorragie qui suit toute section du nerf optique obligera en effet l'opérateur à dégager à la hâte les tendons, et des moignons tendineux resteront constamment attachés à la sclérotique.