ARTICLE VI. - BLESSURES ET BRULURES

Les blessures ou déchirures des paupières, lors qu'elles sont profondes, entraînent aisément une déformation définitive, si elles n'ont pu être réunies et coaptées exactement. Aussi, quelle que soit la période à laquelle le blessé se présente, faudra-t-il de toute nécessité procéder avec grand soin à la réunion de ces plaies des paupières. Si l'accident remonte à plusieurs jours, on devra sans hésitation aviver les bords des plaies, les régulariser et les rapprocher à l'aide de sutures métalliques, qui offrent l'avantage de pouvoir rester longtemps en place et de maintenir rapprochées les parties dont on n'aurait pu obtenir la réunion immédiate.

Dans le cas où la blessure est ancienne et a laissé, faute de soins, une difformité permanente, il sera souvent possible, en étudiant soigneusement la forme de la cicatrice etJT emplacement anormal pris par le bord ci-

Masselon. Ophtalmologie 23

liaire, de retrouver après détachement des lambeaux autrefois formés par la blessure, la place qu'ils devaient normalement occuper pour reconstituer la paupière.

Dans les cas de brûlures des paupières, il sera encore moins permis au médecin, si c'est possible, de rester inactif. Il s'agit ici d'éviter à tout prix le renversement des paupières qui survient si aisément lorsque s'opère la cicatrisation, surtout à la période où la cicatrice se rétracte. Les plaies laissées par les brûlures ne doivent jamais être abandonnées à une cicatrisation spontanée. Dès que le bourgeonnement commence à se manifester, il sera impérieusement indiqué de recourir à la greffe dermique.

Si on peut se procurer un large lambeau de peau, comme l'opération du ptosis faite chez un autre malade en fournit parfois l'occasion, on recouvrira la plaie avec ce lambeau que l'on tâchera de bien mouler sur la surface inégale que présentent habituellement les parties sur lesquelles on veut appliquer la greffe. Autrement, on s'adressera à la greffe en mosaïque de de Wecker \ en prenant de petits lambeaux de quelques millimètres carrés détachés sur l'avant-bras du malade Ou de quelque autre personne dévouée, et en en recouvrant la plaie. Ces petits lambeaux cutanés ont l'avantage, à cause de leur exiguïté, de se coapter très exactement, et cela quelles que soient les anfractuosités de la plaie. La greffe se fera sûrement, si on a soin d'éviter l'imbibition des lambeaux par le pus ; pour cela, le moyen le plus simple sera de recouvrir simplement les greffes avec un petit linge très fin imprégné de vaseline boriquée et de renouveler fréquemment ce pansement.

1 De Wecker. Greffe dermique en chirurgie oculaire (Ann. d'ocul., t. LXV1II, p. 02; t. LXJX, p. 110).

Grâce à la greffe, aidée au besoin de la tarsorraphie, il est très rare, dans les cas de destruction des paupières, que l'on soit obligé de recourir à l'un des nombreux procédés de blépharoplastie qui ont été successivement préconisés et qui présentent le grave inconvénient, en cas d'insuccès, de laisser les malades dans un état plus fâcheux qu'avant la tentative de restauration des paupières.

OPÉRATIONS

t. — Opérations contre le ptosis

L'intervention chirurgicale dans le ptosis se trouvera indiquée chaque fois qu'il sera établi que cette affection ne pourra rétrograder spontanément ou sous l'influence d'un traitement approprié. Une opération pourra donc légitimement être proposée si l'on a affaire à une insuffisance du muscle releveur par suite d'une conformation anatomique vicieuse, congénitale ou acquise; ou à une insuffisance relative mais permanente, lorsque le poids de la paupière se trouve augmenté, ou que le muscle antagoniste, l'orbiculaire, présente une prépondérance d'action ; enfin à un état parétique définitif du releveur.

L'opération consistant dans la simple excision d'un pli plus ou moins étendu de la peau de la paupière supérieure, avec réunion des bords de la plaie, ne peut guère donner qu'un très médiocre résultat, à moins qu'il ne s'agisse d'une insuffisance relative du releveur résultant d'un excès de poids de la paupière.

Pour remédier à la véritable insuffisance, on a très

judicieusement tenté, en s'inspirant des procédés opératoires appliqués au strabisme, de donner au releveur une insertion capable de favoriser son action. Mais les conditions anatomiques des parties sur lesquelles on voulait agir ne se prêtent guère à l'application d'une pareille méthode, et les tentatives faites dans ce sens par Bowman et de Graefe ont eu peu de succès. Ne pouvant accroître la force du releveur, on a songé à diminuer du moins la résistance contre laquelle ce muscle se trouvait impuissant, et l'on a affaibli son antagoniste, c'est-à-dire l'orbiculaire. Tel est le principe de l'opération de de Graefe.

a. Procède de de Graefe. — A 5 millimètres du bord ciliaire, on incise dans toute sa longueur le tégu ment de la paupière supérieure. Les lèvres de la plaie cutanée, que l'on a pris soin de disséquer quelque peu en faisant glisser au-dessous le bistouri, étant ensuite écartées largement par des tractions exercées dans le sens vertical, on saisit avec des pinces le muscle orbiculaire dans une largeur de 8 à 10 millimètres et on en pratique l'excision le long de la plaie avec des ciseaux. L'aponévrose orbitaire devra être soigneusement ménagée. Dans le cas où on l'entamerait par accident et où le tissu graisseux de l'orbite viendrait à s'interposer dans la plaie de façon à pouvoir faire obstacle à la réunion, on exciserait une partie de ce tissu.

Quelques points de sutures doivent ensuite rapprocher la double plaie, cutanée et musculaire. Afin d'apporter une exactitude parfaite dans cette réunion superficielle et profonde, chaque suture doit traverser de dehors en dedans, d'abord la peau, puis le bord de la section musculaire ; saisissant ensuite avec la pince les fibres

qui forment l'autre lèvre de la plaie musculaire, on y engage de dedans en dehors l'aiguille ; enfin celle-ci est passée de la même façon à travers le bord de la plaie cutanée correspondante.

Ainsi exécutée, cette opération a pour effet de raccourcir dans son épaisseur la paupière et d'affaiblir en même temps l'orbiculaire. Lorsque la paupière supérieure présente d'autre part un allongement sensible, on peut pratiquer en outre l'excision d'un lambeau cutané. L'opération sera notablement facilitée par l'emploi d'une

pince de Snellen ou de Knapp (fîg. 80), qui tendra la paupière et s'opposera à toute hémorragie gênante.

Nous avons dit plus haut que l'on avait dû renoncer à accroître la force du releveur, en agissant directement sur lui, c'est-à-dire en le raccourcissant par une excision pratiquée à la partie supérieure du tarse de la paupière supérieure renversée, la plaie étant ensuite réunie par de fines sutures, comme le pratiquait Bowman. Récemment on a essayé avec plein succès, de divers côtés, de transporter l'action du muscle frontal d'une façon directe sur la paupière supérieure, de manière à subs

Fig. 80. — Pince de Knapp avec plaque en caoutchouc durci

tituer ce muscle au releveur. A cet effet, les efforts se sont portés vers les moyens d'établir une traînée cicatricielle profonde s'étendant du cartilage tarse, ou du bord palpébral, au-dessus du sourcil, pour donner lieu artificiellement à une sorte de tendon reliant la paupière au muscle frontal. Nous indiquerons maintenant les opérations qui ont été successivement préconisées dans ce but.

b. Procédé de Dr ans art K — Voici comment l'auteur décrit son procédé :

1° Incision de la peau de la paupière supérieure, tout le long du bord supérieur du cartilage tarse ;

2° Dissection de la peau jusque sous le muscle sourcilier, de façon à mettre à nu la partie supérieure du muscle orbiculaire :

3° Une aiguille, armée d'un fil de catgut, traverse le bord supérieur du cartilage tarse à sa partie moyenne, de sa face superficielle vers sa face profonde ; quand le cartilage est traversé dans presque toute son épaisseur, l'aiguille est dirigée vers le muscle sourcilier, en ayant soin de la faire voyager sous une certaine épaisseur de fibres musculaires et de tissu cellulaire. Arrivée sous le sourcil, l'aiguille, retirée, entraîne le fil de catgut dans le trajet qu'elle vient de parcourir. On passe de la même façon deux autres fils, à droite et à gauche du fil médian, à une distance de 6 à 8 millimètres, puis on noue fortement les fils de catgut, on coupe ces fils au ras du nœud, et on laisse retomber le lambeau de peau disséquée, qui vient reprendre sa place tout naturellement.

i Dransart. Bulletin médical du nord de la France. Lille, juin 1880, et Ann. d'ocul.,t. LXXXIY, p. 88.

Cette opération a donc pour effet de relier par trois fils le cartilage tarse au muscle frontal. Ces fils laissent chacun une traînée cicatricielle (sous-cutanée) qui remplace ultérieurement l'action des fils, quand la plaie a digéré ces derniers. Ces traînées cicatricielles servent d'intermédiaire entre le cartilage tarse et les fibres du muscle frontal, dont elles constituent pour ainsi dire le tendon d'attache. Le frontal devient, par le fait, le muscle élévateur de la paupière supérieure.

c. Procédé de H. Pagenstecher { . — L'opération consiste uniquement dans l'application d'une suture. Une aiguille, munie d'un fil solide, est introduite à une largeur de doigt au-dessus du milieu de l'arc sourcilier. Cette aiguille est ensuite glissée de haut en bas sous la peau de la paupière de façon à ressortir au milieu du bord ciliaire. Les deux extrémités du fil sont alors liées en serrant d'abord cette suture modérément. Le nœud ainsi formé étant chaque jour resserré, la peau se trouve bientôt coupée. La cicatrice qui en résulte est assez peu accusée et n'entraîne qu'une minime difformité.

Une seule suture est suffisante pour la guérison du ptosis; mais on pourrait aussi, au besoin, faire usage de deux ligatures semblables placées à une petite distance l'une de l'autre. Enfin il sera parfois préférable de ne pas porter la suture jusqu'au bord palpébral et de faire sortir l'aiguille vers la partie moyenne de la paupière.

Ce procédé n'est conseillé par l'auteur que dans les hauts degrés de ptosis, nécessitant l'établissement

i H. Pagenstecher. Congrès périodique international des sciences médicales, 7e session. Londies, 1881.

d'une bride cicatricielle puissante, mais lorsque leptosis est incomplet, Pagenstecher évite au malade la forma tion d'une cicatrice sur la paupière, en pratiquant une ligature sous-cutanée de la façon suivante :

Un fîl ayant été muni de deux aiguilles, une à chaque extrémité, on introduit l'une de ces aiguilles sous la peau de la paupière au voisinage du bord ciliaire, en la conduisant parallèlement à ce bord et en la faisant ressortir à une petite distance (1 où 2 millimètres). Précisément dans le point où l'aiguille estressortie, on la fait pénétrer de nouveau, mais en lui imprimant cette fois une marche de bas en haut pour sortir définitivement à un travers de doigt au-dessus du milieu du sourcil.

L'aiguille, que porte l'autre extrémité du fil, doit suivre également un chemin vertical en partant du point d'entrée de la première aiguille, pour ressortir au-dessus du sourcil précisément dans le point choisi pour la sortie de la première aiguille. Les extrémités du fil sont alors " serrées et nouées. Cette suture, qui peut rester en place un temps variable, sera abandonnée jusqu'à ce qu'elle coupe les tissus qu'elle comprend, dans les cas où l'on jugera utile d'accentuer le cordon cicatriciel sous-cutané que l'on se propose d'établir entre le muscle frontal et la paupière.

d. Procédé de de Wecker *. — De Wecker a recours à une combinaison des anciens procédés opératoires du ptosis avec un mode particulier de sutures élévatrices, basé sur le principe des ligatures employées par Dransart et Pagenstecher. Voici comment il procède :

i De Wecker. Une nouvelle opération du ptosis, (Ann. d'ocul., t. LXXXVIII, p. 29.)

De même que dans le procédé de de Graefe, on résèque un lambeau ovalaire comprenant la peau et le muscle orbiculaire, ou encore n'intéressant que le muscle seul, à l'aide d'une incision courant à 4 ou 5 millimètres le long du bord libre de la paupière. Cette incision est pratiquée soigneusement en se servant d'une pince hémostatique qu'on retire ensuite ; de quelque étendue qu'ait été l'excision de la peau et du muscle orbiculaire, on ne place jamais plus de deux sutures, tandis qu'il en fallait cinq ou six dans l'ancien procédé de de Graefe.

Voici comment s'obtiennent à la fois la fermeture de

Fig. 81. — Opération du ptosis par le procédé de de "Wecker

la plaie et le relèvement delà paupière : on pénètre avec une aiguille munie d'un fil de soie (soigneusement désinfecté et trempé, au moment même de s'en servir,

dans une solution d'acide salicylique, d'acide borique ou de sublimé) en un point situé au-dessus du sourcil, à une largeur de doigt plus haut que le rebord orbitaire supérieur, c'est-à-dire en a (voy. fig. 81). Glissant sous la peau et le tissu musculaire, on ressort à la partie supérieure de la plaie, au-dessous du muscle orbiculaire coupé. On pénètre alors de nouveau au-dessous du muscle orbiculaire près de la plaie inférieure, et Ton ressort au milieu de la bandelette cutanée. Un pont de 5 à 6 millimètres étant ménagé, on suit la marche inverse, c'est-à-dire que l'aiguille est dirigée sous la peau et le muscle, ressort dans la plaie pour rentrer à la partie supérieure de celle-ci, chemine sous le sourcil, et sort définitivement à un demi-centimètre du point d'entrée, au-dessus du sourcil (en b, fig. 81). Une seconde suture semblable est placée à côté, à une distance de 1 centimètre à peu près.

Une douce traction permet de fermer, avec la plus grande facilité, la plaie, qui se coapte merveilleusement ; puis on lie, à la manière d'un nœud de cravate, les extrémités de la suture au-dessus d'un petit rouleau de peau de gant (voy. fig. 82). En fermant les sutures, on s'assure bien que l'on n'a pas relevé la paupière au delà du but que l'on se proposait, et que le malade n'a pas perdu le pouvoir de fermer ses paupières. Autrement rien n'est plus facile que de dénouer les sutures, pour les fermer ensuite d'une façon moins serrée.

Si l'on a pris soin de bien désinfecter les fils de soie, on peut, pendant des semaines, laisser séjourner les sutures, que l'on resserre de temps en temps sur le rouleau de peau. Les fils finissent alors par couper le petit pont de peau laissé au-dessous de la section, qui, elle,

s'est depuis longtemps guérie par première intention, et il s'établit une traînée cicatricielle longitudinale figurant le pli naturel d'une paupière supérieure relevée, tandis que, même après la meilleure réussite dans une opéra-

Kig- 82. — Fermeture des sutures

tion de ptosis comme on la pratiquait antérieurement, l'aspect lisse de la paupière relevée était toujours très disgracieux.

Comme le fait observer de Wecker, ce procédé diffère de celui de H. Pagenstecher par les points suivants ;

1° On utilise constamment l'excision, avec ou sans ablation du muscle orbiculaire, ou la simple incision cutanée avec ablation partielle du muscle (procédé de de Graefe).

2° On place des sutures élévatrice^, mais qui sont situées en partie au-dessus de la peau et du muscle orbiculaire. Elles servent ainsi simultanément à l'occlusion de la plaie et au relèvement de la paupière.

3° On ferme les sutures à la manière d'un nœud de cravate, sans qu'elles puissent couper la peau du front. Les fils peuvent être alors resserrés progressivement, de façon à établir une cicatrice sous-cutanée et élévatrice d'une quantité voulue.

Nous ajouterons que ce procédé, qui se prête merveilleusement au dosage de l'effet à obtenir, est en outre bien différent de celui de Dransart, dont les sutures à traction fixe sont complètement sous-cutanées. Il n'est pas indifférent, en effet, dans le procédé de de Wecker, qu'un pont de peau se trouve compris à quelques millimètres du bord ciliaire dans l'anse élévatrice, car de la formation d'un pli transversal dans ce point résulte pour la paupière une apparence normale qui n'est pas un des moindres avantages de ce mode opératoire.