II. — Ganthoplastie. Élargissement de la fente palpébrale

Cette opération trouvera tout d'abord son application dans les cas de rapetissement de la fente palpébrale donnant lieu à l'état désigné sous le nom de paraphimosis, ou lorsque les bords palpébraux se seront soudés, c'est-à-dire dans Y ankyloblépharon. Mais on aura encore fréquemment l'occasion de recourir avec grand avantage à la canthoplastie, chaque fois que l'on voudra faire cesser l'action nuisible qu'exerce la pression des paupières sur une cornée atteinte de kératite pustuleuse rebelle ou d'ulcérations avec pannus. Il s'établit souvent, en effet, dans ces affections un véritable cercle vicieux; les lésions cornéennes provoquent le blépharospasme, et celui-ci, par la pression et le frottement des paupières,

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tend à accroître encore les lésions de la cornée, ou au moins s'oppose à la régénération des parties ulcérées. Le blépharospasme agira encore d'une façon plus fâcheuse sur la cornée, lorsque la muqueuse palpébrale sera hérissée de granulations. Ici la canthoplastie devra précéder tout autre traitement.

a. Opération de de Artimon. — La canthoplastie, eu élargissement de la fente palpébrale, s'exécute comme il suit : A l'aide de forts ciseaux droits et pointus, dont on introduit une branche sous la commissure externe, suivant une ligne qui continue très exactement la. fente palpébrale et en faisant pénétrer la pointe jusqu'au voisinage du rebord orbitaire, on pratique, par un coup sec des ciseaux, une section comprenant la. muqueuse, le muscle et la peau. L'aide, dont les doigts ont été préalablement garnis de petits morceaux de toile, exerce aussitôt sur la plaie une traction dirigée verticalement. La rétraction subie par la conjonctive et la peau fait que la plaie pratiquée avec les ciseaux et tendue en sens vertical par l'aide, prend la forme d'un losange allongé de haut en bas.

La partie moyenne des lèvres de cette plaie qui est celle qui offre le plus grand écartement, est ensuite réunie à l'aide d'une suture qui traverse un pont de conjonctive de 2 ou 3 millimètres et qui comprend une étendue semblable de peau dans le point opposé, l'aiguille pénétrant sous la muqueuse et sous la peau en des points qui correspondent à la ligne que forme la fente palpébrale.

Lorsqu'on veut uniquement détendre la paupière, en affaiblissant l'orbiculaire, et faire cesser la pression et le frottement du tarse supérieur sur l'œil, on peut, en

se contentant de cette unique suture, terminer là l'opération ; mais si on se propose d'agrandir d'une façon définitive la fente palpébrale, sur un œil qui n'est atteint d'aucune affection, dans le but de rendre, sur les deux yeux la fente palpébrale d'égale étendue, on devra joindre à la suture moyenne deux autres sutures latérales (fig. 83), qui auront pour effet de rapprocher très

exactement la section conjonctivale du bord delà plaie cutanée. Au besoin , on dégagera quelque peu la mu queuse du voisinage afin de faciliter sa parfaite coaptation avec la partie correspondante de la plaie for-

Fig. 83. — Canthoplastie (les pinces a, a > ,

n'ont pas de raison d'être). mee sur ^ peau.

b. Opération de Agnew. — Si on veut accroître la détente palpébrale, et par suite l'action antiphlogistique produite par la canthoplastie, on peut adjoindre à l'agrandissement de la fente palpébrale, comme Agnew l'a indiqué, un détachement dans sa partie externe de la paupière supérieure, à l'aide d'une incision sous-cutanée du fascia tarso-orbitaire.

Si l'on n'a pas d'autre but que d'agir temporairement pour faire cesser un blépharospasme très accusé dans un cas de kératite phlycténulaire, on donnera successivement deux coups de ciseaux, l'un dirigé suivant la commissure externe, comme pour la canthoplastie, et l'autre perpendiculairement à la première section, mais

OPÉRATIONS. RHINORRAPHIE kii

en faisant glisser, en même temps que l'on tend fortement en haut et en dedans la paupière, une branche des ciseaux sous la conjonctive et en engageant l'autre branche sous la peau en avant du fascia tarso-orbitaire. Quant à l'étendue de ces sections , elle sera telle que, pour l'une et l'autre, la pointe des ciseaux devra rester à une petite distance du rebord orbitaire. L'écoulement de sang est aisément arrêté par la compression exercée avec le doigt .

Lorsque l'on veut en outre obtenir une détente plus ■ prolongée, comme dans les cas de granulations avec pannus , ulcération de Ja cornée et blépharospasme intense, on réunira par trois points de suture, comme nous l'avons indiqué plus haut, la plaie conjonctivale et le bord de la section cutanée produite par le coup de ciseaux donné suivant le prolongement de la fente palpébrale. Le léger ptosis qui se produit tout d'abord après cette opération se dissipe promptement ; mais on s'exposerait à le voir persister si, au lieu de donner une exacte direction au coup de ciseaux dirigé verticalement, on inclinait la section vers le front au point d'intéresser le releveur de la paupière.