IV. — Tar sorraphie. — Rapetissement de la fente palpébrale

Le rapetissement de la fente palpébrale s'exécute pour remédier à des états variés. Tout d'abord il sera indicrué d'y recourir pour faire cesser un défaut de symétrie dans les fentes palpébrales, en particulier lorsqu'un haut degré de myopie se sera développé sur un seul œil, et aura amené de ce côté, par suite de la distension du globe oculaire, un écart choquant de la fente palpébrale; ou encore à la suite d'une opération de strabisme, dans laquelle un trop large dégagement de la capsule de Tenon aura provoqué une saillie du globe et consécutivement un agrandissement de la fente palpébrale. Le

i Knapp. Epicanthus und seine Behandlung (Archiv fur Augen. und Ohrenheilkunde, Band III, p. 59.

goitre exopthalmique fournira aussi l'occasion de réduire l'étendue de la fente des paupières, dans le but de pallier la difformité causée par la saillie des yeux, ou pour combattre les graves complications qui peuvent survenir du côté de la cornée. Il en est de même du lagophtalmos qui accompagne la paralysie du facial. Enfin c'est particulièrement dans les diverses formes d'ectropion' et surtout dans l'ectropion cicatriciel, que cette opération trouvera son emploi et constituera un des plus puissants moyens pour obvier au renversement des paupières.

La tarsorraphie, introduite par de Walther dans la chirurgie oculaire, nous permet, suivant l'étendue que l'on donne à l'opération, de réduire la largeur de la fente palpébrale dans une mesure variable. Ainsi que de Wecker le fait observer, cette opération doit être exécutée en ménageant autant que possible le bord palpébral, attendu que dans le cas où la tarsorraphie n'est que temporaire, comme pour certains ectropions cicatriciels, il faut, lorsqu'on sépare de nouveau les paupières, que celles-ci puissent reprendre un aspect sensiblement normal.

a. Procédé de tarsorraphie de de Graefe. — De Graefe saisit tout d'abord entre le pouce et l'index la commissure externe, afin de se rendre compte de l'étendue suivant laquelle la fente palpébrale doit être rétrécie. Ayant ainsi déterminé exactement le point que doit occuper la nouvelle commissure, il introduit entre les paupières la plaque d'ivoire, et excise du bord libre de chacune d'elles, de dedans en dehors, un lambeau ayant en hauteur de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, et en longueur de 3 à 6 millimètres, de telle façon

OPÉRATIONS. TARSORRAPHIE 415

que les deux plaies se réunissent à la commissure. Le tranchant du bistouri doit enlever tous les bulbes des cils. Les deux plaies à leur extrémité interne se terminent perpendiculairement au bord libre des paupières ; mais, pour assurer une réunion plus régulière, on avive encore, et cette fois légèrement, en ménageant les cils, le bord ciliaire dans une étendue de 2 à 3 millimètres au delà de chacune des sections perpendiculaires sus-indiquées. Une ou deux sutures suffi sent pour garantir la réunion, que favorise l'emploi du bandeau compressif.

b. Procédé de tarsorraphie de de Wecker. — La tarsorraphie exécutée d'après le procédé précédent constitue en réalité une mutilation irrémédiable. L'opération que pratique de Wecker est, à ce point de vue, bien différente, tout en permettant d'obtenir une réunion aussi certaine et aussi parfaite. Il procède de la façon suivante :

Lorsque la commissure est assez large, on remplace avec avantage la plaque d'ivoire ou d'écaillé par le doigt indicateur que l'on insinue sous la paupière, de manière à saisir successivement entre ce doigt et le pouce les parties du bord palpébral que l'on veut aviver et la commissure elle-même. Outre que l'on fixe ainsi solidement le bord de la paupière, on exerce en même temps une compression s'opposant à ce que l'écoulement du sang ne vienne gêner le chirurgien pendant qu'il pratique l'avivement. On ne doit, en quelque sorte, exciser que la couche épidermique comprise entre le bord tranchant de la paupière et l'implantation des cils, en ménageant autant que possible ceux-ci et l'orifice des glandes de Meïbomius.

Le meilleur instrument pour cette excision très superficielle nous est fourni par l'emploi de fins ciseaux courbes. Dans le cas où l'index ne pourrait pénétrer sous la paupière, on peut alors pratiquer l'avivement au devant de la plaque, en se servant d'un couteau à cataracte. Il est nécessaire d'aviver le bord palpébral un peu au delà de la partie que l'on se propose de réunir par une tarsorraphie partielle.

La réunion se fait à Laide de fils d'argent, que l'on place de façon à comprendre dans la suture toute l'épaisseur de la paupière, en ayant soin de faire pénétrer l'aiguille à une certaine distance du bord palpébral afin que les sutures ne coupent pas la peau. Pour éviter le même accident, on prendra garde de trop serrer les fils en les entortillant. Après avoir entortillé les fils d'argent, on les conservera d'une longueur suffisante pour pouvoir les renverser sur le front ou la joue, où on les fixera à l'aide d'un morceau de diachylon. Le pansement anti-septique et le bandeau sont ensuite appliqués. Les fils métalliques sont laissés en place six ou huit jours, jusqu'à ce que l'on soit bien assuré que la réunion est solide.

c. Rapetissement ou resserrement de la fente palpêbrale. Procédés de Weber. — Déjà Dieffenbach et de Graefe ont conseillé dans ce but l'excision d'un lam beau cutané au voisinage de la commissure externe ; on peut ainsi obtenir un rapetissement de la fente palpébrale et surtout une application plus exacte des bords des paupières sur le globe de l'œil. L'emploi d'un pareil moyen est donc surtout indiqué lorsque la fente se trouve élargie par suite d'un relâchement du bord

OPÉRATIONS. RESSERREMENT DE LA FENTE /,i7

palpébral, comme on l'observe consécutivement à des blépharites et des catarrhes prolongés, et que le manque de coaptation du bord des paupières sur la surface de l'œil entraîne un larmoiement plus ou moins accusé.

Weber procède différemment suivant le but qu'il se propose d'atteindre 1. Ainsi lorsqu'on veut remédier à un relâchement portant uniquement sur le bord palpébral, on excise, dit Weber, tout contre la commissure externe une demi-lune dont la concavité regarde en dedans, et qui comprend la peau, l'aponévrose et le tendon. La courbure de la demi-lune sera plus ou moins prononcée selon le degré de tension de la paupière qu'il s'agit de produire. La largeur de la demi -lune peut être également plus ou moins grande selon l'effet à déterminer. On réunit les bords de la plaie dans la direction transversale par des points de suture qui comprennent la peau et le muscle.

Si le relâchement s'est propagé à toute l'étendue de la paupière, en déterminant un manque de coaptation qui s'accuse surtout vers l'angle externe, on fait partir, suivant Weber, de la commissure externe deux incisions, l'une en haut et en dehors, l'autre en bas et en dehors, de manière à ce qu'elles délimitent un angle plus ou moins obtus ouvert en dehors. La direction de ces incisions est perpendiculaire aux fibres du muscle palpébral, qui est coupé transversalement dans toute sa largeur. Des points extrêmes de ces deux sections, l'on fait ensuite [partir deux incisions en dedans, qui se rencontrent également et donnent un angle ouvert en dehors, mais plus obtus que le premier. Ces quatre iii--

1 Weber. D'un système d'opérations contre les blépharites chro niques (Ann> cVocul., t. LXX1V, p. 249).

cisions délimitent ainsi une perte de substance en forme de V ouvert eu dehors. On réglera la largeur de la perte de substance sur la grandeur de l'effet à obtenir Ici également on réunira les bords de la plaie*dans la direction où l'on aura exécuté les incisions, et les points de suture comprendront la couche musculaire.

Est-il nécessaire de relever en même temps la comissure palpébrale externe, qui a subi un déplacement en bas? Weber donne le conseil de procéder ainsi : tout contre la commissure externe, on excise un rectangle comprenant la peau, le muscle et l'aponévrose. Le ligament doit rester absolument intact, la situation du rectangle être telle que son côté inférieur corresponde au bord inférieur du ligament palpébral. La portion excisée est donc en haut et en dehors de la commissure externe. Pour être certain de ne pas intéresser le ligament, on fera bien de l'isoler soigneusement et de le mettre à nu avant de faire l'excision du morceau de peau circonscrit par les quatre incisions. Selon l'effet à produire, on fera plus ou moins longue la diagonale du rectangle partant de la commissure et se dirigeant en haut et en dehors. La réunion des bords de la plaie se fera de telle sorte que l'angle du rectangle situé contre la commissure vienne se juxtaposer à l'angle diamétralement opposé. Le côté horizontal inférieur du rectangle se réunira donc au côté vertical externe, et le côté vertical interne au côté horizontal supérieur. A la suite de cette opération, non seulement la commissure externe est relevée, mais encore les fibres du muscle palpébral inférieur sont plus tendues,, en tant qu'elles sont touchées par le côté horizontal inférieur du rectangle; il en résulte que le relâchement sacciforme de

la paupière inférieure dans son tiers externe disparaît.

S'il s'agit de relever la commissure externe dans une moindre mesure, il suffît d'exciser une partie triangulaire délimitée par deux incisions, l'une verticale, l'autre horizontale, partant de la commissure externe et dont on réunit les deux extrémités par une section légèrement convexe en dehors. Enfin, si le déplacement de la commissure est très peu prononcé, on se contente d'exciser une portion de peau ovale, partant de la commissure et se dirigeant en dehors et en haut.

Ces divers procédés opératoires pourront, suivant chaque cas particulier, être modifiés, en s'inspirant des principes de mécanique sur lesquels ils reposent.

Les anciens procédés ayant pour but d'enlever ou de détruire le champ d'implantation des cils ne peuvent avoir d'autre résultat que de substituer aux cils vicieusement dirigés un tissu de cicatrice qui pourra se montrer tout aussi blessant pour l'œil. Ces moyens sont donc tout à fait irrationnels.

On devra assi regarder comme peu pratique, si l'on considère que les cils se renouvellent tous les trois mois, le procédé de Snellen, seulement applicable d'ailleurs à un trichiasis limité à quelques cils, qui consiste à transporter successivement chaque cil dévié vers un point voisin, de manière à lui restituer sa direction normale, en se servant d'une aiguille qui porte une anse de soie très fine ou formée par un cheveu de femme, cette anse devant saisir le cil et lui faire parcourir le

même chemin que l'aiguille à travers le bord de la paupière.

L'opération conseillée par Desmarres (À, fig. 84), et dans laquelle on se propose d'obtenir le redressement de cils déviés par la rétraction cicatricielle qui suit l'excision d'un ovale de peau B, pratiquée au voisinage du

Fig. 84. — Trichiasis partiel. Procédé de Desmarres

bord palpébral, ne peut guère être d'une efficacité complète que si le trichiasis partiel est peu accusé.

a. Procédé de Pagenstecher 1 . — Cette opération n'est autre chose qu'une combinaison de l'emploi de la canthoplastie et des sutures de Gaillard 2. Après avoir exécuté l'élargissement de la fente paîpébrale et suturé la conjonctive avec le bord de la plaie cutanée

u\l Pagenstecher. Klinische Beobachtungenausder Augenheilanstalt zu Wiesbaden, 1861, et Ann. d'ocul., mars et avril 1862. 2 Gaillard. Bulletin de la Société de Poitiers, 1844.

(voy. p. 409), on procède alors à l'application, sur la paupière atteinte de trichiasis, des ligatures de Gaillard. Dans les points où les cils affectent plus particulièrement une position vicieuse, on saisit avec une pince, tout près du bord palpébral, un pli de peau que l'on soulève. Ce pli est ensuite traversé à sa base, suivant une direction perpendiculaire au bord palpébral, par une aiguille portant un fil de soie solide ; l'aiguille doit pénétrer à la naissance des cils déviés, s'enfoncer profondément pour glisser entre la couche musculaire et le tarse et ressortir en un point plus ou moins éloigné suivant le degré d'action que l'on veut obtenir. Trois ligatures sont ordinairement nécessaires pour agir sur toute l'étendue de la paupière. Ces sutures sont enfin énergiquement nouées et on les laisse s'éliminer par suppuration.

Lorque les ligatures doivent comprendre un large pli de peau, elles ont nécessairement pour effet de laisser sur les paupières des cicatrices verticales persistantes qui font que cette opération, malgré son efficacité et sa rapide exécution, devra être dans un certain nombre de cas rejetée. Si l'on veut que l'opération ne laisse aucune trace quelque peu apparente, il sera nécessaire de s'adresser au procédé plus laborieux de Jaësche-Arlt, consistant dans la transplantation du sol ciliaire et qui, suivant de Arlt, s'exécute de la façon suivante :

b. Procédé de Jaësche-Arlt. Premier tempsK — Un assistant doit d'abord tendre la paupière avec une plaque d'écaillé introduite jusqu'au fond du cul-de -sac

i Voy. Uandbuch von Graefe-Saemisch, Band III, p. 447. Massklox. Ophtalmologie. 24

conjonctival. L'opérateur attire alors avec le pouce, placé au-dessus des cils, la peau de manière à mettre à découvert le bord intermarginal et les ouvertures des glandes de Meïbomius. Il pénètre ensuite avec un bistouri à double tranchant, ou un étroit couteau lancéo laire, entre les glandes de Meïbomius et le bord libre, de telle sorte qu'une face du bistouri regarde la con jonctive, et l'autre la peau, tandis que la pointe glisse à une profondeur de 2 millimètres. De ce point de pé nétration, la section est prolongée vers les angles de la fente en exécutant des coupes progressivement plus profondes. On partage ainsi la paupière, dans toute l'étendue de l'implantation vicieuse des cils qui doit être un peu dépassée, à une profondeur de 2 à 3 millimètres, en deux feuillets, dont l'antérieur comprend la peau, le muscle et le champ d'implantation des cils, et le postérieur, le tarse, avec les glandes autant que possible intactes, et la conjonctive. Ce dégagement peut au besoin s'étendre d'un angle palpébral à l'autre.

Deuxième temps. — Pour procéder à l'excision d'un pli cutané semi-lunaire, l'opérateur tend la peau sur la plaque d'écaillé dans le sens transversal et incise le tégument en pénétrant jusqu'au tarse, qui doit être respecté; l'incision va d'un angle à l'autre dans une étendue en rapport avec celle des cils à direction vicieuse, et elle suit une ligne parallèle au bord à une distance de 3 à 4 millimètres au plus de celui-ci. Alors l'assistant attire avec l'autre main, d'une manière uniforme, le sourcil en haut, tandis que l'opérateur place l'index gauche au-dessus de la section qu'il vient de pratiquer et le doigt du milieu près du rebord orbitaire.

externe, afin de tendre régulièrement la peau et de pouvoir circonscrire avec le même couteau un arc à large rayon. La distance la plus grande entre les deux sections varie, suivant les besoins, de 3 à 5 milimètres. Ces incisions ne se touchent pas aux angles, mais en soulevant avec de fines pinces la peau près des extrémités, on les complète à l'aide de ciseaux droits. Un lambeau qui ne renferme pas les fibres musculaires et qui mesure suivant les cas, de 2 et demi à 3 centimètres de longueur sur 4 millimètres de largeur environ, est dégagé avec les ciseaux. Une étendue de 3 centimètres suffit à dévier même les cils des angles palpébraux les plus penchés.

Troisième temps. — On réunit la plaie au moyen de cinq à six sutures. La première suture est placée au milieu. L'aiguille doit pénétrer, pour chaque point, près des cils, ramasser les fibres musculaires qui se trouvaient placées sous la peau enlevée et ressortir, en s'engageant dans la peau seulement, au-dessus de la section supérieure. Pour que l'opération réussisse, il faut que toute la plaie du bord marginal se montre béante; s'il n'en était pas ainsi, il faudrait compléter le dédoublement de la paupière et rendre libre la partie adhérente qui s'opposerait à l'entre-bâillement.

Ce procédé opératoire peut être également appliqué aux deux paupières. Pour fixer et tendre la paupière supérieure, on pourra avec avantage remplacer la plaque d'écaillé par une large pince de Snellen ou de Knapp. Si le trichiasis est partiel, le but sera parfaitement rempli par une simple pince de Desmarres. Enfin rien ne s'oppose à ce que, dans l'opération précédente,

on excise d'abord le lambeau cutané, pour dégager ensuite avec un petit bistouri le pont portant les cils (fig. 85). Si l'on veut être assuré d'obtenir un redresse-

Fig. 85 — Trichiasis. Procédé de Jaesche-Arlt.

ment de l'implantation des cils jusque vers les angles palpébraux et d'éviter les rechutes, on devra se conformer très exactement aux conseils donnés par de Arlt, en prolongeant l'excision de la peau amplement vers les angles et en comprenant les fibres musculaires dans la suture qui doit être introduite près des cils.

c. Procédé de de Wecker. — L'opération que nous venons de rapporter est nécessairement d'une exécution longue et minutieuse. Dans les cas où l'on n'aura pas de raisons pour redouter la persistance de quelques légères cicatrices, on pourra mettre en pratique le procédé de de Wecker, qui offre l'avantage de pouvoir être rapidement exécuté, tout en déplaçant dans une large mesure le sol d'implantation des cils. Les traces laissées

d'abord par les sutures, appliquées sur des parties rendues mobiles, s'atténuent promptement et n'ont rien de comparable aux cicatrices auxquelles donnent lieu les ligatures de Gaillard, qui doivent toujours, pour donner un résultat, être prises amplement, ces ligatures étant passées à travers la peau adhérente.

Voici comment de Week er décrit son procédé 1 : Le preynier temps consiste à élargir amplement la fente palpébrale, c'est-k-dire à appliquer la canthoplastie de de Ammon, au moyen d'une incision longeant le ligament pajpébral externe et allant jusque vers le rebord orbitaire. Si la suture du milieu a été bien exactement placée, lorsque par la traction on a transformé la plaie horizontale en verticale, on peut très bien s'abstenir de prolonger la durée de l'opération par la réunion des autres parties de la conjonctive à la peau avec deux autres sutures (voy. p. 409).

Le deuxième temps a pour but le dégagement du champ d'implantation des cils, que Ton isole du tarse. A cet effet, on introduit une pince à compression (de Snellen ou de Knapp), dont le glissement sous la paupière est rendu des plus facile grâce à l'élargissement de la fente. On trace alors à l'aide d'un bistouri très tranchant la ligne de démarcation du champ d'implantation des cils avec le bord ciliaire supportant les orifices glandulaires, en ayant bien soin d'attirer en haut la peau de la paupière qui se gonfle dans l'anneau de la pince, afin d'éviter que, d'un côté, les cils et, de l'autre, les orifices glandulaires ne se trouvent entamés par l'incision. Ce tracé bien exécuté, on insinue un petit couteau à double tranchant dans la rainure ainsi formée,

1 De Wecker. Ann. cVccul., t. LXXXIV, p. 172.

et on le fait glisser sur le tarse à une profondeur de 5 à 6 millimètres, en dégageant en entier dans toute l'étendue delà paupière la peau que l'on soulève progressivement avec des pinces, et que l'on détache jusqu'à la hauteur de 5 à 6 millimètres. Ces divers temps sont très notablement facilités par l'emploi d'une pince à compression «'opposant absolument à l'écoulement du sang.

Troisième temps . — Après s'être bien assuré que la peau qui supporte les cils glisse avec beaucoup de facilité sur le tarse, et cela dans toute l'étendue voulue pour le dégagement, on place, suivant les besoins, trois ou quatre sutures de Gaillard. Ces sutures comprennent, en raison du degré de déviation que l'on veut exercer, un pont de peau et de tissu musculaire de 8 à 10 millimètres. On pénètre à cette distance ainsi déterminée, avec une aiguille munie d'un fort fil de soie, entre le sourcil et le bord ciliaire dégagé ; on saisit sur l'aiguille la peau, le tissu sous-cutané et le muscle, et, en ayant soin surtout que l'aiguille glisse bien exactement sur toute la portion supérieure du tarse de laquelle on n'a pas dégagé la peau, pour atteindre ensuite la surface dénudée du tarse, on fait ressortir la pointe près de l'implantation même des cils. Les trois ou quatre ligatures ainsi placées produisent, suivant la largeur du pont qu'elles comprennent, une déviation bien plus accusée qu'on ne l'obtient par la réunion de la plaie d'un lam - .beau excisé, comme dans le procédé de Jâesche-Arlt, et, si l'on a soin de serrer fortement les sutures, elles s'éliminent avant qu'il se soit écoulé une semaine; mais au besoin on peut les retirer le cinquième ou le sixième jour.

Le pansement consiste dans l'emploi d'une rondelle boratée que le malade humecte fréquemment avec la solution à 4 p. 100 d'acide borique et qui est maintenue au moyen d'une étroite bande de toile. On prévient ainsi toute suppuration et toute irritation érythémateuse.

Cette opération, qui peut indifféremment être appliquée à la paupière supérieure ou à l'inférieure, convient aussi parfaitement lorsqu'il s'agit de remédier à un trichiasis partiel. Dans ce cas, on n'a pas, bien entendu, à élargir préalablement la fente palpébrale et on se sert avantageusement, pour dégager les cils déviés, d'une simple pince de Desmarres. Si la direction vicieuse ne porte que sur quelques cils, une seule ligature suffit pour les attirer en dehors..

d. Procédé d' Anagnostakis i. — Il se distingue essentiellement des méthodes précédemment décrites en ce que le redressement des cils est obtenu, sans dégagement du bord ciliaire, en réunissant la peau qui avoisine ce bord à la partie supérieure du cartilage tarse préalablement dénudée. Voici la description que donne Anagnostakis de son procédé :

Premier temps. — Incision de la peau. La paupière étant tendue sur une plaque d'ivoire, on pratique sur elle, avec un bistouri convexe, une incision parallèle au bord palpébral, et à une distance de 3 millimètres à peu près de ce bord. Cette incision ne doit intéresser que la couche cutanée. Si la peau est trop abondante,

1 Anagnostakis. Annales d'oculistique, t. XXXVIII, p. 5.

au lieu d'une simple incision, on fait avec les ciseaux l'excision d'un pli transversal (fîg. 86).

Deuxième temps — Excision des faisceaux musculaires. L'aide tirant fortement en haut la lèvre supérieure de la plaie de manière à mettre à nu le muscle orbicu-

Fig. S6. — Trlchiasis. Trccèdé cTAnagnostakis. laire, on saisit avec

une pince les faisceaux de ce muscle qui recouvrent le segment supérieur du cartilage tarse, et on les excise avec des ciseaux, après les avoir soigneusement disséqués. Le tarse n'est plus alors recouvert, à la hauteur de cette seconde plaie, que par du tissu cellulaire et par une couche fibreuse qui provient à la fois de l'expansion aponévrotique du releveur de la paupière et du ligament large.

Troisième temps. — Sutures. On passe trois ou quatre fils à suture d'abord par le bord inférieur de la plaie cutanée, puis à travers la couche fibro-cellulaire qui recouvre la portion dénudée du cartilage, et l'on forme des nœuds séparément avec chacun de ces fils. Ceux-ci peuvent être laissés à demeure jusqu'à ce qu'ils soient éliminés par la nature.

Voici, ajoute Anagnostakis, les résultats de cette opération : sur la portion du tarse qui a été mise à nu se forme une cicatrice solide qui réunit le cartilage au bord de la plaie cutanée. La portion supérieure de la

peau qui, du reste ne tarde pas à se réunir avec la plaie dans laquelle la suture ne l'a pas comprise, reste abondante et forme encore des plis pendant le clignement, tandis que la bandelette inférieure attachée en haut au cartilage et soulevée par les faisceaux épargnés de 1 orbiculaire qui font ici l'office d'une poulie, est tendue fortement et renverse le bord palpébral. La récidive ne peut avoir lieu que lorsque la bandelette cutanée est trop large pour exercer sur la portion de là paupière qu'elle embrasse une tension suffisante. Or, il est évident que dans ce cas on n'a qu'à exciser plus tard un petit pli transversal, pour éloigner définitivement toute chance de récidive.

e. Frocèdè de Lebrun. — Cette méthode opéra toire a été simplifiée par Lebrun d, qui se contente, sans exciser les fibres de l'orbiculaire, de faire glisser audessous de celles-ci des sutures de catgut, qui agissent alors à la façon des ligatures de Gaillard, mais sans comprendre la peau. Yoici comment il procède :

Le blépharosphate-éventail mis en place (il découvre largement le champ d'opération), on fait parallèlement au bord ciliaire et à 1 ou 2 millimètres au-dessus du lieu d'implantation des cils, une incision suivant toute l'étendue de la paupière, et ne comprenant que la peau; puis on dissèque le lambeau supérieur, fortement attiré en haut par l'index de l'aide qui tient le blépharospathe, au moins jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage tarse. Gela fait, on glisse, au moyen d'une aiguille ad hoc, quatre ou cinq fils de catgut, à travers la lèvre

1 Lebrun. Ànn. â/6cut, t. LXXXI, p. 150.

ciliaire d'abord, puis sous le tissu connectif et le muscle orbiculaire, au ras du cartilage tarse, pour les faire sortir au niveau du bord supérieur de ce dernier, ou même un peu plus haut.

Ces fils, perpendiculaires au bord ciliaire et parallèles entre eux, sont liés ensuite, un à un, de façon à étrangler les tissus sous-jacents à la peau palpébrale. Celle-ci retombe dès lors intacte, au devant des fils, qui, laissés en place, sectionnent peu à peu les tissus, tout en donnant lieu à un peu de suppuration qui, partant du tissu cicatriciel, en augmente la puissance rétractile. Les fils de catgut agissant à la façon de ligatures perdues, il n'y a pas lieu de s'occuper, plus tard, de leur recherche.

f. Procédé de Warlomont. — Une autre modification apportée au procédé d'Anagnostakis est celle in troduite par Warlomont1, qui a adjoint, dans le but d'accroître l'effet, lorsqu'on a affaire à un trichiasis très accusé, le dédoublement du bord ciliaire aux ligatures sous -cutanées d'Anagnostakis. Une petite bandelette portant les cils est détachée du bord palpébral, auquel elle ne reste fixée que par ses extrémités latérales, .puis on réunit le bord supérieur de ce lambeau à la partie supérieure du cartilage tarse. Pour cela la peau de la paupière, située au-dessus de la section qu'on a tout d'abord pratiquée le long du bord ciliaire, ayant été préalablement disséquée avec soin et relevée, on excise, à la façon d'Anagnostakis, quelques-unes des fibres de l'orbiculaire recouvrant le bord supérieur du cartilage

1 Warlomont. Annales d'oculistiquey t. LXXI, p. 221

tarse. Les sutures sont ensuite appliquées en traversant le bord supérieur de la bandelette ciliaire détachée, puis un petit faisceau du tissu fibreux sus-tarsal.

g. Procédé de Panas. — Citons encore le mode d'opération que cet auteur applique spécialement au trichiasis de la paupière inférieure. Cette paupière, dit Panas \ privée du soutien qui fournit à la supérieure son tarse bien autrement développé, ne saurait se prêter utilement à l'opération d'Anagnostakis, dont le mérite est de fixer le sol ciliaire sur le squelette même de la paupière, à savoir le tarse et son ligament suspenseur, et non la peau.

Aussi Panas procèdet-il, pour la paupière inférieure, de la façon suivante (fîg. 87) :

On fait à 4 ou 5 millimètres du bord libre de la paupière et parallèlement à ce bord, une incision horizontale s'étendant d'un angle S'-L ,v, •

° Fig. 87. — Procède de Panas (*).

à r autre, mais qui

s'arrête à 1 ou 2 millimètres en dehors du point lacrymal de peur de l'intéresser. Deux incisions verti-

1 Panas. Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Paupières. Paris, 1878, t. XXVI, p. 309.

(*) Par erreur du dessinateur les bouts supérieurs des fils ont été représentés écartés de la rangée des cils.

cales de 8 à 10 millimètres sont alors faites à partir du bord libre, de façon à limiter latéralement toute la partie déviée de ce bord, et à former avec l'incision ho rizontale un H, qui permet de disséquer à volonté l'un ou l'autre des deux lambeaux carrés, suivant les besoins du cas particulier.

Le lambeau supérieur, comprenant la peau, la portion marginale du muscle orbiculaire et les bulbes des cils, est disséqué de bas en haut, jusqu'au voisinage du bord libre, et de façon à mettre à nu le tarse.

Le lambeau, ainsi mobilisé jusqu'au bord libre, est attiré ensuite suffisamment en bas jusqu'à ce que les cils déviés se trouvent redressés et que la paupière affecte un certain degré d'ectropion. Mesurant alors de combien ce lambeau chevauche sur l'inférieur, on excise de ce dernier une bande ou lanière suffisante et il ne reste plus qu'à appliquer la suture.

Pour pratiquer celle-ci, on se sert de fils fins de soie, armés d'une aiguille courbe à chaque bout (deux aiguilles pour chaque fil). L'aiguille supérieure conduite sous le lambeau, entre lui et le tarse, ressort un peu en arrière delà racine des cils, l'aiguille inférieure pénètre également de dedans en dehors sous la peau et le muscle orbiculaire, pour ressortir vers le rebord orbitaire, à 5 ou 6 millimètres de la plaie.

Le nombre des points de suture varie nécessairement suivant les cas, mais dépasse rarement trois; quatre ou cinq au plus. On les noue et on les coupe au ras du nœud, ou bien on les fixe sur la joue au moyen d'un peu de collodion. On applique ensuite le bandage com pressif et l'opération est terminée. Ce n'est qu'exceptionnellement que nous réunissons par la suture les bords

latéraux du lambeau. La cicatrisation ne se fait pas moins promptement et sans suppuration apparente.

Voici maintenant les avantages que Panas reconnaît à ce procédé :

Il permet de doser, en quelque sorte, le degré du raccourcissement exigé par chaque cas particulier.

La traction est définitive et efficace, grâce à l'étendue des surfaces disséquées, et à l'action non moins efficace des deux brides cicatricielles latérales.

Il s'applique à tous les cas de tricliiasis, tant général que partiel, suivant qu'on donne une extension plus ou moins grande à l'incision horizontale.

Enfin, grâce aux deux incisions verticales de 1 centimètre de long qui divisent la portion tarsienne du muscle orbiculaire, on fait cesser le blépharospasme qui accompagne si souvent l'entropion de la paupière inférieure, affection contre laquelle l'auteur applique également son procédé.

Tous les procédés opératoires que nous venons de décrire pourront dans la pratique trouver leur application, suivant qu'on voudra obtenir un déplacement plus ou moins considérable du sol ciliaire, ou qu'il importera, d'après l'âge du sujet et son milieu social, d'éviter ou de négliger la formation sur les paupières de cicatrices qu'on peut d'ailleurs toujours, en procédant avec quelque ménagement, rendre peu apparentes.

Ainsi que nous l'avons précédemment exposé (voy. p. 395), l'entropion peut reconnaître pourpoint de départ des causes variées, dont il sera très important de

Masselon. Ophtalmologie. 25

tenir compte pour ce qui regarde le traitement et l'em ploi des moyens chirurgicaux qu'il convient de lui opposer. Tandis que la forme cicatricielle, entraînant une déformation permanente du tarse, exigera la mise en œuvre de procédés capables de fournir le redressement de la charpente palpébrale, les variétés d'entropion désignées sous les noms de musculaire et de spasmodique, qui n'ont amené du côté du tarse aucune altération importante, réclameront simplement l'emploi de moyens propres à contre-balancer l'action musculaire anormale, mais sans atteindre les parties palpébrales profondes.