ENTROPION MUSCULAIRE ET SPASMODIQUE

Dans la forme désignée sous le nom à'enlropion sênile, qui frappe particulièrement la paupière inférieure sur laquelle se fait surtout sentir le défaut de support habituel, on pourra obtenir le redressement de la paupière en excisant à une petite distance du bord palpébral un ovale transversal de peau, et en pratiquant en outre la résection de l'orbiculaire sous-jacent, pour réunir ensuite la plaie à l'aide de quelques points de suture.

Dans un but analogue de Graefe a recommandé le procédé opératoire suivant (fîg. 88) : On pratique, à 3 millimètres de distance du bord palpébral inférieur et parallèlement à ce bord, une section cutanée qui reste distante de la commissure externe de 3 à 4 millimètres. On excise alors un lambeau triangulaire A et l'on réunit, au moyen de deux ou trois sutures simples, les lambeaux B et G préalablement dégagés. La largeur et la hauteur du lambeau excisé varieront suivant le relâchement des parties

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cutanées; sa base sera de 6 à 10 millimètres à peu près. La tendance au raccourcissement de la fente palpébrale qu'entraîne nécessairement ce procédé, obligera fréquemment à recourir en outre à la canthoplastie.

Vig. 88. — Précédé de de Graefe.

A. Lambeau triangulaire — B, C. Lambeaux disséqués.

Mais la réduction de l'entropion spasmodique pourra plus simplement être obtenue en plaçant deux ou trois sutures de Gaillard, avec la précaution, pour chacune d'elles, de bien faire pénétrer la pointe de l'aiguille suivant la ligne des cils, de comprendre exactement les fibres musculaires en rasant le tarse et de ressortir à 8 ou 10 millimètres du point de pénétration, en cheminant suivant une direction perpendiculaire au bord palpébral. Les sutures devront être fortement serrées. La rétraction cicatricielle qui suit leur élimination s'oppose aux rechutes.

Cette forme d'entropion spasmodiquepeutbrusquement

se produire consécutivement à des opérations pratiquées sur un œil, en particulier après l'extraction de la cataracte, soit sous l'influence de la compression exercée parle bandeau, soit plutôt à la suite d'une action réflexe provoquée par la persistance de l'état irritatif de l'œil opéré. Le moyen le plus simple pour faire sûrement et promptement cesser cet état consiste encore dans l'emploi des sutures de Gaillard. Les pansements qui ont été conseillés dans ce but, avec emploi de collodion, sont d'un effet incertain. Quant aux deux fils passés à travers la peau (de Graefe A) près des bords ciliaire et orbitaire et que l'on noue ensuite ensemble, leur application n'est pas moins douloureuse que celle des sutures de Gaillard, dont l'efficacité est du moins certaine.

S'agit-il d'un entropion musculaire par étranglement, comme on l'observe à la suite d'un gonflement œdémateux très accusé des paupières, dans des cas d'ophtalmie purulente, ou de furoncle ? on fera cesser l'action prépondérante des fibres palpébrales et par suite le renversement en dedans des paupières, en sectionnant, d'un coup de ciseaux droits dirigé suivant le ligament palpébral externe, les fibres centrales de l'orbi culaire. Cet élargissement de la fente palpébrale, pratiqué sans application de sutures, suffira pour harmoniser l'action des fibres palpébrales et orbitaires jusqu'au moment où le gonflement se sera dissipé.

2° ENTROPION CICATRICIEL

Lorsqu'on a affaire à une forme d'entropion cicatri

* Congrès de Heidelberg, 1868.

OPÉRATIONS CONTRE L'ENTROPION 437

ciel dans laquelle la rétraction exercée du côté de la muqueuse tend d'autant plus aisément à renverser en dedans la charpente palpébrale qu'il s'y adjoint facilement une action musculaire, on devra s'adresser à des moyens suffisamment énergiques pour lutter contre la traction cicatricielle qui enroule la paupière vers le globe de l'œil et déforme progressivement le tarse en l'incurvant, en même temps qu'on agira de façon à affaiblir les fibres les plus concentriques de l'orbiculaire. De ce nombre, il faut citer les procédés de Pagenstecher et de de Wecker (voy. p. 420 et 424) qui tout en affaiblissant l'action des fibres palpébrales par la canthoplastie, agissent encore sur la charpente de la paupière par les ligatures de Gaillard qui tendent à redresser le tarse et à contre-balancer la rétraction exercée par la conjonctive.

Mais lorsque le tarse fortement épaissi et très incurvé oppose une grande résistance au redressement palpébral, il faudra nécessairement recourir à des opérations qui portent surtout sur cette partie de la paupière. Dans ce but ont été conçus différents procédés opératoires, parmi lesquels nous citerons d'abord, en négligeant les sections dirigées verticalement qui exposent à laisser des traces fâcheuses, les incisions longitudinales de Richter et de Ammon, méthodes aujourd'hui abandonnées, du moins comme opérations pratiquées isolément, mais qui peuvent avec avantage être combinées avec d'autres procédés, en particulier avec ceux de Pagenstecher et de de Wecker, qui alors deviennent parfaitement efficaces dans les cas les plus graves d'entropion.

a. Tarsotomie de de Ammon. — Cette opération s'exécute en incisant le tarse longitudinalement et parallèlement au bord palpébral, en se tenant à une distance de 5 à G millimètres de ce bord. L'incision pratiquée à l'aide d'un bistouri, sur la paupière préalablement ren versée, doit partir du voisinage du point lacrymal pour s'étendre jusque vers la commissure externe. On conçoit que, si l'on n'adjoint pas à cette incision tarsienne une excision de la peau de la paupière, ou l'application de ligatures de Gaillard, de manière à obliger les bords de la plaie du tarse à s'écarter, l'effet opératoire au point de vue du redressement de la paupière sera nécessairement médiocre.

b. Procédé de Streatfield. — C'est en s'inspirant de la tarsotomie de de Ammon que Streatfield a imaginé son procédé qui en est une très heureuse modification1. Il consiste à pratiquer dans l'épaisseur du tarse, que l'on attaque par sa face externe, une perte de substance en forme de coin dont le sommet, situé à une petite distance du bord libre du tarse, est dirigé en arrière, tandis que la base se perd insensiblement vers les bords du fibro -cartilage. La peau de la paupière, dans la partie correspondante, est en même temps excisée, et on abandonne la plaie à la cicatrisation, de façon à ce que la rétraction consécutive oblige la partie inférieure du tarse à se tourner en avant.

c. Procédé de Snellen. — Grâce à un système très ingénieux de sutures, Snellen a notablement perfectionné le procédé précédent, en permettant d'obtenir

1 Streatfield. Ophthalmic hosp. Rep., n° 3, p. 121, et Ann. d'ocul, Bruxelles, t. XL, p. 212.

OPÉRATIONS CONTRE L'ENTROPION 439

rapidement l'effet désiré. Malheureusement ce résultat ne peut être acquis qu'au prix d'une opération longue et laborieuse, seul reprocha que l'on puisse d'ailleurs faire à cette méthode1. Voici comment on procède :

On saisit d'abord la paupière supérieure dans une pince analogue à celle de Desmarres, mais beaucoup plus large (pince de Snellen), de façon à ce qu'ayant franchi avec difficulté l'ouverture palpébrale, elle tende très exactement toute la paupière. A une distance de trois millimètres du bord palpébral et suivant toute l'étendue de ce bord, on pratique une incision exactement limitée à la peau. La rétraction de la lèvre supérieure de cette plaie cutanée, qui court parallèlement au bord de la paupière, est favorisée par une dissection qui met à découvert les fibres de l'orbiculaire. On pratique alors, dans toute la longueur de la lèvre inférieure de la plaie, l'excision d'une bandelette de l'orbiculaire d'une largeur de 2 millimètres. Le tarse est ainsi mis à nu suivant une étendue semblable à la partie de l'orbiculaire excisée.

C'est dans cette partie du tarse que l'on doit procéder à la formation d'une perte de substance figurant un coin, tourné de telle façon que son arête tranchante regarde les parties profondes. On enlève ainsi, suivant toute la longueur de la paupière, une portion de tarse ayant la forme d'un prisme triangulaire. Ce temps de l'opération s'exécute à l'aide d'un large couteau à cataracte, que l'on applique obliquement à la surface du tarse, en tenant son tranchant parallèlement au bord palpébral, et auquel on fait subir de petits mouvements

i Voy. le Relevé statistique de la clinique du Dr de Wecker, par G. Martin. Paris, 1873.

de va-et-vient. On remarquera d'ailleurs que l'épaississement dont le tarse est le siège facilite singulièrement cette manœuvre. Il est très important, lorsqu'on imprime au couteau le mouvement de scie dont nous venons de parler, de ne pas traverser le tarse de part en part.

C'est alors que l'on procède à l'application des sutures qui doivent avoir pour effet d'obliger les deux plaies du tarse,' dont la réunion constitue la perte de substance en coin sus-mentionnée, à se juxtaposer ; ce qui aura pour résultat immédiat de porter la partie inférieure de la paupière en avant, en la forçant à faire avec sa portion supérieure un angle ouvert en dehors. Les sutures devront être au nombre de trois. Voici comment on applique chacune d'elles :

A 1 millimètre au-dessus de la perte de substance du tarse, on fait pénétrer un fil armé, à chacune de ses extrémités, d'une aiguille. Le fil qui entre dans une partie intacte du tarse doit sortir au bord supérieur même de l'entaille qu'on y a pratiquée (fig. 89). Gela fait, chaque aiguille étant portée au bord supérieur de la même entaille, est glissée sous la petite bandelette de peau qui a été ménagée à la partie inférieure de la paupière, et dirigée de façon à venir sortir un peu au-dessus de la ligne des cils. La distance entre les deux points de sortie des aiguilles doit être environ de 4 millimètres, et l'on aura soin de ne pas tomber avec l'aiguille dans l'implantation même des cils, afin de n'avoir pas à redouter une déviation ultérieure de ceux-ci.

Les deux autres sutures ayant été pratiquées de la même manière, et disposées entre elles de telle sorte

OPÉRATIONS CONTRE L\iNTROPION 441

que tous les points de sortie, au voisinage des cils, soient situés à une distance égale de 4 millimètres, on passe une perle dans chaque fil et l'on commence à serrer cha cune de ces sutures, en veillant à exercer, lors de leur fermeture, une traction exacte et régulière. Dans ce but,

Fig. 89. — Entropion. Procédé de Snellen. La coupe représentée à gauche montre le chemin suivi par la suture dans l'épaisseur de la paupière.

on peut faire usage d'une pince, entre les branches de laquelle on engage les deux extrémités de la suture à fermer. Pendant que l'on tire doucement sur les fils, la pince est appuyée par ses bords sur les deux perles, ce qui a pour résultat de porter l'un vers l'autre les deux bords de la plaie du tarse. La suture serrée, on fait un nœud simple, en enlaçant les fils plusieurs fois l'un avec l'autre, et l'on ramène les deux fils sur le front où on les fixe avec du diachylon.

Les sutures resteront en place trois jours. Ainsi que cela ressort de la description précédente, on notera que ces sutures laissent tout à fait indépendante la lèvre supérieure de la plaie faite à la peau. Il n y a pas, en

effet, à s'en préoccuper, attendu que, les sutures fermées, le contact entre les deux lèvres cutanées s'établit de lui-même. Quant à l'emploi des perles, il a pour but de s'opposer à ce que les fils ne coupent la peau sousjacente.

L'êvidement ou l'excision en coin constitue certainement le moyen le plus efficace pour agir directement sur le tarse vicieusement incurvé, aussi a-t-il été adjoint à diverses méthodes préconisées contre le trichiasis et estil devenu un temps de ces opérations qui, de cette façon, se trouvent aptes à combattre l'entropion cicatriciel. C'est ainsi que Warlomont, dans le procédé que nous avons décrit plus haut (voy. p. 430), donne le conseil, en terminant, d'évider le cartilage tarse lorsqu'il se trouve fortement déformé, et de placer ensuite les sutures. Mais il faut reconnaître que celles-ci ne peuvent avoir l'efficacité des ligatures de Snellen, qui prennent successivement les deux lèvres de la plaie tarsale pour les rapprocher.

d. Emploi de la cautérisation ignée. — L'emploi du fer rouge dans le traitement de l'entropion et du trichiasis remonte à une époque fort ancienne, puisque ce moyen était déjà recommandé par Gelse. Tout récemment MM. Terrier1 et Trousseau2 ont tenté de remettre en honneur cette méthode dont l'application est actuellement rendue plus aisée par l'usage du thermocautère.

Le procédé opératoire est des plus simples. Il con-

1 Terrier. Bulletin de la Société de chir. de Paris, séance du 26 nov. 1884, et Archives d'ophtalm., janv.-fév., 1885, pp. 9-î7

2 Trousseau. Union méd., 19 fév. 1885.

OPÉRATIONS CONTRE L'ENTROPION 443

siste, après avoir préalablement fait tendre par un aide la paupière sur la plaque d'écaillé, à tracer parallèlement au bord palpébral, et à 3 millimètres environ de ce bord, un sillon en se servant du couteau du thermocautère. La cautérisation, courant suivant toute la longueur de la paupière, doit comprendre la peau, l'orbiculaire et atteindre, suivant les cas, le tarse que Ton entamera plus ou moins.

Cette opération agit sur l'orbiculaire en détruisant les fibres les plus concentriques de ce muscle et sur le tarse (si la cautérisation est suffisamment profonde) dont elle tend à renverser la courbure consécutivement à la rétraction cicatricielle que provoque la raie de feu pratiquée à la partie externe de cet organe. Dans ce cas l'action de la cautérisation ignée est donc analogue à celle de l'opération de Streatfield.

Si on se propose de remédier à un simple entropion . spasmodique de la paupière inférieure, la guérison sera aisément obtenue en limitant l'action du thermocautère à la peau et aux fibres de l'orbiculaire. Le redressement de la paupière sera immédiat, comme le produiraient d'ailleurs, d'une façon moins effrayante pour le malade, une ou deux sutures de Gaillard.

Mais lorsqu'il s'agit d'un entropion de la paupière supérieure, avec épaississement et incurvation du tarse, on devra entamer hardiment celui-ci et proportionner le degré de pénétration du cautère à la déformation de la charpente palpébrale. Là est précisément la difficulté de la méthode, qui ne se prête guère à un dosage, mais dont on pourra néanmoins obtenir de bons effets dans les degrés moyens d'entropion.

Dans les hauts degrés de déformation tarsienne, on

ne peut guère espérer une guérison par une simple perte de substance pratiquée dans le tarse, que celle-ci soit obtenue par le feu ou avec l'instrument tranchant (opération de Streatfield). Il faudra de toute nécessité recourir aux méthodes dans lesquelles l'application de sutures amène un redressement forcé du tarse que la simple rétraction cicatricielle serait incapable de fournir et s'aider au besoin des procédés surtout mis en usage pour combattre le trichiasis et consistant à transplanter par dédoublement de la paupière le sol d'implantation des cils, ces deux modes opératoires pouvant être combinés et adjoints même à la tarsotomie de de Ammon, comme dans le procédé de de Wecker (voy. p. 424).

De même que pour l'entropion, il sera de la plus haute importance, dans un cas d'ectropion, de reconnaître tout d'abord de quelle variété il s'agit (voy. p. 393), afin de faire choix d'un mode opératoire exactement approprié. On aura à établir, au point de vue du traitement, une distinction capitale entre la forme musculaire ou spasmodique et la forme cicatricielle. Pour ce qui concerne cette dernière, on devra encore tenir compte de la profondeur à laquelle a pénétré la destruction, et rechercher si la peau seule a été atteinte, ou si la charpente palpébrale, particulièrement le tarse, a en outre plus ou moins souffert. Dans la forme musculaire ou spasmodique pure, avec intégrité de la forme des paupières, il est évident que les moyens chirurgicaux devront être uniquement dirigés vers l'appareil musculaire. Mais s'il s'adjoint au spasme une rétraction

OPÉRATIONS CONTRE L'EGTROPION 445

consécutive de la peau, il sera nécessaire de mettre en œuvre, à l'aide de sutures, une action inverse, capable de combattre le tiraillement exercé du côté de la peau, ou même de recourir à une tarsorraphie partielle.

1° ECTROPION MUSCULAIRE ET PASMOD QUE

Si l'on a affaire à un ectropion mu oulaire, tel qu'il se produit à la suite d'inflammations conjonctivales intenses, avec bourgeonnement de la muqueuse, mise hors d'action plus ou moins marquée des fibres palpébrales et spasme des fibres orbitaires, on pourra tenter d'obtenir la guèrison de ce paraphimosis conjonctival, à condition qu'il soit de date récente et n'ait pas entraîné une déformation des paupières, en replaçant celles-ci dans leur situation normale et en maintenant la réduction à l'aide d'un bandeau compressif, appliqué sur un pansement imprégné delà solution boriquée, dont l'emploi sera d'autant plus urgent que la sécrétion conjonctivale se montrera plus accusée.

La réduction des paupières ne peut-elle être obtenue, ou le pansement ne réussit-il pas à maintenir les paupières réduites ?' Il sera alors indiqué de procéder à une incision de la commissure externe, en débridant ample ment la peau, le muscle et la muqueuse. Après avoir ainsi fait cesser l'étranglement, la réduction des paupières pourra alors être obtenue sous le bandeau. / Une forme d'ectropion musculaire que l'on a fréquemment à traiter est Y ectropion sénile, qui se développe surtout sur la paupière inférieure. Ici le larmoiement, qui se manifeste dès que la paupière inférieure perd ses rapports avec le globe de l'œil, a peu à peu pour effet,

par suite de l'excoriation que détermine l'écoulé ment des larmes sur la paupière, de provoquer la rétraction de celle-ci avec renversement progressif de la muqueuse. D'autres fois c'est un relâchement, une élongation de plus en plus marqués de la paupière que l'on observe. Aussi sera-t-il souvent nécessaire d'adjoindre aux sutures réductrices de l'ectropion l'emploi de moyens propres à remédier aux altérations consécutives survenues dans la charpente palpébrale. Parmi les sutures qui ont été successivement proposées dans le but de redresser la paupière ectropionnée, nous citerons celles de Snellen et de de Wecker.

a. Sutures de Snelle)il. — Ce procédé ne diffère de celui de Dieffenbach, qu'en ce que les sutures sont appliquées seules, sans incision préalable de la peau au voisinage du rebord orbitaire, dans le but d'y réunir la conjonctive.

Après avoir fait choix d'un fil de soie solide et tout d'abord désinfecté, on adapte à chacune de ses extrémités une aiguille courbe un peu longue. Plusieurs sutures ayant été ainsi préparées, on porte son attention sur la partie de la conjonctive renversée qui forme la saillie la plus accusée, attendu que c'est sur le point le plus saillant du bourrelet conjonctival que doivent très exactement pénétrer les sutures.

Ayant ainsi noté l'emplacement que devront occuper les sutures du côté de la conjonctive, on procède à l'application de chacune d'elles de la façon suivante : Saisissant avec les doigts l'une des aiguilles terminales

1 Voy. le Relevé statistique de la clinique du Dr de Wecker, par G. Martin. Paris, 1873.

OPÉRATIONS CONTRE L'ECTROPION 447

d'une suture, on l'implante dans le point culminant de l'ectropion et, dès que la muqueuse a été traversée, on lui fait exécuter progressivement une rotation en dehors, comme si l'on voulait sortir à quelques millimètres du bord palpébral, en traversant ainsi le tarse inférieur et le muscle orbiculaire. Le doigt indicateur de la main gauche, appliqué sur la paupière, permet de reconnaître le moment où la pointe de l'aiguille arrive sous la peau. On redresse aussitôt l'aiguille, et on la fait cheminer sous la peau de haut en bas, en prenant bien garde qu'elle ne pénètre dans le derme en aucun point de son trajet, ce à quoi on arrive aisément en appliquant sur la joue les doigts de la main gauche pendant la marche de l'aiguille, que l'on sent ainsi très bien sous la peau. Lorsque la pointe de l'aiguille est arrivée à 2 centimètres environ au-dessous du bord de la paupière, on lui fait traverser brusquement la peau de la joue. L'autre aiguille de la même suture est introduite à 4 millimètres de la première, sur le bourrelet conjonctival, et conduite d'une semblable manière sous la peau de la joue, de façon à sortir à la même distance du bord de la paupière, en un point distant latéralement de la sortie delà première aiguille, de 6 à 7 millimètres.

Suivant que l'ectropion sera plus ou moins accusé, on répartira sur l'étendue de la paupière trois on deux sutures, à deux aiguilles, semblables à celle que nous venons de décrire ; puis on serra successivement les sutures, dont les fils pendent sur la joue, pour les nouer sur un petit rouleau de peau de gant, dans le but d'éviter que ces fils ne coupent le tégument de la joue. Dès que l'on exerce une traction sur les fils pour les nouer, on voit aussitôt la paupière renversée exécuter

un mouvement de bascule ayant pour effet, en même temps que la muqueuse est attirée en bas pour former le cul-de-sac conjonctival, de tendre à faire remonter le bord palpébral qui vient s'appliquer sur le globe oculaire, en donnant lieu à un certain degré d'entropion. La formation de cet entropion indique que la traction est suffisante et que les fils doivent être noués de façon à maintenir cette position de la paupière qui, bien entendu, n'est que temporaire.

L'emploi d'un bandeau compressif est d'autant plus nécessaire, du moins dans les premiers jours, que les cils ont été renversés davantage vers le globe de l'œil. Les sutures seront laissées en place plusieurs jours, jusqu'à ce qu'un peu de suppuration commence à se manifester vers les trous de sortie des fils dans la joue.

Pour éviter les récidives, l'entropion immédiat, auquel donne lieu l'application des sutures, devra être d'autant plus accusé qu'on aura affaire à un ectropion plus marqué. Lorsque celui-ci présente un très haut degré de développement, on arrivera plus sûrement à un parfait redressement de la paupière, si l'on combine les sutures de Snellen, dans le cas surtout où la paupière est le siège d'une rétraction plus ou moins accusée, avec une tarsorraphie delà partie externe des paupières portant sur une étendue de 5 à 8 millimètres. Les su tures de Snellen ne devront alors être fermées qu'après avoir entortillé les fils métalliques destinés à souder les bords palpébraux voisins de la commissure externe. Mais si la paupière atteinte d'ectropion présente un certain degré de laxité qui en a produit l'allongement, les sutures de Snellen, lorsqu'on les serrera, auront surtout pour effet de descendre en totalité la paupière, car

OPERATIONS CONTRE L'EGTROPION 449

le mouvement de bascule, qui assure le succès de ce mode de ligature, ne peut se produire qu'à condition que le Lord palpébral présente une certaine rigidité et fasse résistance.

Dans ce cas une tarsorraphie peut, il est vrai, tendre davantage le bord palpébral, mais cette opération raccourcit d'une égale quantité les deux paupières, alors que le raccourcissement ne devrait porter que sur la paupière allongée. Une traction que l'on pourra, dans une certaine mesure, faire porter plus particulièrement sur la paupière inférieure sera plutôt obtenue en excisant, au voisinage de la commissure externe, à la manière de Weber (voy. p. 416), un losange ou un ovale de peau dirigé verticalement et que l'on réunira par des sutures transversales.

On se trouvera moins fréquemment dans l'obligation de recourir à ces opérations complémentaires, si l'on fait usage du mode de suture suivant, dont l'effet est non seulement de réduire l'ectropion, mais encore de remonter notablement la paupière ectropionnée.

b. Suture de de Wecker i. — De Wecker a imaginé un procédé de suture réductrice pour l'ectropion qui lui permet d'éviter certains inconvénients qu'il reproche aux sutures de Snellen et qu'il résume ainsi : nécessité de recourir dans les forts ectropions à plusieurs sutures juxtaposées ; obligation, pour obtenir une guérison, d'exagérer temporairement l'effet et de renverser les cils vers l'œil, ce qui rend nécessaire l'emploi

i Bulletins et mémoires de la Société française d'ophtalmologie, 3e année, 1885, p. 15.

du bandeau compressif tant que les fils restent en place ; enfin, dans nombre de cas, ces sutures manquent leur but, parce que la simple traction exercée sur le fond du cul-de-sac par les sutures recoquille, il est vrai, la paupière vers l'œil, mais sans la remonter et la redresser, de façon à l'appliquer contre le globe oculaire.

Je pense, dit de Wecker, que par l'emploi de notre suture on échappe à ces inconvénients. On ne fait usage que d'une seule suture qui ne nécessite plus l'emploi du bandeau et dont l'action est de redresser et de réappliquer la paupière contre le globe de l'œil. Si l'on a pris soin de bien désinfecter le fil dans une solution d'acide

salicylique et de pratiquer un exact nettoyage de la paupière renversée avec le sublimé, on peut, attendu que rien n'oblige plus à retenir par le bandeau la sécrétion conjonctivale, laisser la suture en place aussi longtemps qu'on le croit nécessaire pour le redressement définitif de la paupière renversée.

Un coup d'œil jeté sur la figure 90 explique le parcours de cette suture. Elle a pour effet de former une double anse au fond du cul-de-sac conjonctival et une anse simple près des cils, où on interpose un petit rouleau de

Fig. 90. — Ectropion. Suture de de Wecker.