OPÉRATIONS GON I RE L'ECTROPION

peau de gant; enfin une autre anse simple recouvre également un rouleau semblable à 2 centimètres audessous du bord palpébral. Pour placer cette suture, on se sert d'un fort fil de soie bien désinfecté qui porte à chaque extrémité une aiguille légèrement courbe. La première aiguille pénètre (fig. 90) à 2 millimètres du bord palpébral en a, ressort en b, rentre en c et ressort définitivement en cl; la seconde aiguille pénètre en a' (situé à 1 centimètre de a), ressort en b\ pénètre de nouveau en c' et ressort enfin en dr, où les extrémités du fil sont liées.

En suivant l'action de cette suture sur la figure schématique 91, on comprendra que la traction excercée par sa fermeture a pour effet de faire descendre la double anse placée dans le cul-de-sac et de faire remonter l'anse simple située devant le bord palpébral. Pour enlever la suture, on soulève chaque petit rouleau et on coupe d'un côté le fil. Les deux moitiés de la suture sont ensuite aisément attirées au dehors.

Lorsque l'ectropion reconnaît surtout pour cause un relâchement et un allongement excessifs de la paupière renversée, comme il arrive en particulier dans les formes paralytiques, on pourra alors s'adresser à l'un des procédés suivants :

Fig. 91.— Trajet suivi par la suture de de Wecker.

c. Opération de Dieffenbach. — Un lambeau cutané triangulaire à base horizontale, contiguë à la commis-

sure externe, et à sommet dirigé en bas, s'il s'agit d'un ectropion de la paupière inférieure (à sommet tourné en haut pour la paupière supérieure) est circonscrit avec le bistouri, en donnant aux côtés de ce triangle une longueur de 6 à 8 millimètres. Ce triangle abc (fig. 92)

est disséqué et enlevé en totalité. On avive alors le bord externe de la paupière atteinte d'ectropion dans une étendue ad égale à la base du triangle excisé. Puis on dégage la paupière dans sa partie cad correspondante au bord avivé, en faisant glisser profondément le bistouri sous la peau. Le triangle cad ainsi disséqué devra recouvir la perte de substance abc, en suturant ensemble les côtés correspondants, le point d de la paupière inférieure, par suite du transport de celle-ci en dehors venant former la commissure externe.

d. Opération de de Graefe. — Ce procédé trouve surtout son application lorsque l'allongement de la paupière, consécutif à une blépharo-conjonctivite chronique par exemple, porte principalement sur le côté interne. On

Fig. 92. — Ectropion. Procédé de Dieffenbach.

OPERATIONS CONTRE L'EGTROPION 453

pratique d'abord une incision horizontale le long du bord intermarginal, en allant du point lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe. Sur chaque extrémité de cette première incision (fig. 93), on fait tomber une

Fig. 9?. — Ectropion. Procédé de de Graef'e.

section verticale s'étendant à 8 ou 10 ligues sur la joue. Le lambeau ainsi circonscrit par ces trois incisions est dégagé dans toute son étendue, puis remonté fortement à l'aide de deux larges pinces vers le front.

C'est dans cette situation du lambeau que les sections verticales devront être réunies. Mais les extrémités du lambeau dépassant sensiblement les angles de la paupière, on devra raccourcir la partie interne du lambeau en C par deux coups de bistouri se réunissant suivant un angle obtus B, celui-ci étant destiné à être fixé dans le point correspondant primitivement à l'angle aigu du lambeau. En procédant ainsi, on réduit l'étendue du bord palpébralet on relève la paupière. Enfin on réunit la section horizontale par des sutures qui traversent la conjonctive et la peau voisine du bord palpébral. Les

sutures fermées, on tire les fils assez fortement en haut et on les fixe sur le front.

Gomme dans le- procédé précédent, le bandeau coin pressif sera maintenu plusieurs jours pour immobiliser les parties et fournir, autant que possible, une prompte réunion .

2° ECTROPION CICATRICIEL. B L É P H A R 0 P L A 8 T I E

Dans le traitement chirurgical de l'ectropion cicatriciel, on devra tenir grand compte de l'étendue et de la profondeur de la perte de substance éprouvée par le tégument de la paupière. Ainsi dans le cas où l'ectro pion résulte d'une cicatrice très circonscrite, on se con tentera, après détachemeut de celle-ci, d'appliquer un procédé de glissement de la peau voisine ; mais si la destruction est plus étendue, on pourra s'adresser de préférence à la méthode de blépharoplastie par torsion, pratiquée sur un lambeau de peau que l'on détache au voisinage. Enfin, existe-il une perte de tout le tégument d'une paupière, dont il ne subsiste que le bord ciliaire rétracté vers le rebord orbitaire, on pourra mettre en œuvre à la fois la tarsorraphie, la blépharoplastie et la greffe.

Nous avons donc à distinguer, pour la cure de l'ectropion cicatriciel, trois modes opératoires principaux : ce sont les méthodes par glissement, par torsion et par greffe; que l'on ait recours à l'un ou à l'autre de ces procédés, on pourra dans tous les cas les combiner à la tarsorraphie que l'on exécutera, temporairement ou d'une façon définitive, sur une étendue variable des bords palpébraux.

OPÉRATIONS CONTRE L'ECTROPION

Méthode par glissement

a. Procédé de War thon- Jones. — La paupière est libérée par une section en forme de V (fig. 94), puis

Fig. 9'f. — Procédé de Warthon-Jone?. — Dégagement

la paupière ayant été remontée suivant son emplacement normal, on réunit la plaie de -façon à lui faire

Fig. 95. — Procédé de Warthon-Jones. — Réunion.

prendre une configuration en Y (voy. fig. 95). Les deux

incisions convergentes qui circonscrivent la cicatrice ayant été pratiquées, celle-ci sera soigneusement dé tachée des parties profondes en allant du sommet vers la base du Y formé. Lorsque la paupière sera ainsi rendue tout à fait mobile, on réunira par des sutures transversales la partie inférieure de la plaie, après avoir préalablement dégagé la peau voisine, afin de permettre aux bords de la section de se rapprocher, Enfin on complétera la réunion par des sutures placées latéralement sur les bords du lambeau remonté.

b. Procédé d'Alph. Guérin. — Lorsque la cicatrice est étendue on peut avec avantage recourir h ce pro-

cédé1, dans lequel la paupière est dégagée par deux plaies angulaires analogues à Tunique section en Y que l'on pratique dans l'opération précédente. La plaie en W (fig. 96) ainsi obtenue est réunie, après libération de la paupière, de façon que les bords moyens qui convergent vers l'œil (en a) viennent s'affronter, les deux

Procédé d'Alphonse Guéi :n

Fig. 96. — Dégagement.

FiG. 97. — Réunion.

' In Cassius, thèse de doctorat. Paris, 1865, et in Le Be^. Précis d'opérations de chirurgie, pp. 270, 271. Paris, 1883.

OPÉRATIONS. BLÈPHAROPLASTIE 457

points b se trouvant alors confondus en un seul (b' de la fig. 97). Quant aux deux pertes de substance de forme triangulaire que laisse la suture ainsi placée, on pourra les combler en partie en tâchant de rapprocher leurs bords par quelques sutures. Le succès de l'opération sera favorisé par une réunion temporaire des paupières.

c. Procédé de de Ammon, — Lorsque la cicatrice ayant amené le renversement de la paupière n'est pas trop étendue, on peut, suivant le procédé de de Ammon l, la circonscrire par une incision elliptique, à grand axe de direction variable suivant la forme de la cicatrice. La peau est ensuite dégagée avec soin sur les côtés, vers la joue ou vers le front, et dans la direction de l'orbite, en faisant glisser le bistouri à plat, de façon à permettre aux bords de la plaie de venir se mettre en contact. Ce résultat obtenu, on avive très superficiellement la cicatrice, et l'on procède à l'application des sutures passées à travers les bords les plus étendus dé la plaie ovalaire, celle-ci se trouvant transformée, suivant les cas, en une ligne de direction variable.

d. Procédé de Bieffenbach. — Ici on ne se contente pas simplement d'attirer la peau préalablement dégagée au voisinage de la plaie par une traction plus ou moins accusée, mais on fait porter le glissement sur des véritables lambeaux qui sont ensuite rapprochés. Voici comment on procède 2 :

1 Von Ammmon. Zeitschrift fur Ophthalmologie, Band IV, 1831, pp. 49, 51.

2 Dieffenbach, in Zeis Handûuch der planischen Chirurgie, Berlin, 1838-

Massklon. Ophtalmologie i'G

Si l'on a affaire à une cicatrice adhérente occupant la paupière inférieure atteinte d'ectropion, on commence par circonscrire cette cicatrice par trois incisions formant un triangle à base parallèle au bord palpèbral (fig. 98). Le triangle abc, comprenant la cicatrice, est ensuite complètement excisé. Puis la base du triangle est prolongée de chaque côté par deux incisions quelque peu dirigées obliquement en bas. Ces deux lambeaux

Procédé de Dietï'enbach.

Fig. 98. — Déo-agement. Fig. 99.

Réunion.

latéraux ainsi formés sont alors disséqués de façon à pouvoir se rapprocher par glissement et à être réunis par une suture entortillée (fig. 99). Quant à la plaie transversale fournie par la base du triangle et les bords supérieurs ae, bel, des lambeaux latéraux, elle est rapprochée par une suture simple. Ce procédé peut être exécuté sur des cicatrices occupant un siège variable par rapport à l'ouverture palpébrale,

e. Procédé de Richct. — L'opération précédente a été très heureusement modifiée par Richet qui, en outre,

OPERATIONS. BLEP1IAROPLASTIE

y a adjoint la tarsorraphie., Il procède de la façon suivante 1 :

Une incision parallèle au bord de la paupière ectro.pionnée est faite à 2 millimètres de celle-ci (fig. 100). Le bord palpébral étant ainsi libéré, il est facile de pratiquer la tarsorraphie, qui a pour effet de replacer ce bord dans sa situation normale. Une seconde incision est alors exécutée à 1 centimètre de la première dans une étendue égale ; puis on dissèque le pont ainsi cir-

•Procédé de Richet.

ig. 100. — Dissection de la paupière. Fig. 101. — Réunion des lambeaux.

conscrit par ces deux sections parallèles. Le bord supérieur de ce pont est destiné à être réuni à la plaie formée par la première incision que l'on a pratiquée le long du bord ciliaire actuellement remonté. Si le pont présente alors une trop grande étendue, on en excise une partie Bvers son milieu ; une semblable excision est aussi exécutée dans le cas où une portion de la bandelette est amincie parla présence de l'ancienne cicatrice. La réunion du bord supérieur du pont avec le bord ciliaire

1 Bulletin de la Société de chirurgie, 1S65.

ayant été faite (fig. 101), et le pont se trouvant ainsi remontéàson tour, il en résulte qu'il subsiste au-dessous un espace triangulaire (G, fig. 100) que l'on tâche de sombler en rapprochant latéralement la peau.

f. Procédés deArll, de Knapp, de Dieffenbach.— Lorsque, dans le but de prévenir l'ectropion, à la suite

d'une perte de substance plus ou moins étendue d'une paupière, résultant d'une brûlure, de l'ablation d'un cancroïde, etc., on veut recourir à une méthode de blépharoplastie par glissement, il sera nécessaire de circonscrire par des incisions des lambeaux en général beaucoup plus étendus, de mapouvoir les déplacer suffisamment pour les réunir au vestige de la pau pière, et surtout, autant que possible, au bord palpébral, s'il a pu être conservé. Ces lambeaux auront le plus souvent, comme dans les procédés de Arlt (fig. 102), de fig. îoj. - procédé de Knapp. Knapp (fig. 103 et 104), de

Excision de la tumeur. ~ , ? » . ^~

Dieffenbach (fig. 105et 106), une forme quadrilatère dont trois côtés seront libres,

Fig. 102. — Procédé de Arlt.

Excision de la tumeur et tracé du lambeau

niere a

OPERATIONS. BLEPHAROPLASTIE 461

tandis que le quatrième sur lequel s'exécutera le glissement, restera adhérent et assurera conjointement avec

Fig. 10'». — Procédé de Knapp. — Tracé et réunion des lambeaux.

la greffe la nutrition du lambeau. Quant à la perte de substance laissée par le déplacement de ce lambeau, on la comblera clans la mesure du possible par des sutures dirigées de manière à en rapprocher les bords.

Procédé de Dieffenbach.

Fig. 1^5. — Tracé du lambeau après Fig. 10C — Mise en place du

excision de la tumeur. lambeau.

M ét ho de p ar torsio n

a. Procédé de Richet. — Nous citerons surtout, comme exemple d'un procédé de transplantation par

y,62 PAUPIÈRES

torsion appliqué k la cure de l'ectropion cicatriciel, le mode opératoire suivi par Richet. S'agit-il d'une ancienne cicatrcie (C") consécutive à une carie ayant antérieurement atteint le rebord orbitaire dans sa partie inféro-externe, on pratiquera d'abord, au- dessus de la cicatrice, une incision (C A') parallèle au bord palpébral inférieur (fig. 107), de façon à libérer la paupière et à

Fig. 107. — Procédé par torsion de Richet. — Incisions.

rendre possible la tarsorraphie. Celle -ci ayant été exécutée, on excisera alors la cicatrice, en pratiquant au • dessous une incision courbe (E' A') allant rejoindre la première. La perte de substance laissée par cette excision sera comblée par un lambeau angulaire (AD'D) à côtés curvilignes dont la base de torsion devra, d'après le principe posé par Richet, se trouver au-dessus de la commissure externe, de telle façon que sa rétraction soit utilisée pour remonter la paupière inférieure. La rotation de ce lambeau laissera à son tour une perte de substance, qui se trouvera remplie par la dissection d'un semblable lambeau (A' E' E) à côtés courbes pris au-

OPÉRATIONS. BI.ÉPHAROPLASTIE 463

desssous du point qu'occupait la cicatrice. La figure 108 montre la position des deux lambeaux après la réunion.

Fig. 108. — Procédé par torsion deRichet. Réunion.

b. Procédés de Blasius, de Denonvilliers. — Les divers procédés, dits par torsion, employés pour la restauration des paupières, offrent en général une certaine

Procédé de Blasius.

Fig. 109. — Excision de la tumeur Fig. 110. — Torsion et suture

et tracé du lambeau du lambeau

analogie entre eux. Ainsi Blasius1 (fig. 109 et 110) et Denonvillers 2 empruntent à la peau du front, pour

1 Blasius. Klinisch-chirurgische Bemerkungen. Halle, 1832.

2 Denonvilliers. Bulletin de la Société de chirurgie, séance .du 13 février 1856. — Gruveilhier. De VEctropion, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1866.

recouvrir la paupière, après excision des parties malades, un lambeau angulaire à côtés courbes dont la base de torsion se trouve au voisinage de la commissure. La perte de substance laissée sur le front sera réunie par une suture entortillée.

On devra veiller dans toutes ces opérations de blé pharoplastie bien moins à laisser aux lambeaux un large pédicule, qu'à obtenir une exacte coaptation des parties déplacées, de manière à assurer leur greffe. A cet égard, on évitera soigneusement d'imprimer aux lambeaux une torsion par trop forcée, non à cause du danger d'interrompre la circulation dans la partie transplantée, mais parce que le lambeau, au voisinage du pédicule, ne pourrait s'appliquer exactement sur les tissus dénudés et risquerait de se sphacéler. Enfin on n'oubliera pas quel danger fait courir à la greffe l'accumulation du pus; aussi portera -t-on toute son attention, d'abord sur la disposition des lambeaux qui ne doivent pas tendre, sous l'influence de la pesanteur, à retenir le .pus, et ensuite sur la propreté absolue des pansements qui devront être faits fréquemment en employant des solutions boriquées ou de sublimé.

Méthode par la greffe

Cette méthode, à laquelle a conduit la découverte de la greffe épidermique par Reverdin, présente le grand avan tage de n'exposer, en aucun cas, le chirurgien au repro che d'avoir aggravé l'état du malade, car dans les procédés de transplantation de lambeaux pédiculés pris au voisinage des paupières, on n'est jamais absolument assuré, quelque soin que l'on mette dans ces opérations, que les lambeaux ne se sphacéleront pas. D'autre part, la méthode

OPÉRATIONS. BLÈPHAROPLAST1E 465

par la greffe impliquant tout d'abord, comme opération préalable, la tarsorraphie, on sera du moins certain que l'œil se trouvera immédiatament à l'abri des dangers que lui fait courir le défaut de protection résultant de l'absence des paupières, dont la restauration pourra alors être entreprise avec une parfaite tranquillité d'esprit, La greffe par petits lambeaux cutanés, ou greffe en mosaïque, ainsi que l'a indiquée de Wecker, présente cet avantage, sur les procédés de transplantation de larges lambeaux de peau (Ollier), que les parties transplantées se moulent aisément, à cause de leurs dimensions restreintes, sur la surface plus ou moins irrégulière qu'elles doivent recouvrir.

a. Procédé de de Wecker. — Même lorsque les paupières ont subi un degré de destruction très accusé, on retrouve en général les bords palpébraux, renversés et plus ou moins adhérents, au voisinage du bord orbitaire. On commence par aviver très exactement dans toute son étendue le bord ciliaire, en n'en enlevant qu'une partie très superficielle et en ménageant les cils qui persistent. Puis, concentriquement aux bords palpébraux avivés, on détache une bande cutanée de 1 centimètre et demi à 2 centimètres de largeur, par une section portant sur le front et sur la joue et contournant la tempe. Les parties ainsi circonscrites sont dégagées et disséquées de manière à leur permettre de glisser et de se rapprocher jusqu'au contact exact des bords avivés. Ceux-ci sont alors réunis par un nombre suffisant de sutures métalliques profondément implantées et qu'on laisse en place jusqu'à ce que la réunion soit solide.

La tarsorraphie ainsi exécutée, on recouvre les par-

ties dénudées par une mosaïque de petits lambeaux de peau de 1 demi-centimètre carré ou un peu plus. Ces greffes, dont l'épaisseur doit s'arrêter exactement au derme bien débarrassé de tout tissu graisseux sous cutané, ayant été déposées sur la plaie, on les étale et on les applique exactement sur celle-ci en se servant d'un stylet mousse. La surface de la plaie sera ainsi recouverte dans toute son étendue par une série de petits lambeaux cutanés formant une mosaïque serrée.

Le pansement doit remplir trois indications : d'abord s'opposer à la suppuration, si fâcheuse pour le succès de la greffe ; en second lieu, exercer sur les fragments cutanés une pression suffisante pour assurer leur parfaite coaptation, sans laquelle la réunion ne peut avoir lieu ; enfin entretenir autant que possible une température favorable à la réussite de la greffe. Pour atteindre ce triple but, on découpe une petite rondelle de toile bien désinfectée que l'on imprègne largement de vaseline boriquée (à 10 p. 100) et que l'on applique sur l'œil ;puis on recouvre cette rondelle de ouate salicjdée que l'on accumule surtout dans les parties anfractueuses. Enfin une bande de flanelle est enroulée sur le tout, et le malade garde le repos au lit.

Ce pansement doit être renouvelé au moins trois fois par jour. Grâce à la vaseline, la petite rondelle est aisément détachée sans exercer aucune traction sur les greffes. Celles-ci sont doucement nettoyées et débarrassées de la petite quantité de suppuration qui pourrait les recouvrir (malgré l'emploi de l'acide borique) avec un peu de ouate salicylée imprégnée d'une solution de sublimé. Bien que la réunion des parties greffées se fasse

OPÉRATIONS. BLÈPIIAROPLASTIE 4G7

promptement et que souvent l'adhérence soit déjà manifeste dès le lendemain, on maintiendra pendant plusieurs jours ce même pansement. Les greffes qui auraient manqué seront remplacées au furet à mesure, la transplantation de lambeaux cutanés se faisant d'ailleurs aussi sûrement sur des parties bourgeonnantes que sur une surface cruente.

Lorsque, grâce à la greffe, on aura réussi à. reconstituer les paupières détruites, on aura garde de se hâter pour séparer les paupières réunies par la tarsorraphie . Ce n'est souvent qu'après des mois que l'on pourra, sans imprudence et sans avoir a craindre une récidive partielle, commencer à décoller les bords palpébraux ; et encore cette réouverture des paupières ne devra-t-elle être faite que progressivement en s'assurant que celles-ci ne subissent pas une rétraction trop marquée. Le plus souvent on laissera définitivement réunie la partie externe des paupières, la fente palpébralese trouvant alors, malgré cette réouverture incomplète, d'étendue à peu près égale à celle de l'oeil sain.

L'action qu'exerce la simple réunion des paupières sur les parties voisines, par suite de la traction lente et continue qui en résulte, est considérable, et suffit, après des mois, pour déplacer peu à peu par glissement la peau du front et de la joue vers les parties réunies, et cela clans une mesure telle que la tarsorraphiepeut être regardée comme un des plus puissants adjuvants de la blépharoplastie. On aura donc tout intérêt à tenir les paupières longtemps fermées et à ne procéder à leur séparation que si les paupières et la peau du voisinage ont cessé d'être tendues, comme cela s'observait au début, et se. montrent parfaitement souples sous le doigté