CHAPITRE HUITIÈME

AN ATOMIE

La glande lacrymale comprend une portion principale, ou supérieure, et un prolongement de moindre impor tance placé au-dessous. La portion supérieure, ou glande orbitaire (fig. 111), occupe la fossette lacrymale, et se trouve ainsi située, en s'appliquant sur le périorbite, derrière la partie externe du rebord orbitaire supérieur. Sa forme est celle d'une amande, dont le grand axe offre une direction semblable à celle du rebord orbitaire, sur lequel vient se mettre en contact le bord antérieur de la glande, entourée d'une capsule fibreuse. Quant aux bords interne et externe de la glande lacrymale supérieure, le premier est situé au voisinage du releveur et le second correspond à la suture du frontal et du zygomatique. Cette suture peut être normalement sentie sous la peau assez aisément ; aussi si Ton fait partir de ce point une section le long du rebord orbitaire supérieur, dans sa partie externe, on doit nécessairement rencontrer la glande lacrymale, dont l'ablation peut être faite dans

sa capsule, celle-ci ne s'insérant au périorbite que par quelques prolongements et tendant à se raréfier à mesure que l'on considère des parties plus profondément situées. De petits amas glandulaires gagnent même sur quelques points le tissu graisseux de l'orbite.

PlG. 111 (*).

(*) A, globe de l'œil; B, extrémité interne du cartilage tarse supérieur; C, extrémité interne du cartilage tarse inférieur; D, muscle droit inférieur ; E, muscle droit externe ; F, muscle droit supérieur ; H, vaisseaux et nerf sus-orbitaires; I, aponévrose palpébrale; K, glande lacrymale orbitaire; L, ligament interne des tarses ou tendon direct de l'orbicalaire incisé et rejeté en dedans; M, caroncule; N, canal lacrymal supérieur; O, dilatation ampullaire du conduit lacrymal au-dessous du point lacrymal; F, sac lacrymal, ou partie supérieure du canal nasal ; Q, méat inférieur ; R, cornet moyen ; S, cornet inférieur ; T, sinus maxillaire ; U, nerf et artère sous-orbitaires (B. Anger Anatomie).

La portion la plus importante de la glande lacrymale, c'est-à-dire la glande orbitaire, mesure en longueur

Masselon. Ophtalmologie. 27

2 centimètres, et en largeur 1 centimètre; quant à son épaisseur elle est d'un demi- centimètre. A sa partie inférieure elle repose sur un second lobe glandulaire formant la portion inférieure de la glande, ou glande lacrymale palpébrale (fig. 112). Celle-ci, qui s'étend sans enveloppe capsulaire jusqu'à la conjonctive du cul-de-sac, représente en bas un prolongement de la glande principale analogue à celui que l'on observe en arrière.

Les larmes sécrétées par la glande lacrymale, après s'être répandues sur le globe de l'œil, sont ensuite éliminées par les voies lacrymales, dont l'étude comprend les points lacrymaux, les canalicules, le sac lacrymal et le canal nasal.

Les points lacrymaux occupent le sommet de papilles formées d'un tissu cellulaire condensé. Ces papilles situées à l'extrémité interne des tarses et d'une texture analogue à ceux-ci, ont pour emplacement l'union des surfaces interne et externe des paupières . Le point lacrymal inférieur est, comparativement au

Fig. 112. - Glande lacrymale palpébrale Supérieur, plus large ; et ses conduits excréteurs (B. Anger). . .-i-i ,

' en outre sa papille est aplatie et non allongée et grêle comme celle du point supérieur. Dans la position ouverte des paupières, lepoint lacrymal supérieur est dirigé en bas et en dedans; pendant les mouvements des paupières, il glisse sur le pli semi-

lunaire. Le point inférieur ne présente pas les mêmes rapports avec ce repli, il le quitte lorsque la paupière inférieure se meut, et il vient s'appliquer directement sur le globe oculaire.

Le point inférieur est, comme le supérieur, légèrerement incliné vers l'œil, de telle façon que les points lacrymaux, dont l'ouverture est maintenue béante par la rigidité du tissu dans lequel ils sont creusés, ne peuvent normalement être aperçus qu'en renversant quelque peu les paupières.

Les canalicules lacrymauoc, dont l'entrée est formée par les points lacrymaux, offrent tout d'abord une direction verticale; mais bientôt, c'est-à-dire à un bon millimètre des points, ils se tournent en dedans pour suivre le repli de peau circonscrivant le grand angle de manière à converger l'un vers l'autre. Ils décrivent ainsi une légère courbure comme les replis dans lesquels ils cheminent. Au voisinage du point lacrymal le conduit n'a qu'un demi-millimètre de largeur, mais il atteint aussitôt 1 millimètre dès qu'il a dépassé cette sorte de sphincter que lui constituent quelques fibres de l'orbiculaire occupant la base de la papille. Au delà de ce petit diverticulum, la largeur des canalicules, dont la forme s'allonge verticalement, ne s'écarte guère de 6 dixièmes de millimètre. Les parois de ces conduits présentent un épithélium pavimenteux recouvrant une membrane propre, au-dessus de laque^e passent les fibres de l'orbiculaire qui la séparent de la peau, d'une très grande finesse en ce point. Ces parois canaliculaires sont elles-mêmes très minces et peuvent se dilater facilement au delà du double de leur volume ordinaire.

Avant d'atteindre le sac lacrymal les canalicules la-

crymaux, après un trajet de 1 centimètre, se fusionnent pour formuler un canal unique; d'autres fois ils arrivent isolément au sac lacrymal. L'entrée simple ou double des canalicules dans le sac est aussi marquée par la présence d'une saillie papillaire formée par un petit repli de la muqueuse.

Le sac lacrymal occupe sur le squelette la gouttière lacrymale, qui ne lui forme qu'en dedans une paroi osseuse, légèrement incurvée en haut en coupole. Dans sa portion antérieure, il est formé seulement par des parties molles. Au delà du sac, la paroi osseuse devient complète et forme le canal nasal. Le sac lacrymal repose par sa paroi postérieure sur le périorbite; quant à sa paroi antérieure, elle est aussi appliquée sur une membrane semblable, puisque le périorbite forme un prolongement qui s'étend d'une crête lacrymale à l'autre en passant au devant du sac. Un épithélium cylindrique vibratile recouvre la muqueuse du sac et se continue dans le canal nasal, pour ne devenir de nouveau pavimenteux qu'à son embouchure dans le nez.

Le sac lacrymal est aplati d'avant en arrière, de manière à présenter à la coupe la forme d'un ovale dont le grand diamètre mesure 5 millimètres et le petit 4. Dans sa partie antérieure, là où il est le plus voisin de la peau, le sac est protégé parle ligament palpébral interne qui le recouvre de telle façon que normalement la voussure qu'il forme en haut n'excède que bien peu la ligne représentée par ce ligament. A celuici correspond aussi l'entrée des conduits dans le sac lacrymal (voy. fîg. 113). A mesure que l'on considère des points situés plus bas, le sac lacrymal va en se rétrécissant, et au moment où l'enveloppe osseuse devient

complète, son diamètre n'est plus que de 3 à 4 millimètres, mais la forme ovalaire d'avant en arrière se continue jusque dans le canal nasal.

Fig. 113. - Sac lacrymal.

Le canal nasal, dont l'étendue varie avec celle du nez, mesure en général de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de longueur. Il va en se rétrécissant, et en arrivant à sa terminaison, il présente en général une forme tout à fait aplatie. Il n'existe à proprement parler dans les voies lacrymales aucun appareil valvulaire, car on ne peut considérer comme tel la papille que forme la muqueuse dans le point où les canalicules s'ouvrent dans le sac lacrymal, ni le léger gonflement du périoste garni de muqueuse dans le point où le sac se transforme en canal, ni enfin l'aplatissement recouvert de muqueuse auquel donne lieu la terminaison du canal nasal. La facilité avec laquelle une sonde peut, après dilatation du

point lacrymal supérieur, être passée à travers les voies lacrymales sans produire la moindre lésion dément l'existence d'aucun obstacle tel que pourrait le fournir la présence de valvules.

La situation occupée par les différentes parties qui constituent les voies lacrymales nous est nettement indiquée, à leur origine, par les points lacrymaux et les replis cutanés qui contournent le grand angle de l'œil. Pour le sac lacrymal, le ligament palpébral interne, que l'on rend manifeste en exerçant une traction sur la commissure externe, nous fournit un point de repère parfaitement sûr. Un instrument qui pénétrerait entre ce ligament et le rebord orbitaire, si aisé à reconnaître par le toucher, tomberait nécessairement dans le sac lacrymal. Toutefois le canal nasal peut offrir de sensibles variations suivant la configuration de la face. Ainsi la terminaison de ce canal, qui s'abouche dans le nez à 3 centimètres ou 3 centimètres et demi en arrière de la partie postérieure de la narine, tend à se rapprocher de celle-ci lorsque le nez est cambré, et au contraire à s'en éloigner si le nez présente peu de développement.

Quant à l'inclinaison latérale, en bas et en dehors, du canal nasal, nous l'obtenons aisément en menant une ligne du milieu du ligament palpébral interne à la jonction du sillon naso-labial avec l'aide du nez. Un autre point de repère, d'une sûreté encore plus complète, pour le passage de l'extrémité inférieure de la ligne suivie par le canal nasal, nous est fourni (dans le cas où les dents ne font pas défaut) par l'interstice séparant la canine de l'incisive voisine.

Pour diriger nos instruments, la connaissance de cette inclinaison latérale du canal nasal, si aisée à établir, nous suffira d'ordinaire; car dès que nous aurons atteint la paroi osseuse du sac lacrymal, si nous donnons à notre instrument une obliquité latérale convenable, il glissera de lui-même le long de cette paroi servant de guide, et cela en dépit des différences sensibles que pourrait offrir la direction du canal nasal dans le sens antéro-postérieur.