I. — Extraction linéaire

1° EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE

Gibson, chirurgien anglais, eut le mérite, au com mencement de ce siècle, d'extraire le premier par une section linéaire peu étendue un cristallin préalablement ramolli à l'aide d'une discision l. Travers fit vers la même époque de semblables extractions, et il tenta de réduire l'opération à un seul temps en faisant porter du même coup l'incision sur la cornée et la cristalloïde. Il employait en outre une curette dont il se servait pour débarrasser le champ pupillaire de masses cristallihiennes quelque peu plus résistantes. L'extraction linéaire fut donc dès le principe appliquée à la sortie de cataractes molles ; c'est par une extension peu heureuse de cette méthode que Desmarres proposa de broyer avec la curette de Daviel le noyau de cataractes solides contre la face postérieure de la cornée. Les tentatives de Waldau, de Critchett et de Bowman pour combiner la section linéaire avec une iridectomie, dans le but de permettre l'introduction de curettes propres à saisir le noyau d'une cataracte sénile, doivent être considérées comme de véri-

1 Gibson. Practical Observations on the formation of an artificial pupil, to which are annexed Remarks on the extraction of soft Cataract. London, 1811, p. 103, et New Engl. Jour, of Mcd :cine and Surgery, t. III, nos j.^ igip.

tables abus de la méthode, une semblable opération étant de toute nécessité essentiellement blessante pour l'œil. Si l'opération de de Graefe est devenue à une époque une méthode courante, c'est qu'il a donné à sa section quasi-linéaire une étendue beaucoup plus considérable en en changeant l'emplacement, de telle façon que la sortie du cristallin devenait possible sans trop de violences exercées sur l'œil.

L'extraction linéaire simple ne devra être pratiquée que sur des cataractes absolument molles, ou rendues telles à l'aide d'une disciéion préalable, si le cristallin se montrait trop consistant. Ce procédé sera absolument à rejeter, s'il s'agit d'une cataracte munie d'un noyau, à moins que celui-ci ne puisse être ramolli par la dilacération de la capsule. Ce mode opératoire ne pourra donc être appliqué que chez de jeunes sujets, dans des cas de cataractes congénitales, ou développées chez des enfants ; il trouvera surtout son emploi lorsqu'on aura affaire à la cataracte juvénile, mais il ne pourra plus guère être prudemment exécuté sur des sujets ayant

dépasés vingt-cinq ans, bien que l'on puisse cependant rencontrer, de nombreuses, exceptions à cette règle, en particulier si le début

Fie,. 2. — Ecarteur à vis pour l'angle interne.

de la cataracte

remonte à l'enfance. On pourra aussi étendre avecavantage l'emploi de cette méthode d'extraction à la cataracte traumatique de jeunes sujets, ainsi qu'aux

CATARACTE. EXTRACTION LINEAIRE

larges cataractes zoimlaires qui ne pourraient être utilement traitées par la pupille artificielle, mais à la condition d'obtenir un ramollissement préalable du cristallin par une

large discision.

Les instruments nécessaires pour pratiquer l'extraction linéaire simple sont les suivants1:

1 °Un petit écarteur interne à ressort s 'appliquant sur le dos du nez (fîg. 2).

Cet écarteur peut d'ailleurs être employé pour la plupart des procédés d'extraction et se montre moins 1 encombrant que les grands écarteurs recourbés destinés à être appliqués sur la tempe. Cet écarteur interne offre encore cet avan-

Viài 3.

Fig. 5.

tao-e mi'à ton^ Pin°e * fixer Gouteau ïancéo- Kystitome avec g ^ luu& avec ressort. laire droit, curette de Daviel.

les temps de l'opération, il peut être saisi par l'aide et soulevé légèrement, de façon à empêcher la pression des paupières sur le globe de l'œil, et cela, sans que cette manœuvre de l'aide ne gêne en rien l'opérateur ;

2° Une pince à fixation à ressort (fig. 3) ou mieux à verrou, n'exposant pas à une ouverture brusque ce la pince au moment où l'opérateur ne s'y attend pas;

3° Un large couteau lancéolaire droit (fig. 4) ;

4° Un kystitome portant à l'extrémité de son manche une curette de Daviel (fig. 5) ou une simple spatule de caoutchouc de de Wecker (fig. 6).

possible de l'œil, en faisant dans l'espace de 4 à 5 minutes, deux ou même trois instillations d'un collyre de chlorhydrate de cocaïne à 0,50 centigr. pour 10 gr , rendu aseptique par l'addition de 0,002 milligr. de sublimé.

L'opérateur étant placé devant le sujet couché, s'il s'agit de l'œil gauche, ou derrière lui, si on a affaire à l'œil droit, on place d'abord entre les paupières le petit écarteur. On saisit ensuite près du bord interne de la cornée, suivant le diamètre horizontal, un pli conjonctival, de façon à bien fixer l'œil. Le couteau lancéolaire est conduit dans la chambre antérieure en traversant la cornée suivant une ligne qui couperait perpendiculairement le milieu du rayon externe de la cornée. La pointe du couteau entame donc cette membrane en un point qui serait équidistant du centre cornéen et de l'extrémité externe du diamètre horizontal. L'instrument est d'abord

Fig. 6. — Spatule en caoutchouc de de ^Wecker.

On doit tout d'abord obtenir une insensibilité aussi complèteque

CATARACTE. EXTRACTION LINEAIRE 33

tenu très peu obliquement par rapport à la surface cornéenne, mais dès que sa pointe a traversé la cornée, on abaisse la main qui tient le couteau et on fait glisser celui-ci parallèlement à l'iris dans la chambre antérieure, jusqu'à ce que la pointe arrive à l'extrémité interne du diamètre cornéen horizontal. On relève alors la pointe ;de la. lame vers la surface postérieure de la cornée, tout en retirant lentement et régulièrement l'instrument. Si on a fait usage d'une lance de 8 à 10 millimètres, la plaie cornéenne est suffisamment étendue et n'a pas besoin d'être agrandie par une pression latérale de la lance à sa sortie. Pour peu que le malade soit docile et ne fasse pas de mouvements et de pressions capables de chasser trop brusquement l'humeur aqueuse, l'iris restera en place et ne viendra pas former de prolapsus dans la plaie.

Il s'agit ensuite d'ouvrir la capsule. Pour cela le kystitome est conduit, couché à plat, dans la chambre antérieure, le dos de l'instrument étant dirigé vers l'extrémité supérieure de la section si l'on a affaire à un œil gauche, vers l'extrémité inférieure si l'opération est pratiquée sur un œil droit. Le kystitome ayant atteint le bord interne de la pupille, on lui fait exécuter un quart de rotation de façon à ce que sa pointe touche la cristalloïde, et dans cette position on ramène l'instrument jusqu'au bord pupillaire externe. Replaçantle kistitome sur le plat, on le retire de l'œil en dirigeant son dos vers l'encoignure correspondante, comme on a fait pour la pénétration de cet instrument.

Dès que la capsule est ouverte, on voit les masses cristalliniennes cataractées proéminer dans la chambre antérieure, et il suffît d'entrouvrir la plaie, en déprimant

la lèvre externe de la section avec la curette de Daviel, ou avec la petite spatule de caoutchouc, pour qu'aussitôt la cataracte, sous forme d'un corps blanchâtre demifluide, s'échappe au dehors. On dépose alors la pince à fixation et l'écarteur, et s'il persiste quelques masses cataractées dans le champ pupillaire, on en obtient, après quelques instants de repos permettant la reformation de la chambre antérieure et le mélange de ces masses avec l'humeur aqueuse, l'expulsion, en exerçant à travers la paupière supérieure qu'on relève délicatement, une douce pression sur la partie interne du globe de l'œil, pendant qu'on entre-baille légèrement la plaie avec lavette,;,, \mimaoo ^mie, ■ , j

Des difficultés dans l'expulsion de la cataracte ne pourraient se produire que si on avait fait une erreur dans le diagnostic de la consistance de la cataracte. Ainsi il pourrait se présenter que la cataracte, tout en ne contenant pas de noyau, ait subi par suite de la déperdition de son eau, un épaississement plus ou moins notable des masses cristalliniennes qui la constituent. Il serait préférable dans ce cas de ne pas trop insister sur des introductions répétées de la curette jusque dans k> champ pupillaire, dans le but de ramener au dehors les débris de la cataracte.

Quelques masses cataractées peuvent être abandonnées dans l'œil sans inconvénient, et si l'absorption ne s'en empare pas d'une façon suffisamment complète, il est toujours temps après trois ou quatre semaines, de pratiquer une discision.

Si, par une étude insuffisante d'une cataracte chez un jeune sujet, on se trouvait en présence d'une cataracte membraneuse ou aride-siliqueuse, il faudrait tenter, à

l'aide de fortes pinces courbes à iridectomie, munies de griffes inférieures, ou mieux, en se servant d'un petit crochet, de saisir la cataracte et de l'amener au dehors. Là encore on ne devra pas pousser trop loin les tentatives, et si on constatait que la cataracte fût trop solidement fixée à la zonule, au point que la rupture de celle-ci ne puisse être obtenue que par des tractions violentes pour l'œil, il serait préférable de remettre l'opération et de procéder après plusieurs semaines à une dilacération de cette cataracte membraneuse en se servant de deux aiguilles.

Les accidents qui peuvent se présenter dans une extraction linéaire simple, consistent dans la hernie de l'iris et dans l'issue du corps vitré. Nous ne parlons pas de la rétention dans l'œil de quelques masses cristalliniennes qu'on n'aurait pas réussi à expulser, car elles présentent d'autant moins d'inconvénients que le sujet est plus jeune et qu'on a pris toutes les précautions néces saires pour assurer la propreté de la plaie, en repoussant dans l'œil à l'aide de la spatule les quelques débris de cataracte ou de capsule qui pourraient s'y être interposés.

Pour ce qui regarde l'interposition dans la section cornéenne d'une partie plus ou moins étendue de l'iris qui peut parfois se présenter après l'opération, la règle de conduite à tenir consiste à instiller aussitôt quelques gouttes d'un collyre de salicylate d'ésérine à 5 centigrammes pour 10 grammes d'eau distillée: puis, à l'aide de la spatule de caoutchouc, on repoussera par de douces pressions l'iris dans l'œil, en dégageant bien cette membrane des angles de la section de façon à obtenir une pupille parfaitement ronde sur laquelle l'action de l'ésérine se fera bientôt sentir»

L'issue du corps vitré ne pourrait guère survenir que si on avait imprudemment enfoncé le kystitome à travers un cristallin peu épais, ou pratiqué avec la curette des manœuvres dans le champ de la pupille, ce qui, dans une opération régulière, ne doit pas arriver, puisque la sortie du cristallin s'obtient par le simple entrebâillement de la plaie. Outre que la sortie de l'humeur vitrée peut aisément provoquer une adhérence de l'iris avec la cornée, elle offre encore ce grave inconvénient, par suite de l'interposition de cette humeur dans la plaie, de rendre plus apparente la cicatrice que laisse l'opération.

2° EXTRACTION LINEAIRE COMBINÉE

L'extraction linéaire combinée doit être considérée comme la généralisation de la méthode précédente, dans le but de la rendre applicable à. l'extraction de la forme de cataracte la plus commune, la cataracte sénile. Pour permettre une issue facile d'un noyau plus ou moins volumineux, de Graefe, à qui on doit cette méthode d, dut transporter sa section au delà de la cornée, afin de pouvoir lui donner une étendue suffisante, tout en lui conservant le principe de la linéarité auquel il attachait une grande importance pour assurer la réunion de la plaie. La conséquence fatale d'une section aussi périphérique fut, pour obvier à l'enclavement de l'iris qui devait nécessairement se porter dans la plaie, qu'il fallut dans tous les cas sacrifier une partie de cette membrane, et cela dans des conditions telles que, l'ex-

1 De Graele. Avchic fur Ophtalmologie, 1865, et Clinique oph* talmologique ^édition français»), Baillière et fils, Paris, 1867.