LACRYMAL

Le plus souvent le phlegmon du sac est la conséquence d'une dacryocystite, dont les

produits, par une rétention prolongée, acquièrent des propriétés de plus en plus infectantes. La muqueuse se trouve ainsi excoriée, ulcérée, et la sécrétion infectée du sac détermine dans les parties ambiantes une inflammation phlegmoneuse qui aboutit à la perforation de la peau et finalement, dans un certain nombre de cas, à l'établissement d'une fistule lacrymale.

Lorsqu'une tumeur lacrymale s'enflamme, la peau qui la recouvre devient lisse, tendue, et prend une rougeur érysipélateuse. Tout le voisinage s'œ lématie et le gonflement s'étend aux paupières et à la naissance du nez et du front. Une pareille inflammatiou devant nécessairement porter une grave atteinte à l'appareil lacrymal, il sera indiqué d'employer aussitôt les moyens propres à la combattre, consistant surtout dans un large débridement du sac lacrymal, et cela sans crainte de se départir de la réserve que nous recommandions plus haut, l'inflammation, si elle n'est pas enrayée, étant de nature à compromettre bien autrement le fonctionnement des voies lacrymales.

Le débridement du sac, qui s'exécute avec le couteau de Weber que l'on introduit par le point lacrymal supérieur,' celui-ci étant susceptible, par une traction exercée en haut sur la paupière supérieure, de se mettre à peu près en continuité avec le sac et le canal nasal, ne peut pas toujours être pratiqué d'emblée, à cause de l'extrême gonflement des paupières qui parfois ne permet pas de mettre à découvert le point. Il sera alors indiqué de traiter la tumeur lacrymale enflammée, dans le but d'arrêter au plus vite la marche des désordres produits par l'inflammation, comme un simple phlegmon, c'est-à-dire par une incision du sac

Masselon. Ophtalmologie 23

pratiquée du côté de la peau. Une semblable conduite sera d'autant plus justifiée que souvent l'enveloppe cutanée se montrera déjà très amincie et que la per foration sera imminente, à ce point que si Ton voulait, malgré le gonflement de la paupière, renverser par une forte traction le bord palpébral, de manière à mettre à découvert le point lacrymal, on s'exposerait à provoquer une rupture brusque de l'abcès du sac.

D'après les données anatomiques exposées plus haut (voy. p. 474) rien ne sera plus aisé, dans les cas où cette pratique ne pourra être évitée, que de faire pénétrer avec sûreté le bistouri dans le sac lacrymal. Il suffira d'insinuer d'avant en arrière la pointe de l'instrument entre le rebord orbitaire inférieur et le ligament palpébral interne, que Ton fera saillir par une traction en dehors exercée sur la commissure externe. Cette simple ponction suffira pour donner issue au pus contenu dans le sac et pour amener l'affaissement de la tumeur lacrymale, que l'on favorisera par l'application permanente de ouate salicylée imprégnée d'une solution d'acide borique ou de sublimé. Après un jour ou deux, la région du grand angle étant suffisamment dégonflée, on procédera au débridement du sac lacrymal de la façon suivante :

Lêbridement du sac. — Le couteau de Weber doit être introduit par le canalicule supérieur, comme si on voulait en pratiquer la simple incision (voy. p. 489), jusqu'à ce que son extrémité boutonnée arrive au contact de la paroi osseuse du sac. A ce moment, et sans abandonner la paupière supérieure que l'on

tend fortement en haut et en dehors, on abaisse directement en bas le manche de l'instrument de façon à fendre le conduit dans toute son étendue jusqu'à la caroncule. Le manche du couteau ayant été ramené en contact avec la naissance du sourcil, sans que son extrémité boutonnée se soit déplacée, on fait glisser l'instrument, le tranchant tourné en avant, jusqu'à la partie inférieure du canal nasal, en procédant comme nous l'avons indiqué pour le sondage, c'està-dire en inclinant latéralement le couteau suivant la jonction de la ligne naso-labiale avec l'aile du nez. Le couteau est ensuite retiré en exerçant une pression du côté de son tranchant, autrement dit en avant, de façon à sectionner tout obstacle qui pourrait exister dans le canal ou le sac. Enfin, au moment du retrait du couteau, on tendra fortement la commissure externe, de manière à ce que le ligament palpébral interne se présente sur le tranchant du couteau et se trouve sectionné, ce ligament contribuant surtout à étrangler le sac enflammé et distendu.

C'est dans le but d'obtenir un plus ample débridement que Stilling se sert d'un couteau spécial (fig. 118) beau-

Fig. 118. — couteau de Stilling.

coup plus large que le couteau de Weber, bien que l'on puisse aussi avec ce dernier entamer à son gré plus ou moins amplement les voies lacrymales. Stilling a donné à l'opération exécutée avec son couteau le nom de stricturotomie, mais il faut reconnaître que, dans la majorité des cas, il n'existeguère d'autre stricture véri-

table que la bride naturelle formée par le ligament palpébral, dont la section est aisément obtenue avec le couteau de Weber.

Après ce débridement, que l'on opère de la même façon s'il existe déjà une fistule, la fermeture du trajet fistuleux ayant ordinairement lieu dès que le cours des larmes est rétabli, en appliquera sur la région du sac un petit tampon de ouate salicvlée que l'on maintiendra constamment imbibée d'une solution saturée d'acide borique. Quelques sondages pratiqués avec la sonde n° 3 de Bowman suffiront pour obtenir la guérison. D'autres fois il sera nécessaire de recourir à des injections astringentes ou antiseptiques avec la sonde creuse.