SYMPTOMES SUBJECTIFS

Nous avons surtout à signaler la douleur. Celle-ci est la conséquence de la compression exercée sur les filets nerveux par les produits inflammatoires. Elle est d'autant plus vive que ces derniers se sont plus abondamment entassés sur l'iris et dans sa trame, sans qu'il en soit résulté une atrophie des éléments nerveux consécutivement à la compression. L'iritis plastique est certainement la plus douloureuse, tandis que l'iritis séreuse n'est accompagnée de douleurs que dans le cas où il se surajoute des phénomènes glaucomateux. Quant aux formes purulente et parenchymateuse, elles ne s'accompagnent pas en général d'une sensibilité bien exagérée. Les douleurs de l'iritis présentent cette particularité qu'elles montrent une certaine périodicité et qu'elles s'accusent particulièrement le soir et la nuit. Un second symptôme propre à l'iritis, c'est le trouble visuel qui est d'autant plus accusé que la transparence de l'humeur aqueuse est plus altérée, aussi l'iritis séreuse donne-t-elle toujours lieu aune réduction très marquée de la vision.

ÉTIOLOGIE

D'une façon idiopathique l'iritis ne se montre que chez l'adulte. S'il s'agit de jeunes sujets, l'iritis est alors consécutive à un traumatisme, ou à une affection ulcéreuse de la cornée, ou encore elle est la conséquence d'il i h1 diathèse rhumatismale ou spécifique héréditaire. 11 faut faire une exception pour les jeunes filles, chez les-

IRITIS. TRAITEMENT 119

quelles l'iritis peut apparaître à la puberté consécutivement à des troubles menstruels. On a remarqué que les hommes étaient plus fréquemment atteints d'iritis que les femmes. Dans la très grande majorité des cas la cause de l'iritis est la syphilis, bien que la forme gom meuse soit assez rare ; pour une bonne partie des autres cas, il faut accuser la diathèse rhumatismale et arthritique.

TRAITEMENT

L'emploi des mydriatiques est, dans le traitement de l'iritis, de première importance. Il remplit un triple but, en mettant tout d'abord l'iris au repos de façon à le soustraire à l'action de la lumière qui tend à faire contracter la pupille; en second lieu, en tenant la pupille dilatée, de manière que la formation de sjméchies postérieures peut beaucoup moins aisément amener l'occlusion pupillaire, outre que les adhérences qui se forment au pourtour d'une pupille dilatée, se rompent aisément dès que l'on cesse les mydriatiques ; enfin en exerçant sur les douleurs de l'iritis une action calmante.

Toutefois, on ne devra pas faire un usage exagéré des mydriatiques, qui pourraient bientôt amener le développement d'un catarrhe conjonctival ou d'une conjonctivite folliculaire fort tenace. Dans la majorité des cas, on se contentera de trois ou quatre instillations par jour d'un collyre d'atropine à 5 centigr. pour 10 gr., que l'on se tiendra prêt à remplacer par un collyre de duboisine à la même dose, s'il se manifestait une sécrétion conjonctivale quelque peu exagérée. On se montrera surtout prudent dans l'usage de ces collyres, lorsqu'on aura affaire à des personnes âgées ou aux formes d'iritis

120 TvmmiW^m

séreuse à cause de leur tendance plus ou moins marquée

aux complications glaucomateuses. ,

Lorsqu'on ne réussit pas avec les mydriatiques, combinés à la cocaïne, à calmer lesdouleurs de l'iritis et que la pupille ne se dilate qu'imparfaitement, on obtiendra les meilleurs effets, surtout si le palper permet de constater un certain degré de tension intra-oculaire, d'une paracentèse de la chambre antérieure. Cette petite j opération rend sûrement le repos aux malades et exerce une action salutaire sur la marche de l'iritis. Dans le même but, mais comme adjuvants, on aura recours à l'usage de compresses chaudes faites avec une infusion de camomille, ou mieux avec une préparation de belladone ou de jusquiame, et à l'emploi d'injections souscutanées de morphine pratiquées à la tempe, ou au chloral donné en potion pour la nuit.

Pour ce qui regarde le traitement général, on se laissera guider par la recherche de la cause qui a provoqué l'iritis. Dans la forme syphilitique, de beaucoup la plus commune, on doit surtout recommander les injections sous-cutanées de sublimé corrosif, auxquelles on adjoindra au besoin l'emploi de Tiodure de potassium qui pourra être administré en lavement. Le sirop de Gibert remplacera ces moyens chezles malades qui ne pourraient s'y astreindre.

Si l'on avait affaire à une iritis d'origine rhumatismale, on tirerait les meilleurs effets de l'usage du salicylate de soude.

Lorsqu'après une iritis dont les phénomènes inflammatoires ont complètement disparu, il subsiste des synéchies postérieures persistantes, il est indiqué d'intervenir par des moyens chirurgicaux dans les cas où il est établi

1RITIS. TRAITEMENT 121

que ces synéchies sont le point de départ d'iridalgies parfois fort pénibles, ou lorsqu'on a acquis la conviction, ' après un traitement général approprié et suffisamment prolongé, que ces adhérences de l'iris prédisposent manifestement à des rechutes d'iritis.

On dispose pour détruire les synéchies postérieures de deux procédés opératoires que nous exposerons plus loin et qui sont : la corelyse, ou détachement artificiel des adhérences iridiennes, et l'iridectomie que l'on pratiquera de préférence en haut, afin que le coloboma : de l'iris soit autant que possible masqué par la paupière supérieure. C'est à cette dernière opération seule qu'il faut recourir lorsque la synéchie postérieure est étendue et surtout complète. L'iridectomie deviendrait urgente si, dans ce dernier cas, on constatait que l'iris commence à proéminer en avant, vers sa partie ciliaire, ce qui aurait pour effet d'obstruer l'angle iridien et d'amener promptement des accidents glaucomateux.

En l'absence d'une véritable attaque glaucomateuse, on ne devra pas, en général, procéder à l'excision de l'iris s'il subsiste des symptômes inflammatoires quelque peu accusés, et il sera nécessaire d'attendre une période de rémission. L'iridectomie pratiquée, il faudra encore insister sur les traitements généraux que pourront réclamer les diathèses qui ont provoqué l'iritis ; c'est seulement à cette condition que l'on pourra éviter avec quelque sûreté les rechutes, qui se produisent plutôt sous l'influence d'une action générale que consécutivement à l'irritation que peuvent détermintr sur l'iris la présence de synéchies postérieures.

ARTICLE III. - IRIDO-CHOROÏDITE

Lorsqu'une iritis présente une certaine intensité, elle peut, après des rechutes plus ou moins nombreuses, aboutir à l'irido-choroïdite. Mais cette affection est aussi susceptible d'apparaître d'emblée et de prendre le caractère de la cyclite. Enfin l'affection peut avoir été transmise par l'autre œil et se présenter sous la forme sympathique.

De même que l'iritis, l'irido-choroïdite comprend les variétés plastique, séreuse etparenchymateuse. La forme plastique se soustrait facilement à l'observation, par la raison que les produits inflammatoires qui occupent l'humeur aqueuse et le champ pupillaire s'opposent dans nombre de cas à l'examen de la partie antérieure du corps vitré où siègent les mêmes produits, provenant de la partie antérieure du tractus uvéal, sous forme de flocons. En l'absence de la possibilité de cet examen direct nous serons guidés dans notre diagnostic par la vascularisation de l'iris, la rétraction de la partie antérieure du tractus uvéal, d'où résulte une augmentation dans la profondeur de la chambre antérieure, l'injection périkéra tique très marquée et la sensibilité de l'œil au toucher sur le pourtour de la cornée.

L'irido-choroïdite séreuse, ou lymphangite généralisée, présente une marche indolente et s'accompagne d'une injection périkératique beaucoup moins accusée. Le diagnostic se fait en général aisément, attendu que le champ pupillaire reste souvent libre et que l'exploration du corps vitré, présentant de fines opacités, n'est

IRIDO-GHOROÏDITE SYMPATHIQUE 123

guère gênée par la présence des dépôts qui siègent sur la membrane de Descemet.

Lorsque l'examen est rendu impossible par l'abondance de ces dépôts se repliant sur l'iris et s'accompagnant d'une sclérose de la partie inférieure de la cornée, l'étendue seule du mal suffit pour que nous puissions, sans crainte d'erreur, poser le diagnostic d'irido-choroïdite .

Pour ce qui concerne les irido-choroïdites par enchymateuses, la forme suppura tive sera aisément reconnue, par l'apparition soudaine et répétée d'unhypo ~ pion, et cela en l'absence de signes inflammatoires bien marqués et sans que l'humeur aqueuse devienne le siège d'un trouble très sensible. Peu à peu des symptômes d'iritis suppurative apparaissent avec une intensité que n'expliquerait pas une forme ayant pris tout d'abord naissance dans l'iris même.

La variété d'irido-choroïdite gommeuse, lorsqu'elle se développe primitivement dans le corps ciliaire, se distingue par l'apparition brusque d'un soulèvement comme staphylomateux de la partie antérieure de la sclérotique. Dans ce cas le diagnostic peut présenter quelque difficulté ; mais il en serait tout autrement si des gommes de l'iris s'étaient primitivement montrées.

IRIDO-CHOROÏDITE SYMPATHIQUE

Cette forme grave d'irido-choroïdite est le plus souvent la conséquence d'un traumatisme ayant porté sur l'autre œil, mais elle peut aussi être consécutive à une inflammation semblable du congénère. Suivant les travaux de Knies et aussi d'après l'opinion de de Wecker,

&T1 JOfHTA'lMY* aTiaioflotio-bOifli

c'est par les voies lymphatiques que se produit la transmission d'un œil à l'autre de matières infectantes (de micro-organismes suivant M. Deutsclimann). pouvant donner lieu sur le congénère à une lymphangite plus ou moins étendue.

Quoique cette lymphangite puisse exceptionnellement, dans des formes bénignes, rester circonscrite autour du nerf optique, ou ne pas dépasser les proportions de l'affection communément désignée sous le nom d'iridochoroïdite séreuse, elle prend promptement, dans la majorité des cas, les caractères d'une inflammation

exsudative et plastique d'une nature particulièrement

9om>jiijui «mu fia) :ninn l nw iswxo ftsoq ^lutmQinB pernicieuse.

On observe alors rapidement une tendance marquée de l'iris à s'accoler par toute sa surface, ou dans une large étendue, à la cristalloïde, en donnant lieu à une synéchie postérieure totale. Tout d'abord la chambre antérieure peut'prendre la forme d'un entonnoir ; puis le corps ciliaire s'étant de son côté accolé à la sclérotique et la rétraction consécutive ayant eu pour effet de déprimer le bord du cristallin, il en résulte que la chambre antérieure s'enfonce au contraire vers la périphérie en même temps que la pupille tend à se rapprocher de la cornée. La rigidité de la trame indienne vascularisée formant un plan distendu par l'occlusion de la pupille vient compléter l'-image si caractéristique de cette affection. La tension de l'œil, après avoir passé par des phases diverses, décroît alors de plus en plus, la nutrition du corps vitré et du cristallin souffrent profondément, et une phtisie essentielle apparaît.

Parmi les lésions qui exposeront plus particulièrement à une transmission sympathique, il faut signaler

IRIDO-GHOROÏDITE SYMPATHIQUE 125

les corps étrangers, fragments d'acier, plomb de chasse,' et les plaies avoisinant la jonction scléro-cornéenne et s'étendant, du côté de la sclérotique, à travers la zone de filtration et le corps ciliaire. Les simples enclavements iridiens ou capsulaires, dans une plaie du bord de la cornée, pourront devenir le point de départ d'une ophtalmie sympathique, ou pour mieux dire par migration (ophtalmie migratrice). Indépendamment de tout traumatisme, une affection intra-oculaire spontanée, une irido-choroïdite, à la suite de phénomènes régressifs s'exerça nt au voisinage de la région de filtration antérieure, peut exercer sur l'autre œil une influence aussi fâcheuse que s'il s'agissait d'un traumatisme.

Le danger d'une transmission par migration est surtout à redouter dans les premières semaines qui suivent la blessure d'un œil, en en exceptant toutefois les quelques jours qui succèdent à l'accident. Mais on ne peut assigner aucun terme à la disparition du danger, qui réapparaît parfois après de nombreuses années. En général les yeux blessés pris de phtisie essentielle sont les plus dangereux ; au contraire, des phénomènes glaucomateux très accusés, résultant d'une entrave dans les voies de filtration, auront aussi pour effet de rendre la transmission beaucoup moins aisée.

Les signes qui peuvent permettre, dans une certaine mesure, cle prévoir l'apparition de l'ophtalmie sympathique sont la fatigue oculaire, la réduction du pouvoir accommodateur, l'apparition, après l'occlusion des paupières, d'une fine injection périkératique avec photophobie légère. En outre, dans tous les cas où on aura quelque raison de redouter une influence sympathique, l'attention du médecin devra constamment être tenue

en éveil sur l'aspect ophthalmoscopique du pourtour du nerf optique sain, de façon à déclarer une intervention immédiate comme urgente, s'il survenait la moindre suffusion rétinienne péri-papillaire ; on surveillera soigneusement aussi, en s'aidant d'un grossissement suffisant, la membrane de Descemet où, d'ordinaire, l'on verrait bientôt apparaître, dans le cas d'une transmission, de fins dépôts.

TRAITEMENT

Pour ce qui regarde le traitement de l'irido-choroïdite spontanée, on se conformera aux indications que nous avons déjà données relativement aux diverses formes d'iritis. Chez les femmes, on portera son attention sur les fonctions utérines, particulièrement aux âges où apparaissent les règles et où elles cessent, Tirido-choroïdite pouvant aussi être provoquée par des troubles de la menstruation.

Si la pupille s'est complètement fermée, ou si une synéchie postérieure totale s'est établie, il sera nécessaire de procéder sans retard, avant l'apparition de phénomènes glaucomateux, à l'iridectomie, avec la précaution d'attendre une période d'accalmie, et en ayant soin de ne pas pratiquer une section trop périphérique, en même temps que l'on s'opposera par des instillations d'ésérine aux enclavements de l'iris, accidents que l'on a vus parfois être suivis d'uni} transmission sympathique.

Quant au traitement de V irido-ehoroïdite sympathique, ce que l'on se propose tout d'abord, c'est d'entraver le plus promptement possible la transmission.

IRIDO-CHOROÏDITE, TRAITEMENT 127

en pratiquant l'énucléation de l'œil blessé. L'ophtalmie sympathique une fois bien établie ne s'arrêtant pas dans sa marche si fâcheuse, en dépit de l'ablation de l'œil qui en a été la cause, il sera important de recourir à l'énucléation dès les premières menaces de transmission et de prévoir plutôt le mal. D'ailleurs, il sera indiqué d'enlever tout œil privé de vision et qui est le siège de douleurs spontanées, ou provoquées par la pression, même si la perte de l'œil remonte déjà à une époque éloignée. Les yeux qui sont le siège de corps étrangers ou qui présentent de larges cicatrices seront constamment sacrifiés s'ils montrent une certaine sensibilité. Si le malade effrayé se refuse obstinément à l'énucléation, peut-être réussira-t-on mieux à le persuader en l'engageant à se laisser pratiquer une névrotomie opticociliaire, ou abrasion de toute la partie postérieure de l'œil, ainsi que l'ont proposé MM. Boucheron et Schœler.

Lorsque l'ophtalmie sympathique s'est déjà largement développée, on n'hésitera pas, malgré ces conditions fâcheuses, àénucléer l'œil blessé s'il est totalement perdu; mais si ce dernier a conservé quelque vision, de telle façon que la vue soit encore plus profondément atteinte sur l'œil affecté consécutivement, le chirurgien pourra se trouver fort perplexe. C'est dans ce cas que l'on pourrait recourir à la section des nerfs ciliaires et des voies lymphatiques extra oculaires, à l'aide de ciseaux fourbes que l'on porte jusqu'au voisinage du nerf optique, après détachement préalable du muscle droit correspondant, ainsi que 1 a indiqué Snellen, ou, suivant le conseil de de Wecker, pratiquer, en procédant d'une façon analogue, la dénudation de la cicatrice

par abrasion sclérale, l'efficacité de ces opérations étant cliniquement démontrée.

D'ailleurs dans tous les cas d'ophtalmie sympathique, il sera urgent, après l'intervention chirurgicale, de mettre en œuvre un traitement énergique consistant surtout en frictions mercurielles, en injections souscutanées de sublimé et en transpirations abondantes obtenues avec la pilocarpine. On devra se montrer très prudent dans l'emploi de l'atropine, d'abord à cause de son inefficacité complète dès que l'iris s'est soudé par sa face postérieure avec la capsule antérieure du cristallin, et ensuite pour ne pas favoriser les attaques glaucomateuses auxquelles l'œil peut être exposé. Pour combattre l'accroissement delà tension, il pourra parfois être utile de prescrire un collyre d'ésérine ou de pilocarpine. Sous l'influence d'un traitement convenablement dirigé, on réussit parfois à faire cesser l'état inflammatoire et à obtenir la résorption des exsudats qui obstruent le champ pupillaire, au point que le malade peut recouvrer une vision suffisante pour se diriger seul.

Sur ces yeux on devra s'abstenir de toute tentative opératoire, sous peine de voir réapparaître les accidents graves auxquels le malade a partiellement échappé. Cependant on peut être parfois contraint d'intervenir pour faire cesser les violentes douleurs qui résultent d'attaques glaucomateuses consécutives à une synéchie postérieure complète. Mais il ne faut pas songer à tenter l'excision de l'iris, car, si mince que puisse paraître cette membrane atrophiée, il sera le plus souvent impossible d'en détacher les vestiges fixés à la cristalloïde ; et si, par exception, on réussit dans cette

CORPS ETRANGERS, TUMEURS, KYSTES $§j

tentative, l'irritation qui en résultera amènera promp tement l'occlusion delà pupille artificielle, et une aggravation de l'état fonctionnel sera la conséquence de cette opération intempestive. Toute notre intervention pour enrayer ces poussées glaucomateuses doit uniquement se borner à pratiquer une paracentèse où une sclérotomie que l'on pourra alors répéter suivant les besoins. ?M\ 'vrinum '>•- nvrph uO .%(ïi({'ifiohlïq ni o^yb fcoi/ftëjdè çih myftb.é kt^d&'h .^itiqo'i H\'\ ob iuiqmr.'l mnh lifjhinq