IRIDECTOMIE OPTIQUE — S P H I N C TER E G TO M I E

Outre l'iritomie, dont les indications sont restreintes, Yiridectomie reste donc le seul moyen pour pratiquer la pupille optique, que l'on tâchera d'obtenir aussi étroite que possible et qu'on limitera dans ce but à une sphinctérectomie. Cette opération, applicable surtout pour les cataractes zonulaires et les leucomes centraux, s'exécute, suivant Critchett, en pénétrant près du bord cornéen avec une large aiguille (broad-needle) dans la chambre antérieure. On saisit alors le bord pupillaire avec un petit crochet mousse et on l'excise avec les ciseaux dans l'étendue que l'on désire.

Si, dans l'iritomie, l'introduction de pinces-ciseaux dans l'œil est regardée avec raison comme une manœuvre délicate, on admettra, sans peine, que des mouvements exécutés avec un crochet pour saisir l'iris sont passibles du même reproche ; aussi de Wecker préfère-t-il exécuter l'iridectomie optique ou la sphinctérectomie de la façon suivante 1.

Après avoir placé l'écarteur à ressort et bien fixé l'œil, on pénètre avec le couteau à arrêt coudé (car on

1 De Wecker et Landolt. Traité complet d'ophtalmologie, t. II, p. 398.

se propose ordinairement de placer la pupille en bas et en dedans), à 1 ou 2 millimètres de distance du bord cornéen, en le poussant parallèlement à l'iris, et seulement jusqu'au tiers ou à la moitié de sa longueur; après quoi on le retire rapidement pour conserver l'humeur aqueuse. On introduit alors de fines pinces à pupille jusque près du sphincter iridien qu'on saisit et qu'on amène air dehors d'autant plus facilement que, l'humeur aqueuse s'échappent à ce moment, on voit le bord pupillaire se jeter sur les extrémités des pinces. Un aide exercé excise alors tout près des pinces la portion du sphincter qu'elles maintiennent, sans que l'opérateur abandonne la pince à fixation. Enfin, on exécute quelques frictions avec la curette de caoutchouc sur la plaie cornéenne, afin d'assurer la rentrée de l'iris, et l'on instille au besoin une goutte d'un collyre de salicylate d'ésérine.

Suivant l'emplacement que l'on donne à la plaie de la cornée, en faisant plus ou moins empiéter la section sur cette membrane, on peut pratiquer une simple excision du sphincter de l'iris, ou élargir davantage la pupille qui s'allonge alors en poire, tout en laissant entre le bord de la nouvelle pupille et la périphérie de l'iris une étendue encore assez notable. Lorsque l'on est forcé d'utiliser pour la vision les parties les plus excentriques de la cornée, on fera alors tomber l'étroite section exactement sur le bord cornéen, de façon à exciser l'iris jusqu'au point correspondant à ce bord. On pourra ainsi arriver à réduire autant que possible l'étendue de ces pupilles optiques, qui, malheureusement chez les enfants, tendent à s'agrandir progressivement avec le développement de l'œil.

OPÉRATIONS. IR1TOMIE 161

Quant à l'emplacement à donner à la pupille optique, on se laissera guider pour son choix par diverses considérations. D'abord on étudiera soigneusement à l'éclairage oblique (ou mieux électrique) les diverses parties de la cornée au point de vue de leur transparence. On portera ensuite son attention sur l'état de courbure de la surface cornéenne, en examinant quelle régularité elle offre à l'aide des réflets fournis par la kéra toscopie. Enfin, à égalité de transparence et de courbure régulière, on donnera la préférence à la moitié inférieure de la cornée que ne recouvre pas la paupière supérieure ; et dans cette moitié de cornée, on choisira encore, si c'est possible, la moitié interne, à cause du passage de la ligne visuelle. C'est donc le quart iiiféro— interne de la cornée qui est le point d'élection pour l'établissement de la pupille artificielle.

2° IRIDEGTOMIE AN T I P H LOG I S T I Q U E , OU ANTIGLAUCOMATEUSE

La pupille pratiquée dans ce double but doit toujours être très large, très périphérique et conséquemment située en haut afin de pouvoir se trouver masquée, dans un intérêt optique et cosmétique, par la paupière supérieure. En général, on donne la préférence pour exécuter cette opération au couteau de de Graefe, suivant en cela le conseil qui en a été donné par de Wecker et Monover. En effet, ces sortes de pupilles devant être larges et atteindre la périphérie de l'iris, il est dans une certaine mesure facile d'obtenir ces deux conditions à l'aide d'un instrument qui, comme le couteau étroit, s'insinue sans danger dans l'encoignure de la

chambre antérieure, et peut parcourir ce trajet sans entamer les parties transparentes de la cornée, la section étant exécutée en quelque sorte de dedans en dehors.

Au contraire, avec la lance, qui chemine d'une façon inverse, ces conditions seront certainement remplies moins aisément; car il faut une main bien exercée pour diriger d'abord le couteau lancéolaire verticalement à travers le bord cornéen opaque et pour donner ensuite a l'instrument par l'abaissement convenable du manche une position telle que la pointe, aussitôt arrivée dans la chambre antérieure, glisse parallèlement au plan de l'iris. Quant à la coaptation de la plaie obtenue, l'expérience a nettement prouvé que la réunion se fait tout aussi bien et tout aussi promptement, que l'on se serve de la lance ou du couteau droit.

La seule considération qui pourrait entrer en ligne de compte dans le choix du couteau, est de savoir si, lorsque la tension intra-oculaire est très élevée, par exemple dans un cas de glaucome irritatif, il est plus aisé, au moment du retrait du couteau, de détendre progressivement la pression exagérée de l'œil, en faisant usage d'une lance qu'en se servant d'un couteau étroit, et si, avec le premier instrument, on a plus de chances d'éviter la subluxation du cristallin et les lié— morrhagies intra-oculaires, c'est-à-dire la production d'une forme maligne de glaucome.

Il faudra tenir compte ici de la plus ou moins grande habitude qu'on aura du maniement de l'un ou de l'autre instrument, de manière que pour l'opérateur cette considération ne pourra être étrangère à son choix. Car, même avec le couteau droit, on peut aussi, lorsqu'on

OPÉRATIONS. IRIDEGTOMIE 163

est rompu à son emploi, par un retrait lent et au feésoin en plusieurs temps de l'instrument, obtenir une sortie graduelle de l'humeur aqueuse.

Notons encore que l'emploi préalable et répété que l'on fait de l'ésérine pour procéder à une opération de glaucome est une garantie, grâce à la réduction notable de la pression fournie par ce my clique, contre les inconvénients qui pourraient résulter d'une détente trop brusque de l'œil. D'un autre côté, l'ésérine, par suite du resserrement qu'elle imprime à la pupille, rend beaucoup plus aisé et moins dangereux l'usage du couteau lancéolaire dont la pointe ne menace plus de se trouver facilement en contact avec le cristallin.

Chaque fois que la tension de l'œil est très élevée, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit de pratiquer une iridectomie antiglaucomateuse, on pourra donc se servir d'une lance ou d'un couteau droit, suivant les préférences personnelles de l'opérateur; mais dans tous les autres cas, lorsque l'on veut rétablir une très large communication entre les deux chambres, il y aura tout profit à adopter le couteau de de Graefe.

Ce que l'on se propose en pratiquant la pupille dite antiphlogistique est de remédier à l'interception du courant de liquide qui, dans l'état physiologique, va d'une façon continuelle de la face postérieure de l'iris vers la chambre antérieure, et de s'opposer à ce que, en cas d'interception, l'iris poussé en avant par le liquide accumulé derrière lui, ne vienne s' appliquer à la surface postérieure de la cornée et n'obstrue l'encoignure de la chambre antérieure, de manière à entraver la fîltration qui a lieu à travers le tissu trabéculaire qui contourne la cornée. Il s'agit donc ici d'une action

purement mécanique à obtenir ; aussi dans l'exécution de l'iridectomie, devra-t-on veiller à laisser parfaitement libre l'encoignure de la chambre antérieure, en évitant les enclavements iridiens.

L'action de l'iridectomie dans le glaucome doit être considérée comme un moyen de rétablir l'équilibre dans la filtration. Ainsi que de Wecker l'a amplement démontré, l'iridectomie agit essentiellement ici par la section, l'excision de l'iris n'intervenant que pour favoriser le passage du courant de liquide de la chambre postérieure dans la chambre antérieure ; mais c'est grâce a la cicatrice formée par la section cornéenne que peut s'éliminer finalement ce liquide hors de l'œil, soit que le déversement ait lieu directement au dehors (cicatrice ci filtration), ou dans le courant veineux, ou enfin dans ces deux sens à la fois.

Dans tous les cas, l'opération du glaucome, pour qu'elle acquière toute son efficacité, devra donc être exécutée dans la grande zone de filtration (la voie de Leber), c'est-à-dire que la section cornéenne devra toujours être exactement périphérique et occuper la jonction scléro-cornéenne. En outre, pour que le courant liquide vers la cicatrice ne rencontre aucune entrave, on veillera à ce que l'excision de l'iris soit aussi périphérique que possible.

Nous indiquerons d'abord comment s'exécute l'iridectomie avec le couteau lancéolaire et pour cela nous ne saurions mieux faire que de relater l'exposé qu'en donne de Arlt qui se sert presque exclusivement de cet instrument.

OPÉRATIONS. 1R1DECT0M1E