A. 1RIDECTOMIE PRATIQUÉE AVEC LA LANCE

La ponction de la chambre antérieure se fait, dit de Àrlt, presque généralement avec un couteau lancéolaire. 11 est nécessaire que celui-ci soit coudé près du col de la lance, toutes les fois que la ponction se fait en dedans ou en haut. Les coudes très marqués, comme on les voit quelquefois, rendent le maniement de l'instruction difficile, et ne sont pas nécessaires même sur des yeux très enfoncés. On fait la ponction périphériquement dans le limbe ou le bord sclérotical, exceptionnellement plus près du centre de la cornée. Le méridien qui va du centre de la cornée vers le point de ponction est désigné sous le nom de méridien de ponction ; dans chaque cas, avant d'écarter les paupières, il est nécessaire de le noter, sans cela il arrive facilement qu'on excise un lambeau d'iris dirigé en haut, tandis qu'on voulait l'enlever en dedans.

Certains malades, en effet, font subir, au moment de la fixation, une telle rotation à leur œil qu'il n'est plus possible de se renseigner sur le siège du bord supérieur, ou externe, etc., comparativement à l'emplacement de la fente, à moins qu'une tache, une s}'néchie, une pinguecula, ne viennent en pareil cas nous guider. Aussi fait-on bien de choisir un vaisseau ciliaire près de la cornée, comme point de repère du méridien de ponction. La section doit, en tous cas, être exécutée de telle manière que la plaie tombe à angle droit sur le méridien et que, par conséquent, chaque extrémité de la section se trouve à égale distance du centre cornéen. S'il n'en est pas ainsi, il sera impossible, lorsqu'il s'agit d'exciser

très périphériquement l'iris, que le but de l'opération soit atteint.

La ponction de la cornée, dans le limbe ou le bord sclérotical en haut ou en bas, a-t-elle été exactement déterminée et la lance se trouve-t-elle dans sa position exacte comparativement au méridien ? Il reste encore à donner l'inclinaison voulue au plan du couteau lancéolaire par rapport au plan tangentiel passant par le point de ponction. C'est avec une pénétration verticale que la plaie offre le moins d'épaisseur (comme distance de la lèvre interne à l'externe, on a alors ici 1 millimètre). L'excision de l'iris se faisant en dehors de la lèvre externe de la plaie, un lambeau d'autant plus étendu de cette membrane se trouvera compris dans l'épaisseur de la plaie, que la distance entre ses deux lèvres sera plus grande. La portion non excisée de l'iris ne pourra pas aussi facilement se retirer d'une plaie dont les lèvres interne et externe se trouvent très éloignées, ce qui s'opposera à une cicatrisation nette.

Se propose- 1- on d'exciser l'iris jusqu'au bord ciliaire? il ne suffît pas de traverser la membrane de Descemet à peu de distance du bord cornéen, il faut encore que la plaie externe (sur la conjonctive bulbaire) ne tombe pas non plus trop loin dans la sclérotique, afin de ne pas avoir une plaie présentant une trop grande épaisseur (de 1 millim. 1/2). Il ne reste donc pas d'autre alternative que de placer le couteau assez droit sur la surface de l'œil (suivant un angle de 50 à 60°) pour obtenir une plaie dont la lèvre interne ait un emplacement assez périphérique, tout en ne présentant qu'un écart peu considérable de ses lèvres. Seulement, dès que la

OPÉRATIONS. I1UDEGTOMIE 167

pointe du couteau est entrée dans la chambre antérieure, ce que l'on sent parfaitement, il faut incliner suffisamment le manche de l'instrument vers le rebord orbitaire, pour pouvoir ensuite pousser la lance vers le sphincter iridien, sans piquer ni l'iris ni le cristallin.

Après cet exposé si précis et si minutieux de l'emploi de la lance dans l'iridectomie, nous rapporterons maintenant la description, non moins exacte et détaillée, que donne de Weck'er de l'exécution de l'iridectomie avec le couteau, de de Graefe.