B. IRIDECTOMIE PRATIQUÉE AVEC LE COUTEAU DROIT

Les instruments nécessaires, pour l'exécution de la pupille artificielle avec le couteau droit, sont :

Un écarteur à ressort qui se place du côté du nez;

Un couteau de de Graefe très étroit;

Une pince à fixation de Waldau à verrou ou à ressort;

Une petite pince à pupille droite à griffes simples;

Deux pinces à pupille courbes, une à griffes simples, l'autre h griffes inférieures (fig. 38) (si l'on suppose une forte adhérence de l'iris à la cristal- fig. 38. - Pince à

i .. i >. pupille à griffes in-

loiaej 5 férieures.

Une spatule et une curette de caoutchouc (pour réduire au besoin l'iris) ;

Des pinces-ciseaux ou de fins ciseaux coudés;

Une pince sans griffes pour l'enlèvement des caillots de sang, fragments de pigment, etc.

Premier temps. — L'écarteur ayant été mis en place, on fixe l'œil au milieu du bord inférieur de la

cornée, en prenant près de ce bord un pli de conjonctive et de tissu sous-conjonctival qu'on ramasse avec les pinces, en glissant étroitement sur la sclérotique. Après avoir recommandé au malade de diriger le regard en bas, on pénètre avec le couteau perpendiculairement dans la chambre antérieure, à 2 ou 3 millimètres du diamètre vertical, de façon que la pointe entre dans l'œil exactement à la jonction scléro-cornéenne, dans le limbe conjonctival. Après avoir placé le couteau parallèlement au plan de l'iris (ou, en cas de pression intense, faiblement dirigé le tranchant en avant), on le pousse parallèlement aussi au diamètre horizontal, de manière à être certain que la contre-ponction se trouvera absolument à une distance égale du diamètre vertical que l'est elle-même la ponction.

Suivant qu'il s'agit d'une section sur un œil dont la tension s'est accrue, on prend plus de soin : 1° pour faire exactement courir le tranchant, pendant tout le temps que s'exécute la section, dans la jonction sclérocornéenne; 2° pour surveiller attentivement l'écoulement de l'humeur aqueuse et retenir avec le dos du couteau le prolapsus iridien, ce qui, sur des yeux soumis préalablement à l'ésérine et à la cocaïne, s'effectue bien plus facilement qu'en se servant du côté lancéolaire.

Deuxième temps . — On introduit, après avoir donné la pince à fixation à l'assistant, les pinces à pupille fermées dans la chambre antérieure, en se frayant un passage par une douce pression contre la lèvre postérieure de la plaie (le lambeau conjonctival, s'il en a été formé un, ayant été préalablement renversé). Arrivé près du bord pupillaire, on ouvre les pinces de tout l'écart que leur permet la section, et l'on saisit ainsi dans

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les pinces un pli aussi large que possible de Tiris qu'on attire au dehors. S'est-il spontanément fait un prolapsus, alors on tâche, en le saisissant avec les petites pinces droites, d'étaler le prolapsus en l'attirant doucement au dehors avant de le couper, de façon à être sûr de procéder à une excision très exacte, et de ne pas s'exposera laisser le sphincter iridien non sectionné.

Troisième temps. — On enlève, dans le cas de simples pupilles antiphlogïstiques, l'iris attiré au dehors, avec deux coups de pinces-ciseaux bien exactement adossés aux angles de la section. S'agit-il, au contraire, d'une pupille antiglaucomateuse, on donne tout d'abord, après avoir bien attiré l'iris en dehors, un coup de pinces-ciseaux perpendiculaire à la section cornéenne, près de l'angle de la plaie, après quoi on détache le prolapsus par irido-dialyse de son insertion ciliaire, et on enlève enfin ce prolapsus avec un second coup vertical de pinces-ciseaux qui, cette fois encore, tombera aussi d'une façon très précise près . de l'angle de la section interne.

Il est presque inutile d'insister ici sur les avantages des pinces-ciseaux comparativement aux ciseaux autrefois mis en usage. Du reste, la plupart des opérateurs les ont adoptées. Qu'on veuille donc bien se rendre compte que, tout en concédant une large part aux difficultés qu'oppose à la réduction de l'iris l'exagération de la pression dans les cas de glaucome, un grand nombre d'enclavements sont à mettre sur le compte des opérateurs, soit qu'ils aient négligé de placer aussi exactement que possible les sections externe et interne au-devant l'une de l'autre, soit qu'ils se soient écartés, pour l'excision de l'iris, des précieux conseils que

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Bowman a donnés à cet égard, et que nous venons d'appliquer.

Quatrième temps. — On retire les pinces à fixation ainsi que l'écarteur, et l'on instille dans tous les cas de pupille artificielle antiglaucomateuse, une goutte de salicylate d'ésérine. Toute l'attention doit se porter alors sur la position des extrémités du sphincter sectionné, qui doivent reprendre la place primitivement occupée avant l'excision du lambeau iridien. Une douce friction avec le dos de la curette en caoutchouc arrive le plus souvent à faciliter la descente de l'iris et à provoquer le dégagement des plis de cette membrane, lorsque la pression interne ne les retient pas trop pinces. Le replacement de l'iris avec une spatule ou un stylet en argent est toujours une manœuvre périlleuse pour la cristalloïde et la zonule.

L'opération se termine par l'enlèvement des petits caillots de sang, par l'entre -bâillement des lèvres de la section, avec la spatule ou la curette de Daviel, si une trop abondante collection de sang s'est opérée dans la chambre antérieure, enfin, par une coaptation exacte du lambeau conjonctival qu'on a pu former en pratiquant la section. Le bandeau avec le pansement antiseptique (rondelle boratée, trempée dans la solution d'acide borique à 4 p. 0/0 et d'acide salicvlique à 1 p. 100, et qu'on recouvre de ouate salicylée) complétera les soins à donner a l'opéré. Ce pansement qu'on renou velle toutes les douze heures est enlevé le quatrième jour, et le repos au lit n'est, dans nombre de cas, pas nécessaire.