III. — Ulcère de la cornée

Ce qui constitue le trait caractéristique de ce type; inflammatoire, c'est la perte de substance 1 .venant in-' terrompre la régularité de surface de la cornée. L'infiltration est susceptible de provoquer l'abcès, celui-ci peut s'exulcérer, mais l'ulcère peut aussi se montrer primitivement sur la cornée. L'ulcère cornéen présente un fond, un bord et aussi le plus souvent une zone contournante, car il est rarement entouré de tissu cornéen sain.

Ce qu'il importe surtout d'étudier ici, ce sont les diverses phases que traverse l'ulcère. A cet égard nous distinguerons, d'après Saemisch : 1° la période de développement; 2° l'état stationnaire ; et 3° la réparation de l'ulcère.

1° A la période de développement ou d'évolution de l'ulcère, on observe que la perte de substance présente des contours irréguliers, dentelés, que le fond de l'ulcération est opaque et souvent recouvert de détritus cornéen. La zone contournante s'accuse d'ordinaire par une opacité, parfois parcourue destries. La progression de l'ulcère se révèle par une destruction graduelle des parties voisines.

Au point de vue anatomique, on constate la destruc-

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tion de la couche épi hhéliale dans l'étendue de l'ulcère; la couche de ciment, la -substance! flhrillaire, et les cellules cornéennes sont aussi détruites dans une propor tion variable. La zone contournante de l'ulcère est le siège d'une infiltration de cellules lymphoïdes, et celleci se montre surtout marquée lorsqu'il s'agit d'abcès exuloériéé.- rsb m srf&iGO-stâao gjjos ; âlilêiod m sitev^

2° La période stationnaire de l'ulcère s'accuse par un nettoyage portant à la fois sur la zone contournante et le fond de l'ulcération. Toute la partie atteinte de la cornée acquiert une transparence qui résulte de l'élimination des débris de tissu cornéen du fond de l'ulcère» èfrde la disparition des leucocytes infiltrés dans la zone contournante. Les bords de l'ulcération perdent leur forme déchiquetée, répithélium s épaissit sur le bord qui conserve son contour abrupt. En même témps-il! arrive, dans un certain nombre de cas, que la période d'arrêt est accompagnée d'un développement de vaisseaux. ?no9$*iuod

3° La réparation ou cicatrisation de l'ulcère se signale, outre le nettoyage, par des signes d'aplanissement. Le fond de l'ulcère devient lisse et ses bords tendent à, s'arrondir. L'arrondissement et l'aplanissement de l'ulcère se rapportent au développement de la couche épi— théliale qui ne reste pas à pic, mais vient recouvrir l'ulcère et lui donner une surface miroitante. A mesure que se forme le revêtement épithélial, la perte de substance se comble et l'ulcère se cicatrise. Le tissu qui comble la perte de substance n'acquérant jamais les caractères plrysiques du tissu cornéen, il en résulte que la cicatrice s'accuse constamment parmi défaut de transparence plus ou moins accusé. En outre la cicatrisation

se fait par un tissu reconstituant dont la surface n'acquiert pas, en général, la régularité des parties détruites. Aussi = persiste-t-il le plus souvent des inégalités cle niveau que l'on désigne sous le nom de facettes.

Anatomiquement on observe les phénomènes suivants : l'ulcère nettoyé, une couche épithéliale vient le revêtir en totalité ; sous cette couche se développe un tissu de nouvelle formation, avec fibrilles et cellules analogues à celles du tissu cornéen, mais sans offrir la même transparenceu La çoùche épithéliale se trouve ainsi repoussée et tend à rentrer dans le niveau des parties saines, mais elle se distingue de celles-ci, d'abord, parce que la couche nouvelle n'a pas la même régularité et, en outre, par la raison que cette couche, ne reposant plus sur le stratum régulier qui forme la membrane de Bowman, elle présente aussi du côté du tissu cornéen une délimitation irrégulière avec excroissances fréquentes de cellules épithéliales formant comme des bourgeons.

L'irrégularité dè la réparation peut encore être accentuée par ce fait que le tissu cellulaire reconstituant pullule au delà du foyer qu'il doit combler et se prolonge dans les parties saines. Enfin il arrive encore que l'ulcération se trouve remplie par un tissu très différent de la trame cornéenne et absolument opaque.

Les trois phases de l'ulcération sont loin de se suc céder toujours avec la régularité que nous venons d'exposer. Ainsi la première période progi assive est susceptible de se prolonger au point de déterminer une destruction traversant toute la cornée, de façon à donner lieu à une perforation.

La seconde période peut parfois se prolonger presque

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indéfiniment. Ainsi, il arrive, lorsque la destruction du tissu cornéen a atteint la membrane de Descemet» que celle-ci résiste et se trouve poussée en avant sous forme de vésicule, qui, atteignant le niveau delà cornée, donne quelquefois l'illusion d'une restitution parfaite. Mais en général la vésicule dépasse la surface de la cornée et forme une saillie connue sous le nom de kèratocèle. Dans ces conditions, la couche épithéliale réparatrice ne peut descendre vers le fond de l'ulcère et permettre la cicatrisation. Le passage à la troisième période peut encore être rendu impossible par la rupture du kèratocèle et la production d'une fistule cornée nne.

La troisième phase peut aussi montrer des modifications très sensibles lorsqu'elle survient après une perforation. Dans les cas d'ulcères centraux et peu étendus, la réparation s'opère d'une manière analogue à ce qui arrive lorsqu'il n'existe pas de perforation, mais il n'en est généralement pas ainsi pour des ulcérations périphériques et d'une certaine étendue. Là, le contact prolongé de l'iris avec le fond de l'ulcère perforé amène une réunion entre ces parties . Il en résulte une synéchie antérieure qui, la cicatrisation opérée, constitue un leucome adhérent. Ces cicatrices sont généralement pigmentées, vascularisées et couvertes du côté interne d'un feuillet de tissu représentant la trame indienne fenêtrée.

L'occlusion du canal de Fontana, contre lequel reste accolé dans une étendue plus ou moins grande l'iris attiré en avant, détermine des phénomènes glaucomateux sous l'influence desquels le leucome adhérent devient ectatique ou staphylomateax. Cette complication n'accompagne pas nécessairement tout accolement de

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l'iris dans une cicatrice cornéenne, il faut pour cela que la guérison s'effectue dans des conditions anormales de pression intra-oculaire.

Les inflammations de la cornée, ou kératites, doivent être divisées en superficielles eï profondes. Parmi les premières il n'y a guère que le pannus qui rentre dans les maladies chirurgicales de l'œil, nous aurons donc à étudier cette forme de kératite superficielle vasculaire.

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