ARTICLE IV. - TACHES DE LA CORNÉE

Jirèq aoïfàmmsiï r»J ..«tloiinrfirnBfliù ïmainvanh UiQihjtM A la suite des kératites, il subsiste fréquemment des taches, ou leucomes, qui souvent ne sont autre cbose que des cicatrices développées dans les parties de la cornée qui ont été détruites par l'inflammation. Mais à coté de ces opacités cicatricielles, il existe en outre des défauts de transparence dus à un trouble de nutrition consécutif à une exagération de pression, soit que celleci ait porté sur la totalité du tissu de la cornée, ou seulement sur une portion restreinte, par suite de changements dans la circulation lymphatique ayant déterminé une dilatation des canalicules avec compression du ciment et du tissu fîbrillaire. Nous avons donc à distinguer trois sortes de taches cornéennes : les cicatrices de la cornée, les opacités glaucomateuses et la sclérose cornéenne.

Les taches de la cornée par cicatrices peuvent présenter des différences considérables en ce qui concerne leur siège, leur étendue et leur épaisseur. Suivant l'intensité de l'opacité, on distinguait autrefois un albugo, une macule ou une nébucula, actuellement on ne parle guère que de taches de la cornée ou de leucomes, en ajoutant la désignation (Y adhérents lorsque l'iris, après

une perforation, s'est trouvé compris dans la cicatrice. Il est d'autant plus rationel d'abandonner les anciennes désignations que le trouble visuel n'est nullement en rapport avec l'intensité de la tache cornéenne, mais bien plutôt avec son siège et surtout avec la présence d'inégalités de courbure entraînant un astigmatisme irrégulier .

Ce qu'il importe surtout, c'est de savoir différencier avec précision les opacités inflammatoires de celles qui résultent d'anciennes inflammations. La distinction peut être d'autant plus difficile que parfois ces deux formes d'opacités existent simultanément, ainsi qu'on l'observe dans la kératite cicatricielle.

he diagnostic différentiel se fonde sur les caractères suivants : l'opacité permanente offre une coloration plus uniforme, un aspect moins diffus, et réfléchit mieux la lumière. Elle présente en outre, lorsqu'on fait miroiter la cornée, une couche épithéliale parfaitement lisse et non un épithélium inégal, piqueté, rappelant le verre dépoli, comme on l'observe dans l'opacité inflammatoire. Dans ce dernier cas une injection périkératique s'observera constamment au voisinage de l'opacité, surtout si l'on a soin de tenir les paupières du malade quelque temps fermées. Mais il importe de remarquer que la yascularisation de la partie opaque elle-même n'a aucune signification au point de vue du diagnostic. Enfin si on a recours à l'examen avec b miroir plan, on trouvera que la tache permanente est enveloppée d'une auréole ' demi-transparente se perdant dans le tissu sain, tandis que le bord d'une opacité inflammatoire tranche davantage sur les parties saines.

Les opacités glaucomateuses affectent souvent la

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forme d'une bandelette opaque occupant le méridien horizontal de la cornée. Ce genre d'opacité se rencontre fréquemment dans des cas d'irido-choroïdite glaucomateuse, mais on peut aussi l'observer comme symptôme initial d'une affection qui aboutit au glaucome.

Ces opacités glaucomateuses primitives, ou consécutives, débutent dans la partie moyeu ne de la cornée, suivant l'espace laissé à découvert par l'écart des paupières. On les voit apparaître d'abord du côté interne delà cornée, puis au côté externe et enfin au centre; ces trois foyers d'abord séparés se réunissent peu à peu pour former une bandelette qui tend plus tard à envahir le segment inférieur de la cornée. La coloration de ces taches ne montre jamais une grande intensité et présente plutôt l'aspect d'un dépoli qui masque plus ou moins le dessin de l'iris et de son bord pupillaire. La couleur terne et grisâtre de ces taches à épit hélium irrégulier et comme piqueté arrive parfois à prendre une légère teinte brunâtre ; très souvent on rencontre dans l'étendue de la bandelette un ou plusieurs points parfaitement circonscrits où la transparence de la cornée est parfaite et qui tranchent sur les parties voisines ternes, de façon à figurer au premier abord la présence d'un corps étranger se détachant en noir pur sur un fond grisâtre.

Cette affection ne se rencontre primitivement que chez des sujets âgés et reste souvent longtemps stationnaire sur un œil avant d'envahir le congénère. Ce n'est qu'à la longue que l'on voit se montrer peu à peu des symptômes d'irido-choroïdite avec accroissement manifeste de la tension intra-oculaire.

La sclérose cornéenne est un état que nous dési-

gnons ainsi à cause de la ressemblance 'que peut prendre là cornée avec la sclérotique. Cette sclérose est partielle ou généralisée, comprend toute l'épaisseur de la cornée, ou '&e limite à certaines couches, de là des différences dans l'aspect des taches de sclérose qui peuvent montrer une teinte laiteuse demi--transparente ou prendre l'aspect blanc nacré de la sclérotique dont il devient parfois impossible de les distinguer.

Les taches de sclérose se distinguent parleur coloration àllant du gris bleuâtre jusqu'au blanc bleuâtre le plus intense, la diffusion de leurs limites et la présence, à un examen attentif, d'un dessin de stries, ou d'un lacis rappelant l'arrangement dès espaces lymphatiques de la cornée. Enfin un caractère très important résulte comme l'examen kératoscopique permet de le constater, de l'absence plus ou moins complète d'astigmatisme, du moins dans les formes pures et lorsque tout état inflammatoire a disparu, astigmatisme qui ne ferait pas défaut s'il s'agissait de taches cicatricielles de la cornée.

La sclérose de la cornée s'observe essentiellement lorsque les voies éliminatrices de la lymphe ont été obstruées d'une façon plus ou moins prolongée, l'obstacle occupant la cornée même comme dans la kératite parenchymateuse, ou résultant d'inflammations qui ont siégé dans le proche voisinage de. la cornée et du tissu trabéculairepéricornéen, telles que l'épiscléritis et la sclérochoroïdite antérieure.

Notons qu'il n'est pas nécessaire pour la production de la sclérose que les voies lymphatiques restent gorgées de cellules infiltrées, bien que cet état puisse se rencontrer dans la kératite parenchymateuse, il suffit pour

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•ii'mI .m- m- mb[ A.tflRviifg .sèffioo &J; s{) gsifofij g&l amener un défaut de transparence de la cornée d un

simple déplacement de ses éléments anatomiques, ainsi que le produit une forte dilatation des espaces et canalicules lymphatiques. Lorsque la distension se prolonge, la compression exercée sur le ciment peut altérer ta transparence de la cornée au point de lui faire prendre l'aspect de la sclérotique. Mais si la distension des canalicules n'a pas été poussée à un trop haut degré et n'a existé que temporairement, la transparence peut reparaître, de façon que l'on a alors affaire à une sclérose fugace, ainsi qu'on la rencontre parfois à la suite de pustules répétées du bord scléro-cornéen (catarrhe prin-

tanier), ou dans des cas d'exophtalmie résultant de

>r> MiH'HiJ ij ^nfc|> .krorifiv. .|>*k) /ïoiumfvi hieafâldifi tumeurs de 1 orbite.

TRAITEMENT

Ce traitement est essentiellement variable suivant la nature de ces taches. Lorsqu'on a affaire à des opacités cicatricielles, on doit chercher à donner au tissu constituant ces taches des qualités qui le rapprochent de la trame cornéenne normale, et dans ce but on a recours aux moyens dits êclaircissants, dont les principaux sont les insufflations de calomel, les collyres de laudanum, les pommades au précipité rouge obtenu par voie humide, l'huile de térébenthine, etc.

11 est évident que l'action de ces médicaments ne peut être de quelque efficacité qu'autant qu'on les applique peu de temps après la formation du tissu substituant. Lorsqu'il s'agit de cicatrices anciennes, on ne peut recourir, pour améliorer la vue, qu'à des moyens optiques ou à des opérations.

Les taches de la cornée, suivant leur siège, leur intensité et les défauts de courbure qu'elles présentent, ont pour effet de provoquer un trouble visuel qui' résulté," soit de l'exclusion d'une partir des rayons, soit d'une diffusion ou d'une déviation de ces rayons. Dans nombre de cas, c'est principalement à l'astigmatisme' qu'il faut rapporter en grande partie la réduction visuelle qui accompagne la présence des taies de la cornée, aussi devra-t-on porter toute son attention sur un choix exact de verres cylindriques qui fourniront quelquefois une amélioration inespérée de la vision.

Un point digne de remarque, c'est que parfois les taies de la cornée donnent lieu à un astigmatisme sen^ siblement régulier. C'est surtout dans la forme de kératite superficielle connue sous le nom de kératite en bandelette, que l'on observe consécutivement un astigmatisme qui, par sa régularité, a pu faire croire à la préexistence de l'anomalie de courbure; mais si, comme permet de le reconnaître aisément l'astigmomètre, on remarque que l'astigmatisme affecte avec la cicatrice laissée par la kératite un rapport qui est toujours le même, le rayon le plus court de la cornée concordant constamment avec la direction de la cicatrice (voy. fig. 42), on sera forcé de constater que l'astigmatisme est bien la conséquence de la kératite.

Dans d'autres cas l'astigmatisme, tout en étant irrégulier, sera susceptible d'une correction partielle qui fournira au malade un notable soulagement. L'examen

Eig. 42.

delette.

Ancienne kératite en ban- Examen kératoscopique4

avec l'astigmomètre (voy. pi 103) permet parfaitement de reconnaître et de mesurer cette portion correctible d'un astigmatisme irrégulier. Le reflet fourni par le carré de l'astigmomètre, après avoir passé par des figures plus ou moins irrégulières (voy. fig. 43) sera amené, par la rotation imprimée à l'instrument, dans la position qui le rapprochera le mieux d'un rectangle, bien que les côtés ne deviennent jamais ni droits ni parallèles deux à deux (voy. fig. 44). Les méridiens

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Fig. 43. — Opacités cicatricielles.

— Astigmatisme irrégulier.

Fig, 44. — Astigmatisme irrégulier — Méridiens principaux.

seront ainsi trouvés. Connaissant la meilleure inclinaison du cylindre à prescrire, on recherchera son degré en amenant, à l'aide de la vis de l'instrument, le reflet à former une figure qui se rapproche le plus possible d'un carré. Les lunettes ainsi trouvées pourront encore, pour la vision de près, être combinées avec une fente sténopéique.

Lorsqu'il s'agit d'opacités résultant d'altérations de la couche épithéliale, ou d'un dépôt de sels métalliques dans la trame superficielle de la cornée, on peut essayer l'abrasion de cette couche ou même des parties les plus externes du tissu cornéen. L'opération exécutée avec un couteau à cataracte ne sera tentée qu'autant qu'on aura vainement essayé tout autre traitement, et qu'on

sera convaincu que l'opacité est très superficielle. Il faut reconnaître en effet que les guérisons ainsi obtenues sont assez exceptionnelles.

Dans les cas de taches anciennes sur lesquelles les moyens éclaircissants n'ont plus aucune action, on sera amené, pour remédier à une vision trop imparfaite , à établir une pupille optique que l'on tâchera défaire aussi étroite que possible pour lui donner dans une certaine mesure les avantages de la fente sténopéique. Cette pupille sera pratiquée au-dessous de la partie cornéenne présentant comme transparence et emplacement , les meilleures conditions optiques. On ne devra pas négliger de s'assurer que le point dont on a fait choix est aussi le plus favorable au point de Vue de Ja régularité de la courbure cornéenne.

A cet effet, il sera nécessaire de pratiquer un examen kératoscopique périphérique. C'est pour ce mode d'exploration que seront utilisés les trois points de couleurs différentes (voy. fig. 33 et 36) que présente l'astig momètre à la périphérie du carré, suivant l'axe qui continue le manche. En faisant fixer au malade un de ces points, pendant que l'observateur explore la cornée et tourne le carré, il est possible de1 se renseigner sur la conformation plus ou moins régulière des parties périphériques de cette membrane. Plus le point fixé est éloigné du centre de l'instrument, plus, bien entendu, l'exploration porte sur des points excentriques de la cornée. En outre, on remarquera que, pour un tour complet de l'instrument, l'image réfléchie du carré passe par tous les méridiens de la cornée, en conservant toujours sa base perpendiculaire à ces divers méridiens.

21(3 CORNÉE ET SCLEROTIQUE

Le tatouage de la cornée, dont nous exposerons plus loin le manuel opératoire suivi par de Wecker, qui a introduit cette opération dans la chirurgie oculaire, rend d'importants services pour masquer la difformité choquante qui résulte de la présence de leucomes intenses, et aussi dans un but optique, pour exclure de la vision, de légères opacités cornéennes semi-transparentes qui provoquent une diffusion plus ou moins gênante. Loin de pouvoir entraîner des suites fâcheuses, l'incorporation du charbon dans d'anciennes cicatrices de la cornée offre cet avantage de leur communiquer une plus grande résistance et de les garantir, dans une certaine mesure, de la kératite cicatricielle, ainsi que l'expérience l'a démontré.

Lorsque la cornée, le plus souvent à la suite d'ophtalmies purulentes ayant amené une destruction de cette membrane, est remplacée dans toute son étendue par une cicatrice non staphylomateuse, il est parfaitement justifié, si les deux yeux ont été ainsi frappés, de faire une tentative pour rendre à pareils malades quelque vision, si minime qu'elle soit. On agira de préférence sur l'œil qui présente la meilleure perception lumineuse, démontrant qu'aucune complication glaucomateuse n'a atteint les fonctions sensorielles de la rétine, en tachant, par des trépanations répétées, d'obtenir une cicatrice très mince et semi-transparente, ou en pratiquant la greffe d'une cornée animale ou humaine.

Pour ce qui concerne les taches glaucomateuses , la thérapeutique consiste essentiellement dans l'emploi des moyens antiglaucomateux, myotiques, iridectomie et sclérotomie, ou cicatrisotomie, dans les cas où une première iridectomie a perdu son efficacité. Lorsque les

opacités glau comateuses se sont développées très lentement, en particulier dans les formes primitives, on ne pourra guère s'attendre à les voir rétrograder d'une façon sensible ; aussi devra-t-on intervenir le plus tôt possible, afin d'entraver au moins la marche du mal, et de prévenir, en outre, les autres manifestations glaucomateuses qui se seraient ultérieurement développées. L'iridectomie sera ici préférée à cause du siège central des opacités propres à cette variété de taches glaucomateuses.

Quant aux taches scléromateuses , elles sont très heureusement influencées par l'abrasion conjonctivale, dont l'effet est d'établir autour de la cornée un cercle cicatriciel qui en se rétractant, tend, suivant de Wecker, à mettre obstacle à l'envoi des matériaux de nutrition propres à favoriser l'organisation des cellules infiltrées. C'est évidemment de la même façon qu'agissent les poin tes de feu péricornéennes pratiquées à l'aide d'un petit cautère galvanique, moyen d'autant plus efficace qu'on peut en répéter régulièrement l'emploi tous les huit ou dix jours. La sclérotomie qui, contrairement à l'iridectomie, ne laisse aucunes traces, doit être considérée comme un puissant auxiliaire pour obtenir la rétrogradation de la sclérose cornéenne. Par suite du débridement du tissu trabéculaire péricornéen et de la formation d'une cicatrice à filtration, obtenus par la sclérotomie, la circulation de la lymphe dans les canaux de la cornée tendra à rentrer dans des conditions normales.

Masselon. Ophtalmologie

CORNEE ET SCLEROTIQUE

ARTICLE V. - STAPHYLOMES CICATRICIELS CORNÉENS

A part la formation de taches plus ou moins épaisses et étendues, les affections ulcéreuses de la cornée peuvent encore donner lieu à l'apparition d'une ectasie désignée sous le nom de staphylome. Pour que le tissu cicatriciel laissé par une perte de substance de la cornée montre une tendance à la distension, il faut, en général, qu'une portion de l'iris se trouve comprise dans la cicatrice ; en sorte que l'on a le plus souvent affaire à un leucome adhérent.

Le siège et l'étendue des staphylomes cicatriciels sont très variables. Ainsi l'ectasie peut occuper le centre ou la périphérie de la cornée ; elle peut aussi comprendre ioute cette membrane et constituer un staphylome total. La coloration varie du blanc au bleu foncé, et peut se montrer entremêlée de taches noirâtres formées par le pigment de l'iris. Dans le cas où la saillie du staphylome est très accusée, le frottement des paupières provoque à sa surface l'apparition de vaisseaux plus ou moins nombreux.

La distension d'une cicatrice cornéenne reconnaît pour cause essentielle un accroissement de la pression i n tra- oculaire qui résulte surtout de l'attraction de l'iris, par suite de l'enclavement de cette membrane dans la plaie cornéenne, contre l'angle iridien, de façon à déterminer une occlusion plus ou moins accentuée des voies d'excrétion de l'œil. Aussi la distention staphylomateuse sera-t-elle, toutes choses égales, plus

STAPHYLOMES CICATRICIELS. TRAITEMENT 219

fréquente pour les perforations périphériques, que dans les cas de perte de substance centrale delà cornée, qui, en dépit d'un vaste engagement de l'iris, guérissent parfois avec une cicatrice plate. Ajoutons que l'augmentation de la pression intra-oculaire qui a provoqué le développement du staphylome est souvent rendue manifeste par la constatation à l'ophtalmoseope d'une excavation papillaire.

Lorsque l'ectasie est exactement limitée aux parties cicatricielles, on peut en déduire que l'accroissement de pression n'a pas été aussi considérable, ni aussi prolongé que dans les cas où la distension staphylomateuse porte en outre sur le tissu sain circon voisin. Dans le premier cas les phénomènes glaucomateux peuvent cesser et le mal devenir stationnaire.

TRAITEMENT

Le traitement du staphylome de la cornée sera variable suivant qu'on se trouvera en présence d'un staphylome partiel ou total, ou s'étendant même au corps ciliaire.

Si l'on considère quelles difficultés on rencontre souvent lorsqu'il s'agit de faire disparaître un staphylome, même de petite étendue, on demeurera convaincu que le traitement préventif doit prendre ici une importance capitale. Lorsqu'une perforation de la cornée n'aura pu être évitée malgré les soins le^ plus attentifs, tous les efforts devront se tourner vers les moyens d'obtenir une cicatrice plate. Les nrydriatiques, autrefois si largement emplojrés, doivent être absolument bannis et remplacés par les myotiques, dont le plus puissant est l'ésérine. Des instillations répétées de ce collyre

990 CORNÉE ET SCLEROTIQUE

ont pour effet, non seulement de diminuer la suppuration, mais encore, en provoquant le myosis, de dégager l'iris de l'encoignure de la chambre antérieure et de favoriser l'excrétion, de façon à réduire la tension intraoculaire pendant la cicatrisation de la perte de substance de la cornée.

Quelle conduite doit- on tenir relativement au prolapsus de l'iris à travers la perforation cornéenne? L'expérience démontre qu'il faut distinguer ici entre des prolapsus centraux ou siégeant sur le bord de la cornée. Pour ce qui regarde les prolapsus centraux, la guérison sera favorisée par une simple abrasion avec les pincesciseaux. Mais si l'on a affaire à un prolapsus périphérique, il sera préférable de s'abstenir, l'excision de l'iris ayant pour effet, en diminuant l'étendue de cette membrane, de favoriser son entassement et son accolement vers la zone de fîltration (Zehender). Tout ce que l'on pourra faire sera de réduire temporairement la tension par des ponctions répétées du prolapsus avec une aiguille à paracentèse.

1° 1RIDEGTOMIE DANS LE STAPHYLOME CORNÉEN PARTIEL

Si, en dépit d'un emploi méthodique des myotiques, on n'a pu réussir a prévenir une cicatrisation ectatique, il sera indiqué de recourir aussitôt à l'iridectomie. Il est souvent nécessaire, dans les cas de staphylomes périphériques, de pratiquer, comme l'exécute de Wecker, deux pupilles artificielles, pour obtenir le dégagement de l'iris. On a soin alors que la section, faite avec le couteau de de Grrefe, se trouve placée de telle façon

STAPHYLOMES CICATRICIELS. TRAITEMENT 221

que la contre-ponction tombe exactement à la naissance de la saillie staphylomateuse, c'est-à-dire dans le point où l'iris est attiré vers la cicatrice. L'iris ayant été largement saisi avec les pinces courbes, on n'incise cette membrane, jusqu'à son insertion ciliaire, que du côté opposé au staphylome, et on l'arrache ensuite de son insertion ciliaire et de la cicatrice. Quelques jours après, une semblable opération est pratiquée de l'autre côté du staphylome, de façon à isoler complètement celui-ci de l'iris.

Lorsqu'il s'agit d'un staphylome central de la cornée, on procède de la façon suivante: la section, occupant exactement le bord scléro-cornéen, est- pratiquée avec le couteau de de Graefe que l'on réussit à faire glisser entre la cornée et l'iris, alors même que la chambre antérieure fait plus ou moins défaut par suite de l'application de cette membrane sur la face postérieure de la cornée. Des pinces à iridectomie, munies de griffes inférieures, sont alors introduites dans l'œil et ouvertes autant que le permet l'étendue de la section. L'iris, largement saisi, est arraché de la cicatrice cornéenne, incisé d'un côté de la plaie jusqu'à son insertion, puis détaché de celle-ci dans toute la longueur de la section et enfin excisé par un second coup de pinces -ciseaux. Si cette première iridectomie se montre insuffisante, on pourra en pratiquer une seconde dans le point opposé, ou mieux recourir à des sclérotomies répétées ou à la cicatrisotomie (oulétomie). En même temps on insistera sur l'emploi des myotiques.

2° STAPHYLOTOMIE

Dans ces derniers temps, Abadie, qui accuse surtout

992 CORNEE ET SCLEROTIQUE

les tiraillements de la portion adhérente de l'iris d'entretenir une irritation oculaire favorisant la progression du staphylome partiel, a conseillé de pratiquer la section delà portion d'iris qui constitue la synéchie antérieure, en exécutant une opération qu'il désigne sous le nom de staphylotomie1 . 1 ufi ■''-> M ;;

Le procédé qu'emploie Abadie est le suivant : on pénètre dans la cornée avec un couteau de de Grsefe, vers la limite du staphylome, du côté où la cornée est encore saine. Si la chambre antérieure est très effacée par suite de l'attraction de l'iris en avant, on traverse l'iris et l'on glisse le couteau dans la chambre postérieure, devenue alors très profonde, en se tenant au-devant du cristallin et parallèlement à sa surface. La contreponction est faite dès qu'on a dépassé les limites du staphylome, et alors, par des mouvements de va-et-vient du couteau, on sectionne toute la base du staphylome, en se tenant très près du limbe scléro -cornéen. Au mo ment d'achever la section, on ménage un tout petit lambeau médian, très étroit et très mince, comme dans la sclérotomie, de façon à ne pas avoir une ouverture trop béante, si le staphylome est volumineux. Laportion d'iris adhérente à la cicatrice ayant été ainsi sectionnée entre ses points d'attache cicatriciels et son insertion ciliaire, les tiraillements n'ont plus lieu et la cause principale du développement du staphylome a disparu,

Panas signale également les bons effets de cette opé ration à laquelle il donne de préférence le nom (Viriclosclèrotomie .

1 Abadie. Congrès international des sciences médicales, 8e session, 1884.

STAPIIYLOMES CICATRICIELS. TRAITEMENT 223