EXAMEN KÉRATOGONOMÉTRIQUE . VERRES CONIQUES

Lorsqu'un sujet atteint de kératocône se présente, nous devons donc tout d'abord nous renseigner sur l'acuité visuelle que peuvent fournir les verres propres à remédier à cet état de la cornée, c'est-à- dire les verres coniques.

Le point capital pour la recherche de ces verres était de pouvoir mesurer la progression que suit clans sa déformation conique la cornée et de l'évaluer en dioptries.

A cet effet, nous nous sommes servis, M. de Wecker et moi1, d'un arc noirci de 15 centimètres de rayon offrant à son centre ainsi qu'à ses extrémités, situées à 60° à partir du centre, un petit disque blanc de 2 centimètres et demi de diamètre (fig. 46). En présentant devant un œil normal cet arc hératoscopique tenu à une distance telle que son centre corresponde au fig. 46. — Arc kératos- centre de la cornée, et de façon '"pique à ce qu'il soit bien éclairé par

une fenêtre à laquelle le sujet tourne le dos, nous verrons se réfléchir sur la cornée, au milieu le disque blanc central dans un point correspondant au passage

1 De Wecker et Masselon. La kératoconométrie {Revue clinique d'oculistique, t. IV, w, 5, et Tare kératoscopique, son emploi comme kératoconomètre pupillomètre et strabométre (Revue clinique cVoculistique, t. IV, p. 201).

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de la ligne visuelle (c'est-à-dire quelque peu en dedans), et sur les côtés, à une petite distance du bord cornéen, les disques latéraux. Ces trois points se dessineront sur la cornée avec une extrême netteté, en les observant à travers un trou percé au centre de l'arc et muni d'un verre convexe de trois dioptries. Si maintenant nous faisons glisser sur les côtés de cet arc un petit disque blanc semblable aux premiers fixés sur l'instrument, nous verrons l'image de ce disque mobile se déplacer sur la cornée, et il nous sera facile d'amener cette image à une situation telle que le petit point blanc formé par elle tombe au milieu de l'espace compris entre le point central et le point périphérique réfléchis sur la cornée par les disques fixes de l'instrument (voy. fig. 47, où les images de deux disques mobiles, un de chaque côté du centre, sont ainsi représentées). A ce moment le disque mobile aura marché le long de l'arc d'une quantité à peu près égale à la moitié de son étendue, c'est-à-dire qu'il se sera avancé jusqu'à 30° environ. Ce point correspondra au zéro de l'instrument. •

Lorsqu'on a affaire à une cornée conique, on voit que si l'on place devant l'œil Tare kératoscopique avec les

Fig. 47. — Images de points équi- Fig. 48. Images de points équidistants sur une cornée normale. distants sur une cornée conique.

deux disques mobiles ramenés au zéro, les images formées par ceux-ci, au lieu d'être équidistantes du point central

et des points périphériques, se trouvent plus ou moins rapprochées du premier suivant que le kératocône est lui-même plus ou moins prononcé (fi g. 48). Il sera alors nécessaire de faire marcher vers la périphérie de l'arc les disques mobiles pour que leur image cornéenne divise en deux parties égales la distance comprise entre les points réfléchis au centre et à la périphérie de la cornée. On aura donc ainsi la possibilité d'obtenir le long de l'arc une mesure des divers degrés de kératocône.

Pour graduer ce kératoconomètre , nous avons placé dans une monture d'essai, adaptée devant un œil à cornée normale des verres concaves de force variée, de manière à ce que l'instrument disposé devant cet œil, le disque périphérique vienne former sur la cornée son image sans interposition du verre, ce qui est possible à cause de sa situation périphérique ; puis nous avons recherché de combien, pour un verre concave donné, il fallait déplacer le disque mobile pour l'amener dans sa position intermédiaire également distante des deux points fixes. Le déplacement imprimé au disque mobile représente alors, dans un cas de kératocône, un accroissement de réfringence, pour un arc de 30°, d'un nombre de dioptries égal au verre employé .

Grâce à cette nouvelle application de la kératoscopie, nous pouvons donc, dans un cas de kératocône, nous renseigner sur le degré de la déformation cornéenne. Nous plaçons devant l'œil à examiner notre arc muni d'une petite tige qui s'applique sur la pommette, de façon à ce que le centre de l'arc coïncide autant que possible avec le centre de la cornée; puis observant par le trou central les reflets produits sur la cornée par les

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disques blancs, nous faisons marcher les disques mobiles jusqu'à ce que leur image tombe à égale distance des deux points blancs fixes réfléchis sur la cornée. D'après la position qu'il a fallu donner aux disques mobiles, nous lisons sur l'échelle le chiffre indiquant en dioptries la progression suivant laquelle la réfringence s'accroît, de la périphérie au centre, dans le cas de kératocône observé.

Les verres coniques dont nous faisons usage chez les sujets atteints de kératocône sont construits de manière à reproduire une semblable progression. La série des cônes d'essai qui nous a paru le mieux répondre aux besoins de la pratique est celle que nous donnons cidessous, en indiquant les numéros des verres concaves qui ont servi à former ces verres, que, pour simplifier, nous avons alors numérotés comme suit :

Cône 1 formé des verre?.

Dans la confection de chacun de ces verres, le verre concave le plus fort correspond au centre, le second à un angle de 15° et le troisième à un angle de 30°, pour un rayon de 25 millimètres, distance à laquelle nous admettons que le verre conique se trouve placé par rapport au centre de la cornée. Ce numérotage des cônes, qui est celui que porte également l'instrument, représente donc l'accroissement de réfringence en dioptries pour un angle de 15°, et les verres coniques d'essai suivent cette progression, en supposant que l'on est parti

à 60° de zéro. Les arêtes laissées par ces cupules de foyers différents ont été, bien entendu, usées de façon à former autant que possible une courbe continue. Quant à l'autre face du verre, elle a été laissée plane.

Pour le choix des verres, nous faisons usage d'une monture d'essai à deux rainures, divisée en degrés et présentant encore sur sa face antérieure de petits crochets qui servent à superposer un troisième verre au besoin. Dans la rainure la plus interne, nous plaçons, sa face concave tournée vers l'œil, le cône indiqué par l'échelle kératoconométrique ; dans la seconde rainure, le cylindre corrigeant l'astigmatisme qui accompagne souvent le kératocône et que permet aisément de mesurer l'as tigmomètre. Enfin nous cherchons, par tâtonnements, le verre sphérique presque toujours convexe qui, superposé aux autres verres, fournit la meilleure acuité visuelle.

Lorsqu'il s'agit de prescrire les lunettes, ce dernier verre est combiné avec le cône de façon à réserver la face antérieure pour le cylindre ; mais s'il n'existe pas d'astigmatisme, le cône est taillé sur la face postérieure des lunettes et le verre sphérique convexe sur la face antérieure.Pour lavisioncleprès, on pourra, si la correction a été médiocre, améliorer sensiblement la vue, en adjoignant aux lunettes une fente sténopéique que l'on formera sur les verres mêmes à l'aide d'une couche de vernis noir.

Nous avons insisté sur le choix des lunettes chez les sujets atteints de kératocône, parce que, ainsi que nous l'avons dit plus haut, c'est du résultat obtenu que dépend uniquement la question de savoir si, dans un cas donné, on devra intervenir par une opération pratiquée sur l'iris ou la cornée. A cet égard, voici comment on pourra se renseigner sur l'opportunité de ces opérations.

KÈRATOCONE. TRAITEMENT

1° IRIDEGTOMIE ET IRITOMIE DANS LE KERATOCONE

Lorsqu'en dépit d'une correction aussi complète que possible, on ne pourra faire monter l'acuité visuelle au delà d'un quart ou un tiers, on devra dilater la pupille par une instillation d'une goutte d'un collyre d'homatropine ou de cocaïne et recommencer l'examen avec les verres précédemment trouvés. Si on obtient ainsi une amélioration sensible, il sera indiqué de procéder à l'établissement d'une pupille optique, ou même à une iritomie que rend actuellement plus aisée l'anesthésie locale fournie par la cocaïne. Cette pupille sera établie dans le point de la cornée où la déformation conique est moins accusée, ce que permettra de reconnaître, facilement le disque de Placido, dont les cercles s'allongent dans ce sens en prenant la forme d'un œuf à grosse extrémité tournée de ce côté, habituellement externe. Dans les hauts degrés de kératocône, la distension conique devient en effet inégale et se montre en général moins accentuée dans le segment externe de la cornée.