II. — Kératomie

La kératomie, introduite dans la pratique par Saemisch, est l'opération par excellence à laquelle on doit recourir dans les cas où la nature infectante d'un ulcère n'a pu être modifiée. Voici comment Saemisch procède à cette opération : . .,,

Les paupières étant écartées au moyen d'un écarteur à vis, on fixe le globe de l'œil précisément du côté où l'on veut pénétrer avec le couteau à cataracte étroit de de Graefe. La ponction est indiquée par l'emplacement du bord boursouflé, car la section à travers le fond de l'ulcère doit toujours être faite de telle façon qu'elle divise en deux moitiés égales ce bord. S'agit-il, par exemple, de l'œil droit, et le bord blanc jaunâtre de l'ulcère central est-il situé directement en dedans, moitié au-dessus, moitié au-dessous du méridien horizontal ? On saisit l'œil avec la pince près du bord cornéen interne, suivant ce méridien, et la section vient concorder avec lui. La section doit en outre être placée de telle manière que la ponction, aussi bien que la contre-ponction, se trouvent situées dans le tissu normal, c'est-àdire en dehors de la partie exulcérée. Une fois que la pointe du couteau a pénétré à l'endroit voulu, l'instrument doit, en passant dans la chambre antérieure, effleurer la surface postérieure de l'ulcère et ressortir du côté opposé. Plus l'étendue de l'ulcère est restreinte, plus il est nécessaire de donner au couteau une direction perpendiculaire et de renverser ensuite le manche pour ne pas agrandir inutilement la section.

La contre-ponction exécutée, on peut déposer la

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pince à fixation, et on aura soin, autant que possible, de terminer très lentement la section par un mouvement de va-et-vient du couteau, afin de laisser l'humeur aqueuse s'écouler peu à peu. L'hypopion et les dépôts fibrineux qui occupent la chambre antérieure viennent ordinairement, après la sortie de l'humeur aqueuse qui se coagule à la surface de l'œil, s'engager dans la plaie et peuvent alors être saisis à l'aide de pinces avec lesquelles on les enlève en bloc. Le fond de l'ulcère appa raît alors presque tout à fait, transparent.

On ne doit procéder à la kératomie qu'après désinfection préalable de l'œil, et, l'opération terminée, on instille quelques gouttes d'un collyre d'ésérine, dont l'action antidiapédésique est incontestable. L'ésérine a en outre pour effet, en resserrant la pupille, de prévenir le prolapsus de l'iris.

Si le calme obtenu après la kératomie ne se dément pas, on laisse alors la cicatrisation s'opérer sous le pansement antiseptique, en continuant les instillations d'ésérine. Mais lorsque les douleurs réapparaissent, en même temps qu'un hypopion se forme de nouveau, il faut, suivant la pratique de Saemisch, procéder à une réouverture quotidienne de la plaie, et remplacer l'ésérine par l'atropine, dont on continuera l'emploi aussi longtemps que le trouble de l'humeur aqueuse produit par le pus nécessitera qu'on entre-bàille la plaie, c'està-dire pendant six ou sept jours.

La réouverture de la section s'exécute à l'aide d'un stylet, ou de l'extrémité boutonnée au couteau de Weber, dont on se sert habituellement pour l'incision des points lacrymaux. On fait, à l'extrémité de la plaie, une légère pression avec l'un de ces instruments que

l'on glisse, dès que les lèvres se sont décollées, tout le long de la section. Cette petite opération complémentaire ne trouve son emploi qu'autant que l'ulcère n'est pas très étendu, car, dans le cas contraire, l'amincissement et l'élimination par places du fond de l'ulcère ne permettent guère l'accumulation de l'humeur aqueuse.

Tant que la kératomie nécessitée par un ulcère rongeant n'excède pas le rayon de la cornée, on peut espérer un résultat favorable, c'est-à-dire une guérîson avec un leucome plus ou moins accusé ; mais si l'ulcère est plus étendu, on ne pourra éviter la formation d'un leucome adhérent. Aussi doit-on renoncer en pareil cas. à la kératomie et la remplacer, d'après la pratique de de Wecker, par le procédé suivant :

Une large paracentèse est exécutée à la partie inférieure de la cornée, avec le couteau à arrêt, après avoir instillé à plusieurs reprises de l'ésérine. Dans le cas où les masses enfeutrées de l'hypopion ne se seraient pas évacuées avec l'humeur aqueuse, on les sortirait à l'aide des pinces. On procède alors à une vaste cautérisation des bords et du fond de l'ulcère avec le galvano-cautère, cautérisation qu'on répète au besoin tant que l'ulcère ne présente pas un aspect satisfaisant. Le lavage de la chambre antérieure (Panas) et le pansement à Tiodoforme seront aussi indiqués.