V. — Kératoplastie ou transplantation de la cornée

Des tentatives de greffe cornéenne, faites surtout par Power et de Hippel, ont démontré que la transplantation de cornées humaines et animales pouvait être pratiquée avec succès. Tandis que Power s'était servi d'une large tréphine mis.) en mouvement. avec la main,

de Hippel a pu obtenir une exécution plus exacte en faisant usage du trépan de de Wecker.

Procède de de Hippel. — Voici comment de Hippel décrit son opération 1 :

Premier temps. — Le malade ayant été profondément endormi, de façon que le muscle orbiculaire n'agisse plus sur le globe de l'œil lorsqu'on saisit la conjonctive, on soulève les paupières au moyen d'un écarteur, et l'on ne fixe que lorsque le globe oculaire est transporté en haut ou latéralement. Le ressort du trépan ayant été monté, l'opérateur, placé devant le malade, saisit l'instrument avec la main droite, de manière que le pouce se trouve en bas, le troisième et le quatrième doigt du côté opposé, et le deuxième sur le bouton. 11 place alors la couronne au centre du leucome, en appuyant plus ou moins suivant l'épaisseur de celui -ci, et fait partir le ressort par une pression exercée avec le pouce .

Avec un peu d'exercice, on peut parfaitement se renseigner sur l'épaisseur du leucome, en l'explorant au moyen d'une pression avec une sonde fine et boutonnée. On peut même arriver par l'habitude à reconnaître si un œil contient encore un cristallin. Si toutefois la chose est possible, il faut donner au trépan la pression convenable pour que le tranchant ne sectionne justement que la cornée, ou encore l'iris qui y adhère, et il importe d'éviter à tout prix de tomber dans le corps

i De Hippel. Ueber Transplantation der Gornea (Arcliiv fur Ophthalmol, Band XXIV, 2).

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vitré, parce qu'une inflammation avec perte de transparence serait la conséquence d'un traumatisme aussi violent.

Lorsque le leucome ne se trouve pas entièrement sectionné, on pénètre avec la pointe du couteau de Graefe clans la plaie circulaire ainsi obtenue, et par un mouvement de scie, tout en ayant soin cle ne plonger que le moins possible l'instrument dans l'œil, on sectionne le restant du tissu cornéen avec l'iris. Saisissant avec une pince droite à pupille la partie de cornée comprise dans la section, on l'attire doucement, et l'on introduit au-dessous les branches de ciseaux à pointes très fines. De cette manière, on arrive sans difficulté à détacher aussi un morceau très épaissi de la capsule.

Si le cristallin se trouve encore dans l'œil, il s'échappe en partie, pendant ces manipulations, hors delà plaie ; et le reste, par de légers frottements avec la curette de caoutchouc, se laisse aisément enlever a travers une ouverture de 3 à 5 millimètres. Au contraire si le cristallin manque, le corps vitré se présente alors dans la plaie en se bombant en avant. Il est important que dans la plaie faite avec le trépan il ne se trouve ni lambeaux de l'iris, ni débris de la capsule, attendu que ceux-ci donneraient lieu ultérieurement à des opacités du corps vitré. Dans des yeux atteints d'un leucome complet, avec phtisie antérieure, on rencontre exceptionnellement en arrière de l'iris une coque calcaire solide qui, partant de la choroïde, affecte la forme d'une sphère, et dont il est très difficile d'enlever Un morceau. Toutefois, j'ai pu atteindre ce résultat dans l'unique cas qui s'est présenté en implantant un

Masselon. Ophtalmologië. 15

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crochet pointa et en me servant de ciseaux forts, à pointes très acérées.

L'hémorragie qui suit l'excision de la cornée est en général insignifiante et s'arrête aussitôt que l'on touche doucement la plaie avec un petit morceau de linge trempé dans de l'eau glacée. Elle ne gagne parfois en importance que par suite de la section de l'iris ; mais en pareil cas aussi, on réussit toujours à la faire cesser par la compression et le froid. Elle ne devient, en réalité, gênante que si, dans un cas de liquéfaction du corps vitré, une partie de celui-ci s'échappe déjà dès ce premier acte opératoire, en même temps que le sang commence à pénétrer dans l'intérieur de l'œil. Dans de telles conditions, je me suis hâté de tamponner la plaie avec le petit linge glacé, afin que ce minime tampon exerce une pression modérée sur les vaisseaux sectionnés, et s'oppose à ce qu'un épanchement de quelque importance puisse se faire intérieurement.

Lorsqu'il s'échappe beaucoup de corps vitré immédiatement après la trépanation, il vaut mieux retirer l'écarteur et exercer, au moyen d'une boulette de charpie, une compression à travers les paupières fermées. Il importe surtout de ne rouvrir l'œil qu'après avoir obtenu l'anesthésie la plus complète. Mais, en prenant même ces précautions, la perte du corps vitré est parfois si considérable que le globe oculaire devient tout à fait anguleux, et que la cornée s'affaisse profondément. Le second temps de l'opération se trouve ainsi rendu, il est vrai, excessivement difficile, mais je n'ai jamais vu en résulter des conséquences fâcheuses pour la nutrition de l'œil. D'après ce que l'extraction de la cataracte nous a en seigné, il n'y a rien de surprenant; mais ici également

OPERATIONS. KÉRATOPLASTIE 255

la perte du corps vitré est bien mieux supportée lorsqu'il existe une liquéfaction de ce milieu que s'il a conservé sa consistance normale.

Deuxième temps. — Après que l'assistant a écarté avec précaution les paupières, l'opérateur introduit à travers la plaie circulaire, suivant la direction du méridien horizontal, une branche de ciseaux droits très fins, et il incise par un coup sec le leucome dans une étendue de 2 à 3 millimètres, aussi bien en dehors qu'en dedans. Dans le cas où le leucome est très épais, il est alors indiqué de ramener en quelque sorte le globe de l'œil, fixé avec la pince, vers les ciseaux, parce que, si l'on néglige cette précaution, l'œil fuit pour ainsi dire sous les ciseaux, qui contusionnent les parties sur lesquelles on veut agir sans les entamer.

L'étendue à donner aux incisions latérales dépend de l'épaisseur du leucome : plus celui-ci est épais, moins les lèvres de la section s'écartent, et plus par conséquent il faut la prolonger. A part cela, la longueur de ces plaies est encore variable d'après les qualités du corps vitré. Si celui-ci est normal, la membrane hyaloïde n'ayant pas éclaté pendant le premier temps de l'opération, les incisions s'écarteront davantage quand le globe de l'œil sera entièrement rempli ; aussi ces sections devront-elles être plus courtes que dans un cas de liquéfaction du corps vitré, lorsque celui-ci s'est échappé en partie, et que le globe oculaire présente un collapsus plus ou moins marqué. Il est facile, du reste, avec un peu de précaution, d'éviter de léser le corps vitré en introduisant les ciseaux.

Immédiatement après avoir terminé les sections, on place les sutures à travers celles-ci. On saisit avec une

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pince à pupille droite la lèvre supérieure de la plaie, et l'on enfonce, à 1 millimètre de distance du trou laissé par la trépanation, une aiguille courbe très fine et très tranchante, munie d'un fil fin de catgut, le leucome étant traversé de dehors en dedans. Ayant fixé ensuite la lèvre opposée delà section, on ramène alors l'aiguille en sens inverse, de dedans en dehors. En procédant ainsi, on évitera surtout soigneusement de contusionner ou de tirailler les lèvres des sections, ce qui aurait pour inconvénient qu'elles se sphacéleraient en partie. Les aiguilles ayant été retirées on fait avec les fils un nœud chirurgical que l'on ne serre pas, afin de pouvoir, après l'introduction de la partie à greffer, les nouer rapidement.

Il faut apporter un soin tout particulier pour que les sutures pénètrent à une profondeur convenable et également régulière ; de là dépend, en effet, dans une certaine mesure, l'emplacement exact que prendra la partie à greffer. Existe-t-il un synchisis du corps vitré, alors une perte sensible de ce milieu ne peut souvent être évitée. Mais, comme nous l'avons déjà dit, il n'en résultera pas de conséquence fâcheuse. Des hémorragies accusées de l'iris ne surviendraient qu'en tiraillant les lèvres de la plaie.

Troisième temps. — Il consiste à transporter sur l'œil trépané, en se servant d'une curette, la rondelle de cornée saine que l'on a aussi détachée à l'aide du trépan et qu'on ajuste dans la plaie avec une spatule. Après quoi on ferme promptement les sutures. Pour ne pas allonger outre mesure cette description opératoire, nous passons sous silence les détails relatifs à ce dernier temps. De Hippel prend la cornée à transplanter sur le

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chien, et donne à la rondelle un diamètre de 4 millimètres et demi. Power et Schœler donnent la préférence à la cornée humaine, dont on détache une rondelle de 9 à 10 millimètres, dans des cas où une optalmie sympathique oblige à sacrifier un œil dont la cornée est intacte. Contrairement à ce que l'on pourrait penser tout d'abord, il n'est pas nécessaire, vu l'absence de rétraction, de détacher une rondelle cornéenne plus grande que la perte de substance pratiquée dans le leucome, en sorte que la même couronne de trépan peut être conservée.

Le pansement antiseptique, à la suite de cette opération, doit être exactement appliqué. Pour donner au fragment de cornée greffé la plus grande transparence possible, on emploiera les moyens éclaircissants et en particulier la pulvérisation, comme de Hippel le conseille.

Une semblable opération ne pourra être tentée que dans les cas où il s'agit d'un œil ayant conservé une bonne perception de la lumière à 5 mètres, avec intégrité de la sensibilité périphérique, le congénère se trouvant dans un état analogue ou privé de toute vision. En outre, il ne doit pas exister de distension staphylomateuse de la partie antérieure de l'œil, et l'affection ayant donné lieu à la destruction de la cornée devra être de date ancienne, et remonter au moins à un an, suivant de Hippel.

Procédé de Sellerbeck l. — Ce confrère procède

i Sellerbeck. Ueber Keratoplastik (Archiv fur Ophthalmnlogie, Band XXIV, 4).

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d'une façon qui diffère sur divers points de la méthode précédente. D'abord, pour que le trépan ne puisse pas se déplacer sur la cornée et pour obtenir une entaille très nette, il fait usage d'une matrice qu'il applique sur cette membrane ; en outre, il met en mouvement la vis du trépan avec les doigts, de façon à pouvoir s'arrêter exactement au moment où il a franchi le leucome. Les rondelles à greffer mesurent de 5 à 7 millimètres de diamètre et sont fixées à l'aide de catgut qu'il passe dans la conjonctive préalablement dégagée. Enfin Seilerbeck, pour éviter les déplacements que pourrait subir le fragment de cornée transplanté, par suite de l'accumulation ou de la sortie brusque de l'humeur aqueuse, pratique, au voisinage de la greffe, une fistule qu'il obtient en excisant un petit lambeau de 1 millimètre carré et en laissant cette perte de substance se cicatriser lentement. Mais ce moyen n'est applicable qu'autant que le cristallin est resté en place et que le corps vitré n'a pas souffert dans sa consistance.

Quelque médiocres que soient les résultats fournis jusqu'ici, on ne peut nier l'importance de la kératoplastie, surtout si l'on songe que c'est dans de semblables opérations que réside le seul espoir que l'on aura de rendre quelque vision à des malheureux condamnés à une cécité définitive, en dépit d'yeux dont les parties profondes n'ont souvent aucunement souffert.