BACILLE DIPHTÉRIQUE

nommé pseudo-diphtérique. Pour éviter de nouvelles confusions, L. Martin a proposé d’ailleurs de supprimer cette étiquette trompeuse, et de lui réserver celle de Coryne bacterium commune, par opposition à celle de Coryne bucterium diphteriæ qui convient au seul Bacille de Lôffler, virulent ou avirulent.

Aucun doute ne saurait donc plus subsister sur l'interprétation à donner concernant les rapports du Bacille d'Hoffmann et du Bacille diphtérique. Il existe un Bacille de Lôffler, spécifique de la diphtérie, présentant des degrés variables de virulence pouvant aller jusqu’à l’avirulence, et en regard un Bacille différent, décrit par Hoffmann, pouvant se rencontrer fréquemment au niveau des muqueuses buccale, pharyngée, etc., isolément ou à côté du diphtérique, mais n'étant qu'un saprophyte vulgaire et totalement étranger à la diphtérie. C’est en ce sens que doit être résolu le problème qui a, jusqu'à ces dernières années, divisé les bactériologistes.

Cette solution présente un certain intérêt pratique en raison des erreurs si fréquemment commises lors de la recherche des porteurs de germes et des conclusions qu’il faut tirer quand on se trouve en présence de ces Bacilles sur la nature desquels les auteurs sont en plein désaccord.

Parmi les germes diphtérimorphes, il faut compter encore le Bacillus cutis communis et le Bacille de la xérose conjonctivale.

Bacillus cutis communis. — C'est un bâtonnet polymorphe revétant l'aspect général du Baciïlle de Lôffler ; formes longues, mais plus allongées que celles de ce dernier, se terminant enmassue; de même aussi formes moyennes, et formes courtes d’aspect cocco-bacillaire.

Il se rencontre à l’état normal dans les fosses nasales, sur la conjonctive, la peau, parfois dans les urines.

Il reste coloré par la méthode de Gram; d’après Costa, Troisier et Dauvergne, il arrive à se décolorer en même temps que le diphtérique. Il contient des granulations polaires comme ce dernier.

Les cultures sont habituellement riches : le bouillon se trouble fortement avec un dépôt abondant: sur sérum les colonies poussent avec exubérance.

En anaérobiose, par le procédé de L. Martin et Loiseau, Bacillus cutis communis pousse en général à la fois en profondeur comme le diphtérique, et en surface, comme le Bacille d'Hoffmann. Toutefois, certains échantillons poussent de préférence dans la zone d’'aérobiose, et d’autres de préférence en anaérobiose, caractère qui les rapproche du diphtérique.

L'action fermentative sur les sucres est assez variable. Il est certains B. cutis qui ne font fermenter aucun sucre ; d’autres fermentent la glucose et la lévulose à la manière du diphtérique, mais la maltose d’une | façon inconstante (certains ne l’attaquent pas, d’autres brunissent le milieu, d’autres le rougissent, mais d’une façon passagère); enfin lactose et

mannite ne fermentent jamais. Il est donc certaines races de 2. cutis dont l’action fermentative rappelle celle du Bacille de Lôffler: ce qui l'en distingue, c’est la fermentation de la saccharose, du moins quand on emploie la couleur bleu horizon de Costa et de ses collaborateurs.

Sur ce milieu, quand il est glucosé, les colonies sont exubérantes, bombées, ombiliquées ; leur centre fait saillie et prend une teinte jaunâtre : la périphérie est crénelée ou dentelée.

L'aclion hémotuxique, en outre, estla plupart du temps négative; quand elle est positive, elle ne se montre pas avant le cinquième jour.

Bacille de la xérose conjonctivale. — I1 semble se rapprocher assez étroitement du Bacillus cutis, sans, toutefois, l'abondance ni l’exubérance des cultures qui sont généralement grêles; les colonies sont sèches: les propriétés bio-chimiques sont celles du germe précédent.

Comme le B. d'Hoffmann, le B. cutis communis et celui du xérosis n'ont rien de diphtérique.

L'examen clinique ne renseigne pas toujours exactement sur la : véritable nature d’un processus pseudo-membraneux ; le secours du laboratoire est le plus souvent nécessaire. 1] est à plus forte raison indispensable quand le Bacille de Lôffler ne provoque qu'une inflammation d'apparence banale, sans production d’exsudat pseudomembraneux. R

Technique du prélèvement. — C'est au niveau de la gorge qu'on est appelé le plus souvent à prélever l’exsudat pseudo-membraneux: à l'aide d'un tampon d’ouate stérilisé, monté sur une tige métallique ou un agitateur de verre, on détache doucement, avec le moins de traumatisme possible, la fausse membrane à examiner. Si cette dernière est adhérente, on peut la recueillir à l’aide d’une pince, en faisant son possible pour éviter tout saignement de la muqueuse sous-jacente.

S'il n’existe pas d’exsudat, on frotte légèrement la surface de la muqueuse à l'aide du tampon d'ouate, de préférence au niveau d'un pilier dans la fosse amygdalienne.

En cas de rhinile supposée diphtérique, se servir d'un écouvillon

d’ouate monté sur fil métallique coudé ; on l'introduit derrière le voile du palais, et l’on frotte à l’aide du tampon la surface de la muqueuse rhinopharyngée (Voy. Méningocoque, p, 336).

- S'il sagit de croup sans angine, recuillir simplement des fragments pseudo-membraneux expulsés par la toux; s’il n’en existe pas, recueillir du mucus au niveau de la base de l'épiglotte ou l'orifice supérieur du larynx.

Pour une diphtérie dela peau où des muqueuses erlernes (conjonctive, vulve, prépuce, etc.), la technique est la même.

Si l'examen ne peut être effectué sur place, expédier la fausse membran* au laboratoire le plus proche. L'envoi doit être fait dans un tube stérile, rigoureusement bouché pour éviter la dessiccation.

436 BACILLE DIPATÉRIQUE.

Examen microscopique direct. — Débarrasser tout d'abord la surface de la fausse membrane du mucus, de la salive et des impuretés qu'elle véhicule, en la comprimant entre deux feuilles de papier-filtre.

Faire ensuite des frottis en couche mince et uniforme. Laisser sécher, fixer et colorer. |

Colorer une lame par la méthode de Gram avec suraddilion de fuchsine diluée. |

En cas de diphtérie, l'examen montre des bacilles prenant le

Fig. 192. — Frottis de fausse membrane diphtérique (coloration par le Gram composé). Euissons de Bacilles de Lüffler, quelques cocci associés.

Gram, légèrement incurvés, disposés souventen broussailles (fig. 192), présentant en un mot l'aspect morphologique du Bacille de Lôffler. Il est presque constant de constater, à côté de ce dernier, des cocci, bâtonnets, elc., dont l'examen ne doit pas être négligé en raison des associations secondaires qui aggravent souvent le pronostic.

Néanmoins la présence de bacilles dont la forme rappelle celle du Bacille de Lôffler est insuffisante pour affirmer le diagnostic de diphtérie; la mise en culture est indispensable pour bien les identifier. |

Inversement l'absence de bacilles ressemblant au Bacille diphté-

Lu AA

rique né doit pas faire éliminer d'emblée le diagnostic de diphtérie. Ces germes présents dans la fausse membrane peuvent ne pas être abondants dans les frottis (faute de technique parfois), et être mélangés à une foule d’autres bactéries empêchant de les distinguer nettement. Ici encore, il est indispensable de recourir à la culture.

Isolément. — L'isolement a pour but de séparer le Bacille diphtérique de tous les germes étrangers au Bacille de Lôffler. IL doit s'effectuer par ensemencement sur les milieux électifs pour le. Bacille de Lôüffler. Le sérum coagulé de cheval ou de bœuf présente le grand avantage de convenir très bien au développement de ce. germe, et beaucoup moins aux autres, dont les colonies apparaissent plus tardivement. (Sur sérum peptoné de Lôffler, au contraire, tous les germes poussent abondamment et se développent simultanément ; l'isolement devient alors plus malaisé).

À défaut de sérum, on peut utiliser l’albumine d'œuf coagulée.

Ensemencer à l’aide d’une spatule chargée d’une parcelle de la fausse membrane prélevée. On ensemence ainsi toute la surface d’un premier tube de sérum, el au besoin d'un deuxième, sans recharger la spatule. -

La pratique qui consiste à ensemencer directement avec le tampon de coton qui a servi au prélèvement est à rejeter ; la culture est alors trop abondante, les colonies sont confluentes ; leurs caractères distinctifs ne sont plus nettement perceptibles,

Les tubes de sérum sont portés à l’étuve à 37°. Les colonies du Bacille diphtérique sont perceptibles déjà au bout de dix-huit heures; elles sont bien développées après vingt quatre à trente-six heures. S

Identification. — L'identification des colonies qui ont poussé s'effectue par l'examen macroscopique et microscopique de ces dernières.

L'examen macroscopique, à lFœil nu ou à la loupe, détermine leurs caractères.

De celles qui semblent appartenir au diphtérique, prélever une parcelle que l’on dilue dans une gouttelette d’eau déposée sur une lame.

Rappelons que, sur sérum coagulé :

Les colonies de Bacille de Lôffler sont blanches, opaques, surélevées en leur centre, et sèches.

Les colonies de Bacille d'Hoffmann sont légèrement jaunâtres, aplaties, humides. |

Les colonies de Streptocoque se différencient des précédentes en ce qu'elles sont plus fines. et en grains de semoule; les colonies de

438 BACILLE DIPHTÉRIQUE.

Staphylocoque sont jaunes (staphylocoque doré) ou blanches (staphylocoque blanc), aplaties et d'aspect porcelainé.

Avecun peu d'éducation visuelle, on reconnaît facilement celles qui appartiennent à ces derniers germes ; on peut ainsi les éliminer d'emblée de l'examen ; il faut être plus exercé pour différencier ainsi les colonies de Lôffler de celles du Bacille d'Hoffmann.

Quand l’œil n’est pas encore très exercé à distinguer les colonies suspectes, il est indispensable de prélever séparément plusieurs d’entre elles pour les soumettre à l'examen microscopique; car si l'examen ne porte que sur une seule, on risque de laisser passer: inaperçues des colonies voisines de diphtérique ; il convient aussi d'éviter de prélever avec le fil de platine plusieurs colonies à la fois.

Laisser sécher les émulsions ainsi effectuées. Colorer par la méthode de Gram.

S'il s’agit du Bacille de Lôffler à forme longue ou moyenne, avec son aspect morphologique caractéristique, le diagnostic s'impose d'emblée, et point n’est besoin de recourir à des méthodes d’identification plus précises. Mais si le germe examiné revêt la forme courte, il peut s'agir soit d’un Bacille diphtérique court, soit d’un bacille diphtérimorphe ; il importe de les différencier par les procédés actuellement en usage (Voir : Recherche des porteurs de . germes, page #39.)

Néanmoins si le malade présente les caractères cliniques de la diphtérie, et pour ne pas lui faire perdre le bénéfice d’une sérothérapie précoce, il sera prudent de donner au clinicien une réponse positive, quitte à poursuivre ultérieurement l'identification et à rectifier l'erreur s’il y a lieu. Libeller ainsi la réponse : « Bacille diphtérique court, l'identification complète sera poursuivie. »

Recherche des germes d'association secondaire, — Le diagnostic de diphtérie doit souvent être complété par la recherche des germes associés, dont quelques-uns, comme le Streptocoque, le Staphylocoque, aggravent le pronostic.

En principe, il conviendrait donc d'examiner et d'identifier les colonies qui ont poussé sur les tubes de culture ensemencés avec la ausse membrane; mais ils peuvent pousser à côté du Bacille de Lüffler, même quand il ne s’agit pas de diphtérie « associée ». En ce cas, il est vrai, les colonies qu'ils fournissent sont rares.

Pour porter le diagnostic de diphtérie associée, il faut que les olonies des germes associés soient abondantes (L. Martin). Encore ans cette abondance existe-t-il des degrés qui, d'après Widal et Bezancçcon, peuvent aussi bien provenir d'un hasard du prélèvement.

La recherche des porteurs de germes, sains ou convalescents, est infiniment plus délicate, surtout en raison dela présence fréquente, au niveau des muqueuses buccale et pharyngée, des bactéries diphtérimorphes qu'il importe de différencier du Bacille diphtérique. Leur identification réclame des épreuves spéciales qu'il importe de bien connaître.

Les différents points de cette technique sont les suivants :

19 Prélèvement. — Prélever le mucus pharyngé à l’aide d’un tampon d'ouate stérile monté sur tige métallique avec lequel on frotte légèrement la surface de la muqueuse, comme il a été dit plus haut. Il est rarement utile d'opérer le prélèvement à la fois sur la muqueuse rhino-pharyngée et la muqueuse de la gorge.

20 Isolement du Bacille diphtérique. — Destiné à séparer le Bacille diphtérique de toutes Les bactéries étrangères, diphtérimorphes ou autres, il s'effectue, comme dans les cas de diphtérie, à l’aide d'une spatule chargée d’une parcelle de mucus recueillie par le tampon d'ouate.

Ensemencer un ou deux tubes de sérum coagulé, comme précédemment, et porter à l’étuve à 370. Les colonies apparaissent en dix-huit heures, mais sont nettes après vingt-quatre à trente-six heures. ;

Identification. — Examen des colonies. — Si l’'ensemencement à été pratiqué suivant les règles énoncées ci-dessus, un certain nombre de colonies sont bien isolées et faciles à caractériser.

Elles doivent être examinées tout d’abord à l'œilnuet à la loupe, pour essayer de distinguer déjà si elles appartiennent au Bacille diphtérique ou aux diphtérimorphes, Donc bien observer leurs caractères.

Examen des germes. — Prélever une parcelle d’une colonie considérée comme suspecte ; l’'émulsionner dans une gouttelette d’eau versée sur une lame de verre. Laisser sécher, fixer, colorer par la méthode de Gram. Examiner au microscope.

Rappelons ici l'aspect en cornichon ou en haltère du Bacille diphtérique et l'aspect en navette ou en grain d'orge du Bacille d'Hoffmann, et les différences qui Les séparent dans l’état granuleux.

Mais le plus souvent ces caractères morphologiques sont insuffisants pour la détermination à effectuer ; il faut, dans ce but, recou rir à l'une des méthodes suivantes :

Procédé deïla;décoloration. — Ce procédé, dû à Roeh et Meros,

440 a BACILLE DIPHTÉRIQUE.

consiste à éprouver la résistance du Bacille de Lôffler et des germes similaires à l’action décolorante de l'alcool absolu ou de l’alcoolacétone après coloration par la méthode de Gram.

Dans ce but, utiliser des cultures jeunes de vingt-quatre à quarante-huit heures; les colorer par la méthode de Gram classique et décolorer comme à l'ordinaire par l'alcool absolu ou l’alcool-acétone. Bien noter le moment où l'alcool est versé sur les préparations :

Ee Bacille diphtérique se décolore au plus tard après une minute de contact ; les germes similaires ne se décolorent qu'après dix minutes du même contact.

Procédé des cultures anaérobies de L. Martin et Loiseau. — Ce procédé est basé sur ce fait que le Bacille diphtérique pousse en culture anaérobie, dans la profondeur des tubes de gélose profonde, alors que les diphtérimorphes sont strictément aérobies et poussent uniquement à la surface du milieu.

Pour opérer la différenciation on procède de la façon suivante :

Choisir une colonie bien isolée et pure; en prélever une parcelle que l’on dilue dans un tube contenant 10 centimètres cubes de bouillon stérile, après l'avoir émulsionnée contre la paroi du tube. Agiter le tube pour obtenir une répartition uniforme. Faire subir au germe l’une des deux épreuves suivantes :

Cultures en gélos: glucosée de Veillon. — On a préparé préalablement de la gélose glucosée de Veillon, que l’on a répartie en tubes sur 10 à 12 centimètres de hauteur.

Faire fondre au bain-marie la gélose’ d’un tube de culture ; refroidir rapidement à 500. Prélever à l’aide d’une pipette stérile 1 centimètre cube de bouillon contenant l’émulsion du Bacille à

identifier ; mélanger soigneusement. Refroidir le tube et Ie placer .

à l’éluve à 370. | 2

S'il s’agit du Bacille diphlérique, on constate, après 15 à 18 heures, à l'œil nu et mieux à la loupe, un semis abondant de colonies, uniformément réparties sur toute la hauteur du tube, aussi bien à la surface que dans la profondeur, et sans prédominance dans la zone d’aérobiose ; les colonies les plus voisines de la surface

ne s’étalent pas à l'air libre, même si on abandonne pendant plu-:

sieurs jours les tubes à la température du laboratoire.

S'il s’agit d'un bacille seulement diphtérimorphe, les colonies se can'onnent uniquement dans le centimètre supérieur du milieu; elles sont plus particulièrement abondantes sur une épaisseur de 2 à 3 millimètres avoisinant l'air libre ; le reste du tube est complètement dénué de colonies. Quand on examine ces tubes après huit à dix jours de séjour à la température du laboratoire, ces colonies en-

vahissent la surface libre de la gélose et s’étalent à la surface, sous forme d’une couche épaisse et crémeuse.

Cultures en gélose profonde glucosée tournesolée.— La différenciation est encore plus nette quand on utilise la gélose profonde glucosée, additionnée de tournesol.

Celle-ci est préparée de la façon suivante :

1° Préparer de la gélose ordinaire à 3 p. 100, que l’on répartit en tubes à essais sur 6 centimètres de hauteur environ. Stériliser à l’autoclave. 2° Préparer une solution glucosée :

Pamidistliée 287.1: TE Ce 200 cent. cubes, FAR REPÉRÉ CUT ART RTS 3 grammes.

Teinture de tournesol {Poulenc)....... 30 cent. cubes.

En cas de besoin, si le milieu tend à virer au rouge, alcaliniser légèrement ; stériliser par filtration sur bougie.

3° Faire fondre la gélose répartie en tubes, refroidir ces derniers à 50° environ. Répartir la solution glucosée dans chaque tube (5 centimètres cubes par tube). Bien mélanger pour obtenir une teinte uniforme bleu violacé. Refroidir. Éprouver la stérilité par un séjour de vingt-quatre heures à l’étuve à 370.

Pour utiliser le milieu, faire fondre la gélose au bain-marie et ensemencer, comme précédemment, 1 centimètre cube de bouillon où la colonie à identifier aura été émulsionnée. Porter à l’étuve

Si le Bacille est diphtérique, la fermentation de la glucose se sera effectuée etle milieu aura viré au rouge. Les colonies sont d’ailleurs visibles sur toute la hauteur, Comme précédemment.

S'il s'agit d’un non-diphtérique, le milieu garde sa teinte bleu violacé ou devient même bleu franc ; les colonies sont abondantes à la surface, et absentes dans la profondeur.

Pour que ces milieux donnent les résultats espérés, il est de première nécessité que la colonie sur laquelle on opère soit pure, sous peine de voir les résultats faussés par des souillures. IL convient donc toujours de s’assurer préalablement de l'absence d'impuretés, et en ce cas, fréquent d’ailleurs, de faire une séparation préalable.

Procédé de Gosta, J. Troisier et Dauvergne. — Le procédé préconisé par ces auteurs présen{e l’avantage de réunir en une seule et même technique l'isolement et la détermination du germe à identifier. Il est basé sur les propriétés fermentatives exercées sur la glucose par le Bacille diphtérique, glucose qui est incorporée au sérum, additionné de tournesol et d'acide sulfurique; ce dernier

è PS EUR Li Pas Ven

442 BACILLE DIPHTÉRIQUE.

acide a pour but de saturer partiellement l’alcalinité naturelle du sérum. L’addition d'acide et de glucose ne modifie pas le caractère électif du milieu.

Le milieu, dit « milieu horizon », est constitué par:

Sérumde ChévVAR ER TER RAS 100 cent. cubes.

Solution de glucose à 30 p. 100, stéri- : se HSE RL NOR MR PTE ERP 10 — Teinture de tournesol concentrée et StÉrIISÉe AA NT hs REA A XXX gouttes.

Solution d'acide sulfurique à 10 gr.

p. 1000, .StériiS6er. ANR re 3 cent. cubes.

Tous ces produits sont mélangés et répartis en boîtes de Petri, à fond: régulièrement plat, à raison de 10 à 12 centimètres cubes par boîte.

On obtient la coagulation soit dans une étuve à sérum, soit à l’autoclave, soit à l’étuve de Gay-Lussac. Les auteurs emploient de préférencë l’étuve sèche de Poupinel. On élève la température lentement et progressivement. Quand ellé a atteint 759, on la maintient à 80° pendant 1 heure 45. Rejeter ensuite l’eau de condensation; les boîtes peuvent être utilisées immédiatement. Le milieu doit être « bleu horizon » et de consistance ferme et élastique.

Les boîtes de Petri sont ensemencées à l’aide d’une anse de platine triangulaire qu’on a simplement appliquée contre le tampon du côté ayant servi au prélèvement. D’un mouvement de va-et-vient, on essuie l’anse ainsi chargée sur toute la surface du milieu, en procédant par segments parallèles et sans la recharger. On porte les boîtes à l’étuve à 37°, où elles sont placées, le couvercle en dessous.

Au bout de vingt-quatre heures, on vbserve les caractères des colonies qui ont poussé :

Les colonies du Bacille diphtérique, grosses comme une tête d’épingle, sont rouges au centre, roses à fa périphérie, elles sont assez transparentes pour que, vues à la loupe, contre une fenêtre, « elles donnent l’image des travées, sous la forme d'une petite croix. Légèrement globuleuses, de consistance plutôt ferme, elles s’enfoncent dans le milieu à la façon de clous de tapissier. » J

* Les colonies des Bacilles diphtérimorphes sont plus élalées, opaques, et présentent une teinte blanc grisâtre.

Quand, quelques heures après, elles sont plus développées, les différences s’accusent encore:

Celles du Bacille diphtérique restent circulaires; quand elles atteignent 3 à 4 millimètres de diamètre, leur centre se déprimeet.

s’ombilique ; elles ressemblent alors à une pustule variolique; la coloration rouge se fonce.

Les colonies du deuxième groupe conservent la teinte précédente, elles prennent une forme irrégulière, ovalaire ou losangique avec des bords dentelés ou crénelés, leur consistance est molle, la zone centrale est surélevée et s’abaisse progressivement vers la

* périphérie.

Sur ce milieu, quand il a été correctement préparé, le développement des autres germes de la bouche est nettement retardé.

Enfin cet isolement doit être complété par l'examen des colonies rouges, les seules parmi lesquelles peut se trouver le Bacille diphtérique ; une parcelle en est diluée dans une gouttelette d’eau versée sur une lame pour être soumise à la coloration par le Gram. Cette technique, jointe aux caractères de fermentation obtenus d'emblée par cette méthode, permet d'affirmer la nature des bacilles qui ont poussé.

Cet examen direct est indispensable pour éliminer les colonies de Streptocoques et Pneumocoques qui donnent aussi des colonies roses, mais punctiformes; de même aussi le Staphylocoque qui se montre parfois ; les colonies de ce dernier peuvent rougir le milieu, mais gardent leur teinte habituelle ; l'examen révélant la présence de cocci lève tous les doutes.

Ce procédé présente des avantages incontestables : il permet notamment d'obtenir des colonies nettement isolées et pures d'emblée, dont le simple examen permet d'affirmer le diagnostic; mais le milieu demande à être préparé exactement comme les auteurs l’ont défini; il ne réussit que s’il e& coulé en boîtes de Petri; coulé en tubes, même larges, il donne des résultats inconstants.

D'autre part, l’'ensemencement à l’aide de l’anse triangulaire est parfois peu abondant; il est bon de pratiquer conjointement l’isolement sur tubes de sérum à l’aide de la spatule:

Enfin, pas plus que les autres, il ne renseigne sur la différenciation d'avec le B. cutis communis qui ne peut être déterminé que par des épreuves supplémentaires (fermentation de la saccharose ou absence de pouvoir hémotoxique). En réalité, à part quelques exceptions, ces épreuves paraissent superflues car ce germe saprophyte se rencontre exceptionnellement sur la muqueuse pharyngée ; elles ne semblent avoir de raison d’être que dans les cas où l’on soup-

. çonne une diphtérie cutanée.

Les procédés de détermination microbienne qui viennent d’être décrits permettent d'établir une différenciation nette entre les por-

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&bk BACILLE DIPHTÉRIQUE.

teurs de bacilles diphtériques vrais, les seuls importants à déceler, car seuls ils sont dangereux pour la collectivité, et les sujets porteurs de bactéries diphtérimorphes qui n’ont aucun intérêt pour la prophylaxie, car elles sont incapables de propager la diphtérie.

A ce titre, ces nouvelles méthodes ont apporté un progrès considérable dans l'application de mesures prophylactiques rationnelles. Avant qu’elles ne fussent connues, en effet, et dans l'impossibilité où l’on se trouvait de distinguer pratiquement un diphtérique court d'un diphtériforme, tout sujet chez lequel on décelait la présence d'un bacille court poussant sur sérum et prenant le Gram, diphtérique ou non, était considéré, par mesure de prudence, comme un porteur de bacilles diphtériques et soumis comme tel à l'isolement. On arrivait ainsi à étiqueter « porteurs » 20, 30, 50 et même 70 p. 100 des sujets constituant une agglomération; c'était la faillite de la. prophylaxie. Actuellement celte proportion des « porteurs » dépistés par les nouvelles méthodes ne s'élève plus qu'à des taux osciliant entre 1 et5 p. 100; ces dernières permettent donc de conserver à la recherche de tels sujets toute sa valeur prophylactique.

Une première atteinte de diphtérie ne confère habituellement pas l’immunité : témoin les rechutes et les récidives qu'on observe assez couramment. L’immunité acquise semble donc pour le moins exceptionnelle.

D'autre part, il semble bien qu'il existe chez certains sujets une immunité naturelle : dans un milieu contaminé, en effet, la diphtérie ne frappe pas également tous les individus, les très jeunes enfants et les adultes étant généralement plus épargnés que les enfants de cinq à dix ans.

Marx, en effet, a pu démontrer la présence d’antitoxine dans le sérum de sujets sains, notamment chez les nourrissons ; cette antitoxine disparaît après la première année et réapparaît après quinze ans. Il opérait en injectant au cobaye un mélange de toxine à une dose capable de donner seulement de l'æœdème au cobaye et de sérum.

En 1913, Schick reprit la question par l’intradermo-réaction, effectuée sur des sujets sains à l’aide d'une dose très faible de toxine diphtérique.

Chez ceux dont les humeurs contiennent de l’antitoxine, il ne se produit aucune réaction ; la réaction est positive au contraire en cas d'absence d'antitoxine: en ce cas, vingt-quatre heures après Pinjec-

CA

SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE. 445

tion, il se produit un halo rouge induré qui s'accroît jusqu’à la a ne -huitième heure et persiste, en s’affaiblissant, pendant une semaine environ.

‘ La méthode de Schick fournit pour l’immunité naturelle des résultats comparables à ceux que Marx a obtenus.

Chez les malades atteints de diphtérie, la réaction est tou'ours positive; si l'affection est grave, l'épreuve reste positive pendant longtemps, prouvant que l’immunité est longue à s'établir; si elle est bénigne, limmunité s'établit très vite. Si la sérothérapie est pratiquée quatre semaines après les injections de sérum, la réaction est positive dans 24 p. 100 des cas (Moody), montrant chez eux, déjà après ce délai, la perte de l’immunité ; les autres peuvent conserver un état réfractaire pendant longtemps.

Chez les porteurs de germes, l'épreuve de Schick est habituellement négative, montrant donc une immunité acquise par l'in‘ection atténuée qu'ils ont présentée antérieurement pour la plupart.

Par conséquent, malgré les apparences, la diphtérie peut conférer parfois un certain degré d’immunité acquise.

SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE.

Sérum antitoxique.

Vaccination des animaux.— Préparation du sérum, — La vaccination des animaux s'obtient en injectant sous la peau, à intervalles espacés, des doses d’abord faibles de toxine atténuée par le trichloruré d’iode (Behring) a la liqueur de Gram Roux, Nocard, L. Martin), puis de toxine pure, enfin des doses plus ou moins considérables.

Lesanimaux de laboratoire subissent difficilement l’accoutumance au poison diphtérique; ils se cachectisent à la longue et succombent.

Les grands animaux (moutons, chèvres, âne, cheval) sont plus faciles à immuniser. Nous insisterons uniquement sur la vaccination du cheval, la plus intéressante au point de vue de la préparation du sérum.

On choisit un cheval jeune, de six à dix ans, sans tare organique; on lui pratique sous la peau de l'encolure des injections successives de toxine, dans les conditions déterminées par le tableau devenu classique, indiqué par Roux et Nocard. Il s’agit d’un cheval ayant été injecté avec une toxine, dont 1/10 de centimètre cube tuait un cobaye de 400 à 500 grammes en quarante-huit heures. Au début, la toxine est mélangée avec 1/10 de liqueur de Gram; plus tard, elle est injectée seule.

446 BACILLE DIPHTÉRIQUE.

Aer jour. 1/4 cent. cube de toxine iodée, Pas de réaction, ni locale ni générale. 2e — 1/2 — . —

13°, 14e —- 1 — — Aucune réaction.

17e —- A/# — de toxine pure, Léger œdème, pas de fièvre.

23e — 2 cent. cubes, — — —

43e, 46e, 48e, 50e — 30 — — (dème assez prononcé, dissipé en 24 heures. 539 -— 60 — — —

57e, 632, 6de, 67€ — 60 — — — —

Le cheval s'immunise donc petit à petit contre des doses croissantes de toxine; il ne présente pas d’autre réaction qu’un œdème local transitoire. Il est vrai que, chez certains chevaux, cet æœdème peut être dur, étendu et s'accompagner de température élevée.

Actuellement, on se sert, à l’Institut Pasteur, d’une toxine dont 41/1400 de centimètre cube tue le cobaye en trente-six heures ; la vaccination des chevaux doit alors être conduite beaucoup plus prudemment.

On peut encore employer un procédé utilisé en Amérique (W. Park). Le cheval estimmunisé tout d’abord par un mélange de toxine et de sérum antitoxique. Dès la troisième injection, on vaccine à l’aide de toxine pure. Cette méthode donnerait, plus rapidement que le procédé à l’iode, un sérum très actif.

Dans l’un et l’autre cas, la saignée destinée à recueillir le sérum est pratiquée une dizaine de jours après la dernière inoculation; une saignée peut fournir 6 litres de sang, donnant 3 litres de sérum.

L'état d'immunisation des chevaux est entretenu dans la suite soit par des injections progressives de 25 à 150 centimètres cubes de toxine pratiquées tous les deux à trois jours, soit par deux seules injections de 300 centimètres cubes et, trois jours après, de 500 centimètres cubes; après quoi l'animal peut être de nouveau saigné au bout de vingt jours environ.

Propriétés du sérum. — Le sérum préparé par des injections progressives de toxine possède des propriétés agglutinantes assez restreintes, beaucoup moins marquées que celles du sérum antimicrobien; il n’est pas bactéricide et ne contient pas de sen- sibilisatrice pour le Bacille de Lôffler. Par contre, il est très antitoxique. |

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A cet égard, il jouit d’un pouvoir préventif indiscutable vis-à-vis des eflels nocifs de la foxine : on injecte à des cobayes du sérum antitoxique, puis une quantité de toxine qui fait sûrement périr l'animal de même poids en (rente-six à quarante-huit heures. Alors que ce dernier succombe, les cobayes traités ne présencent aucun trouble et survivent.

Ce pouvoir préventif peut être mesuré, comme on le verra plus loin ; il dépend du poids de l’animal, de l’activité de la toxine et du sérum utilisé. | à

Le pouvoir thérapeutique peut être mis en évidence de la façon suivante: à des cobayes de même poids, on inocule tout d’abord la toxine, puis, plusieurs heures après, le sérum. Ils résistent, alors que les témoins succombent.

Ces pouvoirs préventif et thérapeutique s’exercent aussi chez les cobayes inoculés avec les cultures vivantes de Bacille diphtérique.

On injecte du sérum sous la peau d’un cobaye, puis on pratique une inoculation de cultures au niveau de la vulve ou de la trachée: la fausse membrane se développe néanmoins, mais tombe au bout de quarante-huit heures; l'animal ne présente aucun phénomène d'intoxication et survit.

Quand l'injection de sérum est pratiquée une fois que la fausse membrane s'est développée, la tuméfaclion œdémateuse dont la muqueuse est le siège disparaît quelques heures après, et, au bout de quarante-huit heures, la fausse membrane se détache et tombe.

Cette action curative du sérum est beaucoup moins marquée quand au Bacille de Lôtfler on associe du Streptocoque.

Application à la thérapeutique humaine. — Le sérum antidiphtérique antitoxique est utilisé journellement en thérapcutique humaine. Personne n'ignore les résultats remarquables qu'il donne. La mortalité par diphtérie est beaucoup plus réduite que lors de la période antésérothérapique.

De plus, chez l'homme, le sérum jouit de propriétés préventives indéniab'es; injecté à des sujets qui sont en contact avec des diphtériques, il les préserve sûrement pendant une quinzaine de jours; pour que cette immunité passive soit plus durable, les injections doivent être renouvelées au bout de ce délai. Ces injections préventives sont employées journellement dans les salles d'enfants rougeoleux, qui, sans cette pratique, contrac'ent fréquemment la diphtérie.

Essai du sérum. — Avant d'être livré à la consommation pour les besoins de lajthérapeulique, il faut titrer le sérum. Divers procédés ont élé conseillés.

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448 BACILLE DIPHTÉRIQUE.

Procédé de Behring. — Il titre le sérum d’après la quantilé qui préserve 1 gramme de cobaye contre une dose mortelle de toxine, injectée douze heures après. Ainsi, quand 1 centimètre cube de sérum préserve 1 kilogramme de cobaye dans ces conditions, il serait actif au millième.

Procédé d'Ehrlich. — Ehrlich mesure les unités antiloxiques. L'unité antitoxique est la dose de sérum capable de protéger contre 100 doses mortelles de toxine, la dose mortelle étant égale à Occ,1. Si donc Occ, 01 de sérum protège contre 100 doses mortelles de toxique, le sérum contient 100 unités antitoxiques par centimètre cube,

Procédé de Roux. — Pour Roux, l'unité antitoxique réprésente le rapport qui existe entre la quantité de sérum capable de préserver un cobaye inoculé douze heures après l’injection de sérum avec 0°,5 d'une culture virulente de Bacille diphtérique, et le poids de l'animal. Ainsi, quand Oce,1 de sérum protège un cobaye de 500 grammes, ce sérum “

actif à 4/5 000.

C'est le procédé d’Ehrlich qui, actuellement, est employé dans tous les

laboratoires.

Les propriétés du sérum ne s’acquièrent pas parallèlement: Marlin, Momont et Loiseau ont montré qu'un sérum peut être très préventif et peu antitoxique; la réciproque est vraie. Aussi pense-t-on en général que les méthodes de Roux et d'Ehrlich se complètent mutuellement et que chacune donne des indications utiles pour apprécier à sa Juste valeur le sérum antidiphtérique.

Sérum antimicrobien.

Préparation. — L. Martin a obtenu un sérum antidiph'érique non plus antitoxique, mais anlimicrobien, en injeclant sous la peau, dans les veines, ou dans le péritoine du cheval, une émulsion de Bacilles de Lüffler chauffée à {00° pendant une heure.

Propriétés du sérum. — Ce sérum est nettement agglulinant et possède une s°nsibilisatrice spécifique. &

Applications thérapeutiques. — L. Martin a utilisé le sérum antimicrobien dans le {raitement local de la diphtérie. |

Les attouchements multinles des fausses membranes diphtériques res'ent inefficaces. Pour bien agir, le sérum doit rester en contact assez prolongé avec la lésion.

L. Martin a imaginé d’incorporer le sérum à de la gomme sous | forme de paslilles que le malade garde dans la bouche et suce presque en permanence. -

Sous l'influence de ce (railement, les fausses membranes se ramoll ssent et se détergent assez rapidement, mais il ne saurait | lutter contre la toxine en circulation dans l'organisme.

On emploie de préférence les pastilles de Martin pour faire disparaître les Bacilles diphtériques, dont la persistance est parfois

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longue après la chute des fausses membranes; le malade doit sucer une pastille par heure pendant le jour, soit environ douze pastilles par jour; le plus généralement, les Bacilles de Lôffler disparaissent après trois jours, au plus cinq jours(L. Martin, Dopter, etc.).

L'inhalation de poudre de sérum pour faire disparaître le Bacille des fosses .«nasales peut être utilisée, à raison de huit à dix prises par jour ; le Bacille diphtérique disparaît en moyenne en douze jours (Dopter). On obtient des résultats analogues par l’insufflation de la poudre à l’aide d’un pulvérisateur; celui-ci sera pourvu d’un ajutage à extrémité coudée permettant d'introduire cette dernière derrière le voile du palais et de porter la poudre directement au niveau de la muqueuse rhino-pharyngée.