DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE DE L’'AMIBIASE

Le diagnostic de l’amibiase doit être fait dans les diverses manifestations pathologiques de cette infection : amibiase intestinale, hépatique, etc.

Amibiase intestina'e.

Dans l’amibiase intestinale, le diagnostic se résume dans la constatation de l’amibe dysentérique dans ses deux formes végétatives connues et sa forme enkystée; il comporte implicitement la différenciation d'avec les autres amibes et les parasites qui peuvent voisiner avec elle.

Recherche des formes végétatives d'Ent. dysenteriæ. — Rappelons tout d’abord que, dans l’amibiase intestinale aiguë qui se révèle par le syndrome dysentérique classique, Les déjections mucoso-sanguinolentes classiques contiennent Ent. histolytica, associée ou non à Ent. tetragena. Les kystes qui peuvent S'Y rencontrer, de préférence vers le déclin de l'affection, ne se trouvent que dans les parties fécaloïdes.

Dans la dysenterie amibienne chronique, c’est-à-dire dans l’intervalle des crises qui se greffent sur le fond de chronicité, Ent. histolytica n’est pas perceptible ; la forme végélative n’est représentée que par Ent. tetragena.

En ce cas la constatation de cette dernière n'est pas {oujours aisée. Pour la faciliter et faire apparaître aux yeux de l'observateur les amibes que leur nombre parfois très réduit risque de laisser passer inaperçues, Noc a imaginé un procédé qui consiste à administrer préalablement au malade :

40 Un lavement évacualeur de 500 grammes d’eau bouillie. 20 Après effet, un lavage en instillation (durée 30 minutes) de la solution suivante :

RO nues ur di cet A etes 0gr,50 TRE DC OEM ee Srrsasse LUDO ETOINMES

Cette manœuvre provoque l'issue de mucosités où se trouvent un assez grand nombre d’Ent. tetragena que l’on peut examiner à loisir.

Elle permet de constater le parasite en des cas où il paraissait absent.

Examen à l'état frais. — L'examen à l'état fra ais suffit habituellement pour assurer le diagnostic.

Dans une selle fraîchement émise, et non mélangée d'urine, prélever à l’aide d’une pipette ou d’une anse de platine un flocon muqueux.

Déposer sur une lame ; recouvrir d’une lamelle. Observer ainsi à l’état frais avec un objectif 6.

Outre les cellules épithéliales, les leucocytes, le plus souvent éosinophiles (Billet), on reconnaît facilement Les Amibes dysentériques. Elles sont disséminées uniformément dans la préparation ou réunies sous forme de nids plus ou moins abondants (1).

Si Ent. histolytica est en cause, on la reconnaîtra facilement à la présence de corps amiboïdes, se déplaçant activement, émettant des pseudopodes avec vivacité, avec la différenciation classique en ectoplasme et endoplasme, ce dernier contenant un plus ou moins grand nombre d’hématies (fig. 327). Par ces caractères, elle se dislingue aisément d’'Amæba coli dont la différenciation endo et ecto= plasmique est bien moins marquée, dont les mouvem®nts sont beaucoup. pluslents, et qui ne contient pas de globules rouges.

Ent. tetragena que l’on peut constater à côté d'Ent. histolytica se sépare également de cette dernière par son peu de mobilité et l'absence d'hématies ; toutes deux présentent cependant des dimensions équivalentes. Ce seul caractère n'est toutefois pas suffisant pour éviter de la confondre avec Ent. coli, qui, à l’état frais, lui ressemble assez étroitement ; l'aspect du noyau est seul capable de les différencier, mais il ne peut ètre nettement déterminé que sur préparations colorées.

Ces dernières sont le plus souvent inutiles, car la constatation d'Ent. histolytica sulfit pour assurer le diagnostic.

Cependant, les selles ne peuvent pas touiours être examinées rapidement après leur émission, auquel cas les amibes peuvent avoir perdu leur mobilité. On peut essayer de réveiller les moure-

(1) I faut se rappeler que. dans un fragment de mucus, ces parasites peuvent être très nombreux, mais aussi très rares. La recherche en est alors malaisée. En ce cas, recourir au procédé de H. Vincent, qui les fait reconnaitre rapidement :

Déposer sur les bords de la lamelle une goutte de solution aqueuse de bleu de méthylène à 1 p. 100 : tous les éléments autres que les Amibes (leucocytes, cellules épithéliales, etc.) se colorent immédiatement en bleu; au contraire, les Amibes restent tout d’abord incolores et tranchent par leur aspect clair sur le fond bleu de la préparation, Puis leurs mouvements se ralentissent, cessent, et le parasite finit par se colorer.

AMIBIASE INTESTINALE. 949

ments disparus en chauffant légèrement la préparation, en utilisant soit la platine chauffante, soit la ch leur produite par un tampon de coton imbibé d'alcool enflammé que l’on porte sur la face inférieure de la préparation. :

Si ce procédé ne suffit pas, il sérait imprudent de poser une affirmation catégorique. Force est alors de recourir aux préparations colorées, qui, si les selles ont été émises quelques heures seule-

Fig, 327. — Examen à l’état frais d'un flocon de mucus de dysenterie amibienne,

ment auparavant, pourront permets de déceler encore des formes végétalives.

Examen sur préparations rien — faire des étalements sur lamelles et fixer par un des procédés précédemment indiqués ; rincer à l’eau, passage par la série des alcools ; laver à l’eau distillée et colorer à l’hématoxyline ferrique d'Heidenhain, comme il a été dit plus haut.

On reconnait les formes du type histolytica aux caractères suivants :

Cytoplasme feinté en rose, à structure alvéolaire, contenant des hématies; un noyau sphérique, limité par une mince membrane et pauvre en chromatine.

Ent. tetragena se reconnaît surtout à l'aspect particulier de son noyau : aspect en roue précédemment décrit, avec le caryosome central entouré d’une zone claire ; au centre de ce dernier, quand la différenciation a été bien poussée, on perçoit le centriole ayant fixé électivement la laque ferrique.

De plus le cytoplasme ne contient pas d'hématies.

Toutefois, tous les échantillons du type tetragena ne paraiïssent pas toujours identiques en ce qui concerne l'aspect du noyau, qui se modifie au cours de l’évolution de la chromatine et peut subir des remaniements lors de la division et de l'enkystement. « Aussi ne faut-il pas s'attendre à trouver chez toutes les formes du type tetragena un aspect identique du noyau, et ce n'est souvent qu'après un examen très prolongé de préparations parfaitement réussies que l'on a:rive à déceler des individus possédant un noyau en roue. » (CG. Mathis).

Des préparations colorées permettent aisément de distinguer Ent. histolytica d'Ent. coli, dont les dimensions sont plus petites et qui ne contient aucun globule rouge. Toutefois Ent. coli ne peut toujours être séparée sûrement d'Ent. tetragena, car, s’il est exact d'affirmer que son caryosome est excentrique, ce caractère n’est pas constant ; on peut donc parfois les confondre. La différenciation de l’une et de l’autre ne peut,en ce cas, être menée à bien qu'après l'étude des kystes. Ces derniers peuvent être décelables même avant la fin de la crise dysentérique, mais à condition de les rechercher, non plus dans les matières mucoso-sanguinolentes, mais dans les parties fécales qui accompagnent fréquemment les précédentes. Enfin cet examen contribue encore à différencier l’Amibe pathogène des autres Amibes intestinales qu’on peut être appelé à rencontrer, et qui sont étrangères à la dysenterie amibienne.

Recherche des kystes amibiens. — La recherche des kystes amibiens a une valeur diagnostique incontestable (Ravaut et Kronulitsky) ; elle peut se faire dans un fragment de selles prélevé à l’aide d’une anse de platine, mais ce procédé ne permet l'examen que sur une partie infinitésimale de matières ; il ne peut mettre en évidence qu'un nombre très restreint de kystes disséminés dans toute une préparation ; la recherche est dès lors toujours pénible, et souvent infructueuse; elle nécessite des prélèvements et des cxamens multiples dont le résultat peut rester négatif. Quand elle est positive, elle ne porte donc que sur de rares échantillons, souvent atypiques ; il devint dès lors difficile de se faire une opinion sur leur nature.

Mathis estime même que, dans les conditions de la pratique, on

AMIBIASE INTESTINALE. 951

arrive plus facilement à faire le diagnostic d’après l'examen des matières fécales que d’après l'examen des selles dysentériques, qui sont généralement envoyées au laboratoire dans des conditions défectueuses : mélange avec l'urine, dans des vases ayant contenu des antiseptiques, envois trop tardifs, etc. ; les formes végétatives sont dès lors méconnaissables. Les matières fécales, au contraire, peuvent être examinées assez longtemps après l'émission, les kystes pouvant être décelés après deux à trois jours.

On a tenté de provoquer une issue plus abondante des kystes par une purgation saline, ou, comme l’a réalisé Ravaut, par une injection intraveineuse préalable de 4 à 4 centigrammes de cyanure de mercure. D’autres auteurs préfèrent utiliser des méthodes capables de concentrer sous un petit volume les kystes compris dans une certaine masse de matières.

Concentration des kystes dans les selles. — Parmi les procédés qui ont été imaginés à cet effet, les deux suivants sont à retenir :

1° Procédé de J. W. Cropper et Harold Row. — On prélève un ou plusieurs grammes de matières fécales que l’on agite pendant une demi-heure avec 30 centimètres cubes d’eau physiologique par gramme pour otenir un liquide aussi homogène que possible.

a. Verser la dilution obtenue dans un entonnoir à séparation et additionner de 40 à 20 p. 100 du volume d’éther, de préférence d’éther méthylique. Agiter pendanttrente secondes et laisser reposer une à deux minutes.

b. Soutirer dans une éprouvette le liquide sous-jacent qui conlient les kystes : laisser reposer pendant une minute les particules volumineuses; décanter.

c. Centrifuger deux à trois minutes à faible vitesse pour obtenirle dépôt des kystes avec le minimum de matières fécales.

Il ne reste plus qu’à examiner le culot ainsi formé ; d’après les auteurs, il contient environ quinze fois plus de kystes que la matière fécale primitive.

2- Procédé de Carles et Barthélemy. — Placer dans un verre de 200 centimètres cubes la valeur de 20 à 25 grammes de matières. Délayer et triturer à l’aide d'un agitateur avec une solution d’eau physiologique formolée à 10 p. 400, jusqu’à obtention d'une émulsion homogène.

a. Passer le liquide ainsi obtenu sur un (amis de laiton, à mailles d'un millimètre ou bien sur une toile métallique placée comme un filtre sur un entonnoir.

b. Filtrer une deuxième fois sur un tamis de soie, disposé de la même façon, sans pli, sur un entonnoir cannelé.

c. Centrifuger pendant une minute à 1 000 tours. Rejeter le liquide surnageant. Conserver le cu'ot.

d. Diluer le culot, daus le tube, avec une solution citrique à 12 p. 100, formolée à 2 p. 100. Ménager à la surface 1 à 2 centimètres que l’on comble

avec de l’éther sulfurique. Agiter énergiquement, manœuvre qui détache le culot et émulsionne l’éther.

e. Centrifuger une deuxième fois à 1000 tours pendant trente secondes. L’éther se porte à la surface endissolvant les graisses; il entraîne en même

temps des particules qui forment un voile àla limite de séparation del’éther et du liquide sous-jacent.

f. Avec une effilure de pipette fermée, dilacérer ce voile pour mettre en liberté des kystes qui ont pu être englobés.

g. Centrifuger une troisième fois pendant trente secondes. Rejeter

brusquement le liquide et ne conserver que le culot qui contient les kystes à rechercher.

Ce procédé d'enrichissement permet d’ailleurs de concentrer en même temps les œufs des parasites intestinaux (ascaris, trichocéphale, ete.) et

divers flagellés dont il peut ne pas être inutile de connaître la présence simultanée.

Prélever alors une parcelle du culot, et la soumettre à l'examen microscopique, soit à l’état frais, soit après coloration.

Examen à l'état frais. — Prélever une parcelle du culot, la diluer dans une goutte d’eau physiologique déposée sur une lame ; recouvrir d'une lamelle ; la préparation doit êtretransparente, Observer à un grossissement de 250 à 400 diamètres.

Les kystes se présentent sous l'aspect de petites sphères légèrement granuleuses, deteinte claire, tranchant sur le fond plus foncé de la préparation.

Examiner ensuite avec un fort objectif à sec ou à immersion. Utiliser aussi un oculaire micrométrique dont on a calculé la valeur de chaque division par rapport aux objectifs employés.

Bien observer :

10 la dimension des kystes ;

20 le nombre de noyaux dans les kystes mûrs ;

39 la présence des bâtonnets chromidiaux réfringents.

Telles sont les épreuves permettant d’asseoir un diagnostic différentiel entre les kystes d’Ent.dysenteriæ et ceux d’Ent. coli.

Il faut partir de ce principe que :

a. Un kyste de 124,5 à 44y, pourvu de quatre noyaux et de Lälonnets réfringents, provient d’'Ent. dysenteriæ.

b. Unkyste de dimensions supérieures à15 y, munide huit noyaux (et davantage) et dépourvu de bâtonnets réfringents doit être rapporté à Ent. coli. M

AMIBIASE INTESTINALE. 953

Ce simple examen à l’état frais ne permet pas toujours d'observer nettement les détails de structure des kystes.

Aussi est-il préférable d'employer un procédé capable de mieux les mettre en évidence.

Mathis conseille de suivre l’une des deux techniques suivantes :

19 Diluer le prélèvement effectué dans une goutte de solution de lugol, qui permet de mieux voir etde mieux observer les kystes.

20 Etaler en couche mince sur une lame, et, avant dessiccation,

“À uystes Ÿ $ doc ntéxrtcxe

k . sup Aix uotesxHn e . $ LL -dupenteuuxe ou O. coli ty FR. 466 I igp.5 Lp Ruptes | Rob ch HE 40m ‘Aou .. Ge bsdgl 1 Rae AA sa Fig. 328. — Kystes d'Ent. dysenteriæ et d'Ent. coli (demi-schématique). Dimensions

indiquées d'après des mesures prises sur le vivant (Mathis).

exposer pendant trente secondes aux vapeurs d’une solution d'acide osmique à 4 p. 100. La préparation étant toujours humide, verser une goutte de solution aqueuse d’hématoxyline à 1 p. 200.

Recouvrir d'une lamelle. Observer.

Si les détails nécessaires au diagnostic ne sont pas encore suffisants, employer alors les préparations colorées.

Examen sur préparations colorées. — Procédé d’Heidenhaïin.— Fixeret colorer commeila étéditplus haut (p.929). Mais cette méthode estlente et exige environ vingt-quatre heures.

Procédé de Walker. — Aussi C. Mathis conseille-t-il le procédé suivant, dû à Walker, qui donne des résultats plus rapides el suflisan(s :

Fixer au sublimé alcoolo-acétique pendant dix minutes environ; laver à l’eau distillée.

Colorer de trois à cinq minutes dans le colorant suivant :

HéMAlOxyTINC.. eee RAS 1 gramme. Solution aqueuse d’alun ammoniacal ÉAQUTÉC EI TS Pa 0 PRE PAR 100 cent, cubes.

Hau, disftillés. se Se ER LES 300 — PEYMOlSS HET PRE RTE . Un fragment.

(Gette solution doit être préparée une quinzaine de jours à l'avance). Laver à l’eau distillée et déshydrater par la série des alcools. Xylol. Monter au baume sous lamelle très mince.

Rappelons qu'avec ces procédés de coloration, les bâtonnets sidéropbhiles sont teintés en noir et sont de forme oblongue, à extrémités mousses et de structure homogène et compacte.

Interprétation des résultats. — Le diagnostic, basé sur l’observation des trois caractères essentiels précédemment énumérés, ne semble présenter aucune difficulté. Quand ils sont nets et précis, l'affirmation s'impose. Mais il n’en est pas toujours de même, et en bien des cas, l’un des caractères venant à manquer, il devient difficile de se prononcer, car tous les auteurs n’attribuent pas la même valeur à chacun de ces détails de structure.

Les kystes d'Ent. dysenteriæ, dit-on, mesurent de 124, 5 à 14 u. Mais certains sont plus petits et d’autresde dimensions plus grandes, jusqu'à 15 uv. Ceux d’'Ent. coli, habituellement de 16 à 20u, peuvent de même ne mesurer que 13 y, et d’autres mesurer jusqu'à 33 x (Dobell et Jepps), voire même 38 4 (Wenyonet O’Connor). Ce caractère n'aurait donc, dans la circonstance, qu'une valeur toute relative.

La forme enkystée d’'Ent. dysenteriæ se caractérise parla présence de quatre noyaux etn’en possède jamais plus; telle est, à part detrès rares exceptions, la formule généralement admise par tous. Les kystes d’Ent. coli en possèdent huit ou davantage. IL est vrai qu'avant d'arriver à ce stade octonucléé, il y a place pour un stade quadrinucléé dont la constatation devient alors troublante.

Mais la présence nette de bâtonnets sidérophiles permet d'attribuer les kystes qui en sont munis à Ent. dysenteriæ et par conséquent d'éliminer Ent. coli, à condition toutefois qu'il s'agisse de « bâtonnets à forme oblongue, à contours nettement définis, à extrémités mousses et possédant une structure homogène et compacte » (Mathis), et non d’apparences de bâtonnets comme on en rencontre parfois chez Ent. coli. Rappelons que les kystes de cette dernière peuvent présenter des enclaves sidérophiles, mais sous la forme, non de bâtonnets, mais d’amas ressemblant plutôt à des copeaux (Mesnil) à contours irréguliers, d'aspect non homogène

AMIBIASE INTESTINALE, 955

(centre noir, bords à teinte grisâtre), n’ayant « nile mode de formation, ni la forme presque géométrique, ni la structure compacte » (Mathis) des bâtonnets sidérophiles.

L'embarras devient plus grand quand on se trouveen présence de kystes uninucléés, ou binucléés ou quadrinucléés sans bâtonnets sidérophiles.

Il peut donc arriver que, l'examen microscopique ne pouvant déterminer à quelle Entamibe appartiennent Les kystes observés, le diagnostic soit impossible. En ce cas, ne pouvant faire état des formes atypiques, il est prudent de Le réserver et de demander un nouvel échantillon des selles dans les jours qui suivent.

D'autre part enfin, il faut se rappeler que l'élimination des kystes peut être intermittente; il existe des chasses de kystes comme il existe des chasses d’amibes. Il en résulte qu’un seul examen négatifne peut autoriser à éliminer le diagnostic d’amibiase, et que souvent il est nécessaire de répéter les examens à plusieurs jours d'intervalle.

Erreurs à éviter. — Il importe de ne pas confondre les kystes précédents, soit avec les corpuscules totalement différents des amibes enkystées, soit avec les kystes provenant d’autres protozoaires; des erreurs ont été commises en effet par des observateurs peu exercés. C’est ainsi que, dans les préparations à l’état frais, on évitera de prendre pour des kystes certains leucocytes ayant des dimensions à peu près analogues, une forme arrondie et dont lesnoyaux peuventêtre caryolysés. Toutefois, ils ne possèdent pas de double paroi; de plus leur protoplasma contientdes granulations qui n'existent pas dans l’intérieur des kystes.

Les globules de graisse peuvent parfois simuler ces derniers, en raison de leur aspect circulaire, de leur réfringence et d’une apparence de double paroi. Mais Le déplacement de la vis micrométrique permet de se rendre compte de l'absence de cette dernière ; de plus ils ne contiennentaucun noyau.

L'erreur peut encore être commiseavec Blasto.ystis hominis, parasite végélal assez commun, parfois abondant dans les selles. Ils se présentent sous l’aspect de corpsallongés ou étirés à la manière d’un biscuit ou encore de corps sphériques ayant une certaine ressemblance, mais superficielle, avec les kystes (fig. 329).

L'examen àl'étatfraisles montre entourés parune membrane délicate ayant des dimensions de 10 à 15 w, se délormant facilement quand, entrainés par un courant dans la préparation, ils viennentse heurter à un obstacle. De plus, leur cytoplasma consiste dans une mince couche périphérique qui borde la membrane d’enveloppe et

contient des noyaux; le centre est constitué par une masse arrondie, réfringente et anhiste. Cette structure spéciale différencie donc nettement ce parasite des kystes amibiens.

Certains Saccharomyces se montrent parfois sous des formes qui, à un examen superficiel, peuvent en imposer pour l'existence dé kystes pathogènes. Après s'être isolés par bourgeonnement, ils prennent un aspect globuleux avec une ou quatre spores rappelant les noyaux etles bâtonnets des kystes. Ces formations ontun diamètre

Fig, 329,

A, kyste d'Ent. dysenteriæ ; B, kyste d'Ent. coli; G, Blastocystis hominis à forme sphérique pouvant être pris pour des kystes amibiens; D, Lamblia intestinalis avec ses kystes ; E, Trichomonas intestinalis ; F, Tetramitus Mesnili.

de 18 à 20 v, et se distinguent par la présence de vacuoles et d’un Daunebonnenenl caractéristique.

La distinction doit encore être faite avecles kystes des autres amibes intestinales dont la description à été exposée plus haut; de même aussi avec les kystes de certains flagellés qui VOIS SAS souvent avec les kystes amibiens.

Les kystes de Lämblia intestinalis, flagellé que l’on est nr à observer fréquemment soit seul, soit associé à des amibes intestinales, sont ovoïdes : 10 à 15 » de long sur 8 à 9 y de large. Vus en projection verticale, ils présentent une forme arrondie qui peut les faire confondre avec les kystes dysentériques, d'autant qu'ils con-

AMIBIASE HÉPATIQUE, CÉRÉBRALE. 957

tiennent deux à quatre noyaux. Toutefois ces kystes ne sont pourvus que d’une enveloppe mince ; de plus les noyaux, très rapprochés les uns des autres, se trouvent situés dans la moitié antérieure du kyste : le cytoplasme, d'autre part, est sillonné par une ou plusieurs lignes recourbées qui sont dirigées selon le grand axe. La confusion n’est donc guère possible.

Toutefois, au cas où l’observateur aurait une hésitation, Mathis conseille de colorer un frottis, fixé par l'alcool absolu, avec le mélange bleu azur IT éosine; le kyste se colore en bleu et les noyaux prennent une teinte rouge violacé.

Les kystes de Prowazekia, flagellés abondants dans les selles diarrhéiques, sont notablement plus petits que les kystes dysentériques : 5 à 7, et sont pourvus d'une enveloppe mince et d’un seul noyau.

Les kystes de Tetramitus Mesnili, autre flagellé, sont ovalaires ou sphériques (7 à 10 &) et sont munis, à une extrémité, d’une protubérance qui les fait ressembler à un citron; un seul noyau; de plusla chromatine se rassemble sous la membrane nucléaire à l’un des pôles, d'ou l'aspect de chaton de bague; le cytoplasme renferme parfois un résidu de flagelle.

Amibiase hépatique, cérébrale, etc.

On peut enfin être appelé à faire, dans un but diagnostique, la recherche de l’'Amibe dysentérique dans le pusdes abcès hépatiques, pulmonaires, cérébraux, etc.

La techniqu? est la même ; on recherche l’Amibe dans une gout- (elette de pus, ou, de préférence, dans le produit de raclage de la paroi de l’abcès, où elle se troûve en plus grande abondance.

Quel que soit le produit à examiner, on peut compléter la recherche par l'examen de lAmibe après coloration, en ayant soin d’employer les procédés de fixation qui ont été indiqués.

Rappelons ici que, dans ce cas, on né trouve l’amibe pathogène que sous sa forme végétative : il n'existe pas de kystes ; bien plus, le parasite se montre sous la forme du type histolytica.