CHAPITRE LXXIX

ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE DES EXSUDATS DES PLAIES.

La plupart des plaies accidentelles renferment des espèces microbiennes.

Le type le mieux étudié des plaies accidentelles est représenté actuellement par les plaies de guerre. Des recherches multiples (Wright, Policard et Phélip, etc.) ont établi que presque toutes sont contaminées d'emblée par une ou plusieurs espèces microbiennes. Les recherches de l’un de nous ont montré que sur 233 plaies des membres, 228 élaient contaminées d'emblée, 5 seulement étaient stériles. Les germes les plus fréquents sont : parmi les aérobies, le Staphylocoque (85 p. 100 des cas), Le Streptocoque (12 p. 100), l’Entérocoque (40 p. 100), le Tétragène (14 p. 100), le Bacille pseudodiphtérique (21 p. 100), le Proteus (8 p. 100), le Bacille pyocyanique (5 p. 100), le Bac. anthracoïdes (11 p. 100) ; et parmi les anaérobies: le Bac. perfringens (68 p. 100), le Bac. sporogenes (22 p. 100), le Bac. putrificus (7 p. 100), le Vibrion septique (3 p. 100), le Bac. bellonensis (4 p.100). À partir des premières heures qui suivent la blessure, les germes pullulent plus ou moins, et dans la plupart des cas l'infection se réalise. Cette dernière peut être l’œuvre de germes multiples. Parmi les germes aérobies, les espèces infectantes les plus fréquentes sont le Streptocoque (Wright, Tissier), le Staphylocoque, le Proteus (Sacquépée, de Lavergne et Dehorne). Les germes anaérobies développ nt des processus de gangrène gazeuse, étudiée antérieurement dans un autre chapitre.

L'analyse bactériologique de l’exsudat des plaies peut être fait par examen direct après coloration, ou par mise en culture. On a proposé en outre quelques procédés d'étude biologique.

Examen direct. Numération. — Pour pratiquer l'examen direct, prélever un peu d’exsudat de la plaie ; étaler sur lame, de manière uniforme, sur une épaisseur moyenne ; fixer et colorer comme d’or-

ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE DES EXSUDATS DES PLAIES. 1067

dinaire. Il est bon de préparer deux lames, qui seront traitées, l’une par coloration simple, l’autre par la méthode de Gram.

L'examen direct, ainsi pratiqué, permet tout d'abord de déceler tout au moins une espèce, le Streptocoque, dont les longues chainettes, Gram-positivés, sont caractéristiques.

Il permet en outre d'étudier la formule histologique, parfois intéressante. La présence d’une quantité appréciable de mononucléaires indique en effet une tendance à la guérison (Policard).

Enfin, l'examen direct suffit pour opérer la numération directe des germes. Ce procédé d'appréciation, employé surtout depuis Carrel et ses collabo aleurs, peut rendre service dans l'appréciation de l'évolution des plaies. I exige naturellement de la part de l'opérateur une technique à peu près uniforme, afin d'éviter des erreurs grossières d'estimation ; et d'autre part, les chiffres obtenus par divers observateurs sont difficilement comparables entre eux. Cette méthode d'apprécialion est certes très imparfaite, mais il est incontestable qu’elle rend de grands services. En pratique, on se contente d’énoncer le nombre de germes visibles par champ microscopique. On examine la préparation en la faisant mouvoir largement sur la platine du microscope, de manière à ce que l’examen porte sur des points variés; on compte le nombre de germes dans chaque champ examiné; on établit ensuite la moyenne. L'un de nous a calculé qu'avec les systèmes optiques habituellement employés, la présence d'un microbe par champ correspond à 600 microbes environ par * millimètre cube d’'exsudat.

Mise en culture. — On peut employer soit des méthodes d'usage courant, soit des méthodes spéciales, ces dernières réservées à la recherche d'espèces déterminées.

MÉTHODES D'USAGE courant. — Les procédés usuellement employés pour l'isolement direct sont les ensemencements, aérobies ou anaérobies. Les uns et les autres sont pratiqués suivant les techniques habituelles, qu’il est inutile d'exposer en détail, mais au sujet desquelles certaines remarques semblent néanmoins utiles.

En ce qui concerne les aérobies, le mieux est d’ensemencer l’exsudat en large surface (boîle de Petri ou fiole de Pinoy), de manière à ce qu'on puisse obtenir des colonies parfaitement séparées et en même temps suffisamment nombreuses pour ne rien laisser échapper d'important. Examiner et repiquer après vingt-quatre, puis quarante-huit heures.

La culture directe des anaérobies sera faite de même en tubes de gélose glucosée profonde (formule Veillon). Examiner tous les jours. Isoler en temps opportun. Plusieurs tubes sont (oujours nécessaires.

Ces méthodes d’ensemencement direct présentent un très gros intérêt, en permettant d'identifier les espèces et de connaître la fréquence relalive de chacune d'elles. Elles constituent la base essentielle de l'étude des plaies. ‘

ISOLEMENT PAR DES MÉTHODES SPÉCIALES. — Mais il peut être utile parfois — il le sera sans doute davantage dans l'avenir — de chercher à dépister la présence de certaines espèces déterminées, plus dangereuses que d’autres en raison de leur aptitude à développer les infections, sans que pour cela leur nombre soit toujours en rapport avec leur importance éventuelle; c’est le cas du Streptocoque, du Vibrion septique, du Bacillus bellonensis, et sans doute de quelques autres espèces encore. IL faut alors avoir recours à des procédés susceptibles de déceler la présence d'unités clairsemées qui échappent ordinairement aux isolements directs.

Cest là tout un chapitre spécial, pour lequel il suffira de donner quelques indications relatives d'une part au Streptocoque, d'autre part aux anaérobies pathogènes.

Recherche du Streptocoque. — Il est souvent important, non seulement de reconnaître si Le Streptocoque est présent, mais encore d'obtenir ce renseignement le plus tôt possible.

Dans ce but, on ensemencera l’exsudat dans un milieu franchement éleclif : bouillon-sérum, bouillon-ascite, bouillon-blanc d'œuf alcalin, bouillon au sang, etc. Mettre à l’éluve ; pratiquer des examens microscopiques à partir de la cinquième heure ; si l'examen ne montre pas c'e chaînettes, laisser le tube à l'étuve et examiner à nouveau un peu plus tard.

Lorsque l'examen est positif, et s'il y a intérêt à cela, on isolera le Streplocoque par ensemencements en surface sur gélose, suivant les techniques habituelles.

Recherche des anaérobies pathogènes. — Pour cette recherche, généralement assez délicate, on emploiera les procédés suivants :

19 Isolement des formes sporulées. — S'il existe des spores, émulsionner le produit, chauffer (quinze minutes à 80° par exemple), ensemencer directement. Procédé qui donne assez souvent dans les tissus gangréneux le Bac. bellonensis, le Bac. sporogenes, etc.

20 Sporulation intramusculaire. — Prélever un fragment d’environ { centimètre cube du muscle altéré; porter en bouillon ordinaire (tube profond, 12 centimètres de hauteur) à 370; examiner le cube musculaire (et non le liquide) après vingt-quatre heures. S’il existe des spores, faire une émulsion du muscle, chauffer, ensemencer en milieu de Veillon. On peut obtenir ainsi le Bac. bello-

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nensis, parfois le Vibrion septique, souvent le Bac. sporogenes ou le Bac. putrificus.

3° Retour aux conditions initiales. — Prélever un cube musculaire, couvrir d'un peu d'eau physiologique ; laisser vieillir, soit à l’étuve, soit à la température ambiante. Après quelques jours à l’étuve ou quelques semaines à la température ambiante (temps variable suivant les échantillons), la flore est ramenée à peu près à ce qu'elle devait être le plus souvent quand la plaie a été contaminée: comme dans la terre qui a infecté, les anaérobies sont revenus à l’état sporulé, les aérobies résistants persistent avec une vitalité amoindrie. Faire macérer, inoculer à l'animal le liquide de macération. Si l’inoculation développe une lésion gangréneuse, sacrifier l’animal quand la lésion est bien nette; isoler les espèces présentes par les procédés habituels (ensemencement en gélose profonde). Ce procédé donne

souvent soit le Vibrion septique, soit le Bac. bellonensis.

Procédés d'étude biologique. — Divers procédés ont été préconis!s dans le but de déterminer la réaction de l’organisme infecté par rapport aux microbes infectants. Nous citerons la pyoculture et la pyoséroculture.

Pyoculture (Delbet). — L’exsudat, prélevé dans une pipette, est divisé en deux parties. Une partie est ensemencée en bouillon ; l'autre partie est mise à l'étuve telle quelle. On examine ensuite les deux ensemencements (examen direct après co'cration).

La pyoculture est négative quand les microbes sont bactériolysés dans le pus mis à l’étuve. Elle indique que le blessé triomphe de l’infection.

La pyoculture posilive (culture abondante dans le pus, plus abondante que dans le bouillon) indique un pronostic très grave.

La pyoculture nulle (pas de culture dans le pus, culture dans le bouillon) témoigne d’une lutte active.

Pyoséroculture (Wright). — Wright a montré quecertains microbes des plaies, Staphylocoque et Streptocoque, trouvent dans le sérum un milieu de culture favorable : ce sont les sérophytes ; d’autres, comme le B. perfringens, le Proteus, le bacille pyocyanique, ne se développent dans le sérum que s'ils sont ensemencés en masse : ce sont les sérophytes imparfaits.

Pour apprécier l’action du sérum du blessé sur les microbes de la blessure, Wright utilise le procédésuivant. Dans une pipette spéciale (pipette pour étude des opsonines, Voy. p. 79), on aspire l’exsudat jusqu’au trait marqué ; on le rejette ensuite. Puis on aspire une quantité égale de sérum du blessé, puis une bulle d’air; à nouveau une unité de sérum et ainsi de suite, jusqu'à huit ou neuf gouttes de sérum. Où obtient ainsi un chapelet de g-uttes de sérum, séparées par des balles d'air. Et chaque goutte, à partir de la première, se trouve additionnée d'une semence de moins en moins riche. La pipelte est ensuite mise à l’étuve. On répète la même expérience avec une autre pipette, en utilisant d’une part le même exsudat, d'autre part le sérum d’un sujet normal.

Après six à douze heurcs, chaque goutte est projetée sur une lame

stérile, puis ensemencée en stries sur boîtes de gélose, qu'on met à l'étuve. On examine après vingt-quatre heures.

Si le blessé est en voie d'immunisation, les deux groupes de cultures (provenant des deux pipettes) ne contivnnent que des sérophytes, et ces derniers sont moins abondants dans les cultures de la première pipette (sérum du blessé) que dans les cultures de la seconde (sérum normal).

Si au contraire le blessé n’est pas en voie de réaction curative, les cultures obtenues sur son sérum renferment des sérophytes imparfaits, qui n'existent pas dans les cultures sur sérum normal.

Nous étudions dans ce chapitre le pus, d’une facon générale. Dans nombre de cas, spécialement pour l'étude du pus des plaies, les indications données dans l’article précédent demeurent toujours valables. ‘ |

Le pus, au point de vue pratique, doit être considéré comme étant toujours d’origine microbienne. ï À

Il est impossible d'énumérer ici tous les microbes suscentibles de provoquer la suppuration ; cette propriété est probablementcommune à tous les microbes pathogènes sans exception. Toutefois, il est un cerlain nombre de microbes qu’on rencontre plus communément dans telle ou telle circonstance :

Dans les suppurations aiguës habituelles : Staphylocoque, Streptocoque, Proteus; moins souvent, Tétragène, Pneumocoque, Entérocoque; ou bien Gonocoque, Méningocoque, Bacille pesteux, Bacille typhique, Amibe dysentérique, etc.

Dans les suppurations fétides, on rencontre d'ordinaire des microbes anaérobies : Bacillus perfringens, etc.

Les suppurations subaiguës ou chroniques sont plutôt l'apanage du Bacille tuberculeux, de l’actinomycose, des sporotrichoses.

Tout au moins dans les processus subaigus ou chroniques, la présence d'une bactérie habituellement pyogène ne s'oppose pas à la présence simultanée du Bacille tuberculeux; en pareil cas, la constatation de cette bactérie pyogène ne dispense donc pas de chercher le Bacille de Koch.

Prélèvement. — Voy. chap. XII.

Opérations complémentaires. — A. Expébrrow. — Envoyer au laboratoire la pipette qui a servi au prélèvement, après avoir étiré le verre et scellé les deux extrémités.

Ou bien envoyer la seringue remplie de son contenu.

Ou bien verser le contenu de la pipette ou de la seringue dans un tube stérile:

A défaut de tube stérile fourni par le laboratoire, on peut utilisers une ampoule usagée de médicaments : chaque praticien en possède. La laver soigneusement à l’eau, sécher rapidement et flamber dans la flamme d’une lampe à alcool pour la stériliser. Sceller une extrémité et introduire, par celle qui est encore ouverte, la pointe de la pipette ou de l'aiguille qui ont servi à opérer le prélèvement ; pousser dans l’intérieur de l’ampoule le contenu de l’une ou de l’autre.

Placer ensuile le tube dans un étui métallique bourré de coton : disposer cet étui dans une caisse de bois garnie de coton ou de sciure.

Expédier enfin au laboratoire par les voies Les plus rapides.

B. RENSEIGNEMENTS. — Toute demande d’analyse de pus (ou de tout autre produit) sera accompagnée d’une note, faisant connaître au bactériologiste les renseignements utiles pour la conduite de l’expertise et pour l'appréciation des résultats : observation résumée, localisation des lésions, état général du malade, aspect du pus, hypothèse vraisemblable sur sa nature ; est-il ou n'est-il pas indiqué de rechercher le Bacille tuberculeux ? etc.

C. Quand on a l'impression que le pus n’a pas été recueilli d'une manière aseptique et que cela peut fausser l’examen, il faut bien spécifier dans l'énoncé des résultats qu'il y a lieu de faire des réserves sur les indications données par l'expertise.

D. On n'oubliera jamais de stériliser, après l'expertise, ce qui reste des produits envoyés. ?

Expertise bactériologique. — Examen microscopique direct. — L'examen direct à l’état frais est habituellement inutile. Il n’est indispensable que dans le cas d’abcès hépatique, quand on veut rechercher les amibes dysentériques.

Dans tous les autres cas, c'est l'examen après coloration qui s'impose.

Confection des frottis. — Déposer sur une ou, de préférence, plusieurs lames, une goutte de pus, et l’étaler sur la lame. Fréquemment on se contente, dans ce but, de déposer simplement une lamelle sur la goutte, et on l'envoie ainsi au laboratoire. Îl n'est pas de pratique plus défectueuse, car les préparations effectuées ultérieurement sont détestables : en effet, pendant le trajet, les bords se dessèchent et, entre lame et lamelle, les éléments du pus s’altèrent ; il en est de même de certains germes qu'il contient. De plus, la lamelle une fois soulevée et retirée, lout étalement correct devient impossible.

Il est infiniment préférable de pratiquer sur place cet étalement de la façon suivante : sans trop appuyer, et avec le moins de trau-

matisme possible, pour éviter de déformer les cellules pyoïdes et de modifier les rapports que présentent les microbes avec ces dernières (surtout s’il s’agit de pus blennorragique), on promène sur la lame une lamelle ou une lame, ou une carte de visite. L'élalement doit être mince et uniforme. Faute de cette précaiss on peut compromettre les résultats de l'expertise.

Si le pus présente des grains jaunes faisant penser à l'actinomycose, prélever un grain et l’écraser entre deux lames.

Fixer légèrement à la flamme et colorer.

Coloration. — Pour la coloration, utiliser au moins deux lames.

On traitera la première par une coloration simple (violet de gentiane, fuchsine diluée, thionine phéniquée) qui permet de se rendre compte de la présence de microbes, de leur forme, de leur mode de groupement, de leurs rapports avec les cellules du pus (situation intra ou extracellulaire). Noter en même temps les caractères et la qualité des éléments histologiques (poly ou mononucléaires).

On traiterala seconde par la méthode de Gram,-ævec suraddition de fuchsine de Ziehl diluée, pour déterminer nettement si le ou les germes observés prennent ou non le Gram, caractères indispensables pour orienter les recherches d'identification,

Examen. — L'examen après coloration donne des renseignements précieux.

Il permet tout d'abord de se rendre compte du nombre approximatif des microbes présents, et de leurs rapports avec les éléments cellulaires.

Dans nombre de cas, il peut être suffisant pour déterminer la nature de quelques espèces microbiennes : il en est ainsi lorsqu'on rencontre les chaînettes longues de Streptocoque, Les formes spéciales de l’actinomycose ou de la sporotrichose, ou, dans le pus urétral, les diplocoques intracellulaires Gram-négalifs du Gonocoque.

Mais le plus souvent, les renseignements fournis par l'examen direct sont insuffisants, parce que les formes microbiennes observées ne sont pas caractéristiques d'une espèce déterminée, ou parce qu'il existe des formes microbiennes apparlenant manifestement à plusieurs espèces différentes, qu'il est nécessaire d'isoler.

Dans ces différents cas, il faut avoir recours aux cultures.

Mise en culture. — Les milieux à employer diffèrent suivant les constatations de l'examen direct :

Si le germe observé est supposé être du Stan Bacilié d'Eberth, Colibacille, Proteus, Pyocyanique,utiliser les milieux ordinaires et de préférence les mieux solides, qui permettent d'obtenir des colonies isolées ; on ensemencera donc sur plusieurs tubes de

gélose ordinaire, en ayant soin, pour obtenir l'isolement, d’ensemencer successivement tous les tubes avec la même anse, sans recharger. On peut encore couler le milieu en boîtes de Petri et, après refroidissement, ensemencer en stries.

Si l’on soupçonne la présence du Méningocoque, du Gonncoque, du Bacille de Ducrey, employer la gélose-ascite (gélose à 3 pr 100; 3 parlies; liquide d’ascite stérile, 1 partie), la gélose au sang ou pour le Méningocoque, la gélose à l’œuf alcalin.

En cas de sporotrichose, ensemencer sur gélose sucrée de Sabouraud, et laisser à La température du laboratoire.

En cas d’actinomycose, ensemencer sur gélose glycérinée ou sur pomme de terre.

Si l’on suppose l'existence de microbes anaérobies, ensemencer en gélose de Veillon ou en tubes de Vignal suivant la technique habituelle.

Examen des colonies. — La culture ayant poussé, il faut examiner les colonies apparues : on note leurs caractères macroscopiques, à l'œil nu et à la loupe, puis leurs caractères microscopiques: on réensemence enfin les colonies isolées sur les divers milieux de cullure appropriés, et on procède à l'identification définitive.

Inoculations. — Dans la pratique courante, l’inoculation à l’animal n'est nécessaire que dans les cas où l’on soupçonne la nature tuberculeuse du pus, ou l'existence du Pneumocoque, du Pneumobacille, du Bacille pesteux, du Bacille morveux.

En cas de tuberculose, inoculer le pus sous la peau d’un cobaye, ou, s'il ne contient pas de germes associés, dans le péritoine. Si le Bacille de Koch est en cause, léslétons se développent ultérieurement : danslepremier cas, sous forme d’un chancre cutané tuberculeux suivi de tuberculose généralisée ; dans le second, sous forme de péritonite et d'infection tuberculeuse généralisée.

Si l’on pense au Pneumocoqué, inoculer directementle pus sousla peau d’une souris, qui succombera en vingt-quatre heures de pneumococcie généralisée.

Pour la peste, inoculer sous la peau un rat,une souris, un cobaye, très sensibles à l'infection pesteuse.

Pour la morve, inoculer un cobaye mâle dans le péritoine pour déterminer l'orchite caractéristique. |

L'analyse hactériologique des crachats est l’une des expertises les plus couramment demandées aux laboratoires.

Tantôt il s’agit de constater si les crachats renferment des Bacilles

Doprer et SACQUÉPÉE. — Bactériologie, 2° édit. 68

tuberculeux tantôt on cherche d’autres microbes, spécialement Pneumocoque, le Streptocoque, le parfois le Bacille pesteux, la Bactériecharbonneuse, etc. Nous donnons ci-dessous la liste des germes pathogènes qu’on est exposé à rencontrer éventuellement ; on voudra bien se reporter à la première partie de ce livre pour l'étude de chaque microbe en particulier.

Bacille tuberculeux. Micrococcus catarrhalis. Bacille de Pfeiffer.

Pneumocoque. Méningocoque. Bactérie charbonneuse. Streptocoque. | Pneumobacille. Actinomyces.

Entérocoque. Bacille pesteux. Aspergillus fumigatus. Tétragène, Bacille de la coqueluche., Oosporoses. Observalions générales. — Les indications données à propos du

pus en ce qui concerne l’expédition, les renseignements, elc., sont valables au même titre pour les crachats.

Prélèvement, — Voy. chap. XII.

1. Recherche des microbes autres que le Bacille tubereuleux — L'examen direct présente ici une importance capitale : l'agent pathogène est généralement décelable, et en assez grande quantité. On réserve l’inoculation pour quelques cas particuliers. Les cultures ne sont indiquées qu'’assez rarement,

Examen direct. — Préparation des frottis. — Pour débarrasser le crachat des souillures dont il s’est chargé pendant la traversée buccale, il est bon de le laver tout d'abord dans un tube d’eau physiologique. A l'aide d’une pince, on en prélève ensuite une parcelle dans sa portion la plus épaisse.On l’étale sur une lame de verre, en couche aussi mince et uniforme que possible ; dans ce but, on promène la parcelle de crachat à sa surface à l’aide d’une autre lame ; il faut éviter de l’écraser entre les deux lames, comme on le pratique assez souvent.

Si le crachat est trop épais pour subir un étalement convenable, il convient, une fois déposé sur Ja lame, de le dissocier légèrement.

S'il est muqueux, le placer préalablemen t su un papier-filtre qui absorbe la partie liquide; prélever alors la portion restante, qu’on étalera comme précédemment.

Le frottis effectué, laisser sécher à l'air (sans chauffer, pour ne pas coaguler l’albumine); après dessiccation complète, fixer par la chaleur en passant la préparation à deux ou trois reprises dans la flamme d’un bec Bunsen.

On prépare ainsi deux à trois lames.

Coloration. — Sur l'une des préparations, faire une coloration simple, de préférence par la thionine phéniquée, qui permettra

ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE DES CRACIATS. 1075

une orientation d'ensemble pour déterminer la forme des bactéries décelées, la présence ou l'absence de capsules, etc.

Une deuxième préparation sera colorée par la méthode de Gram.

Après lavage et séchage, observer au microscope.

Cet examen décèle la présence de cellules plus ou moins nombreuses suivant les cas : leucocytes dégénérés provenant de la région touchée par le processus pathologique ; grandes cellules plates, polygonales, provenant de la muqueuse buccale et contenant fréquemment une foule de germes, cocci pour la plupart, que l'observateur doit éliminer de son examen. |

Enfin on trouve de nombreux germes, mais n'appartenant pas tous à la même espèce : les uns sont les microbes responsables de l'affection en cause (ce sont habituellement, à part de rares exceptions, les plus abondants) ; les autres sont des bactéries diverses appartenant à la flore de l'air atmosphérique, ou recueillies par le crachat dans sa traversée bucco-pharyngée (cocci quelconques, sarcines, leptothrix, levures, etc.). Ne porter attention, en général, qu'aux germes les plus nombreux.

Un simple examen direct suffira souvent en pratique à déterminer la présence du Streptocoque, du Pneumobacille, de l’Aspergillose, des Oosporoses, même du Pneumocoque (aveclequel on pourra parfois confondre l'Entérocoque).

Dans d’autres cas, un complément d'observation est nécessaire ; on peut alors avoir recours soit aux cultures, soit aux inoculations.

Cultures. — Les cultures auront d'autant. plus de chances de réussir que le microbe cherché est plus abondant ; l'examen direct donnera des indications utiles à cet égard. Il est souvent facile de cultiver les microbes spécifiques, même très fragiles, quand ils se trouvent en culture presque pure ; ainsi le Bacille de.la coqueluche, le Bacille de Pfeiffer, le Bacille pesteux, dans beaucoup de cas.

On aura soin de pratiquer les cultures sur milieux d'isolement, adaptés au microbe cherché : gélose ordinaire, gélose-ascite, gélosesang, suivant les circonstances, ou suivant les suggestions fournies par l'examen direct.

Les précautions indiquées chapitre XIII seront ici rigoureusement indispensables; il faut, en effet, se débarrasser des germes provenant. de la bouche où du pharynx, d'autant plus que ces germes sont nombreux et leur culture exubérante.

Inoculations. — L’inoculation sera pratiquée soit à l’aide du crachat lui-même, soit à l’aide des cultures qui en sont issues.

IL y a lieu de s'adresser aux inoculations, surtout pour déceler le Pneumocoque, le Bacille pesteux ou Le charbon bactéridien.

La recherche du Pneumocoque sera faite par inoculation souscutanée à la souris ou au lapin ; nous préférons le lapin, parce que la souris est tellement réceptive au Pneumocoque qu’elle succombe à l’inoculation du Pneumocoque normal de la bouche, qu'on n'est jamais sûr d'avoir complètement éliminé par les lavages.

Les crachats pesteux seront inoculés à la souris ou au cobaye, suivant les procédés indiqués chapitre LXIL.

La recherche du charbon bactéridien demande l’inoculation souscutanée au cobaye (chapitre XX VIT.

Il. Recherche du Bacille tuberculeux. — Coloration. — La coloration constituele procédé habituelde diagnostic dans les crachats.

Les crachats seront recueillis et étalés comme il est indiqué cidessus ; on s’adressera aux parties centrales des crachats nummulaires; sinon, aux crachats striés de sang; sinon, aux parties solides des crachats muqueux.

En ce qui concerne le mode de coloration, on peut ordinairement se servir de l’une quelconque des méthodes indiquées pour le Bacille de Koch.

En effet, dans les crachats, il est exceptionnel de rencontrer des Bacilles paratuberculeux, sauf dans deux circonstances : gangrène pulmonaire et dilatation des bronches. En présence de crachats putrides, il faudra donc employer une technique rigoureuse, susceptible de différencier le Bacille de Koch de la plupart des acido-résistants. |

Dans tous les autres cas, la constatation de Bacilles colorés par les méthodes habituelles suffit pour affirmer le diagnostic.

Si l'examen fait commeil vient d'être dit demeure négatif, il faut répéter les examens plusieurs fois, et pendant plusieurs jours. On peut faciliter la recherche en s'adressant à lhomogénéisation des crachats.

FOMOGÉNÉISATION DES CRACHATS. — Celte méthode se propose de liquéfier tous les éléments des crachats, saufle Bacille tuberculeux, qui est très résistant; on obtient ainsi un liquide homogène. Les Bacilles qu’il renferme sont ensuile concentrés par une technique appropriée.

On a proposé, pour l'homogénéisation, nombre de procédés ; nous ne retiendrons que les plus praliques.

Procédé de Spengler. — Additionner les crachats de leur volume d’eau chaude, alcaliniser légèrement par la soude; ajouter 1 à 2 p. 100 de pancréatine, mélanger exactement, placer à 37°. Après deux à trois heures, centrifuger la partie liquide. Examiner le culot.

Procédé de Jacobson. — Ge procédé associe les deux procédés anté-

rieurs de Uhlenhuth et Xylander (à l’antiformine) et de Lange et Nitsche (à la ligroïne).

L'antiformine, mélauge d’eau de Javel et de soude, dissout tous les éléments, sauf les Bacilles acido-résistants. La ligroïne (éther de pétrole) fait émulsion; ses gouttelettes captent par adhérence les corpuscules (y compris les Bacilles}) et viennentensuitese collecter à la surface.

Après avoir dissocié les crachats dans un peu d’eau distillée, on ajoute cinq fois leur volume d’antiformine à 40 p.100, on place à 37° ; en deux à trois heures, la masse est liquéfiée. À ce moment on ajoute de la ligroïne sur une épaisseur de 2 à 3 millimètres; agiter fortement, puis laisser reposer à l’étuve : les gouttelettes de ligroïne remontent à la surface, entraînant les Bacilles. Après une demi-heure de repos, on prélève la partie profonde souvent blanchâtre) de la couche de ligroïne. et on examine après colora ion.

Procédé d2 Bezançon et Philibert. — Bezançon et Philibert homogénéisent par la méthode [a plus simple, l’ancienne méthode de Biedert ; ils apprécient ensuite la densité du liquide et la rectifient au besoin pour que les Bacilles puissent tomber au fond du liquide; il faut qu'ils soient plus lourds que ce liquide : or la densité du Bacille varie de 1,010 à 1,080 (Dilg); celle des liquides homogénéisés entre 0,990 et 1,120 ; dans certains cas, il est donc nécessaire de diminuer la densité du milieu, en pratique à 1,004 au plus.

19 Mesurer le volume du crachat (éprouvette graduée); mesurer dix fois son volume d’eau. Verser dans une capsule de porcelaine le crachat, la moitié de l’eau et autant de gouttes de lessive de soude qu'il y a de centimètres cubes de crachat.

20 Chauffer doucement, environ dix minutes, en agitant, et versant peu à peu le reste de l’eau. Laisser refroidir.

30 Prendre la densité. Si elle dépasse 1,004, ajouter ia quantité voulue d'alcool à 50° pour ramener à 1, 000.

40 Centrifuger le liquide perdant une heure. Recueillir le culot, étaler, colorer.

Quelle que soit la méthoûe employée, les crachats traités par homogénéisation seront toujours colorés par une méthode susceptible d'éliminer les acido-résistants (de préférence le Ziehl-Neelsen).

Aspect et nombre des bacilles. — Les bacilles se montrent le plus souvent homogènes, parfois granuleux, comme formés de grains séparés; ils sont tantôt longs, tantôt courts ; ordinairement isolés, plus rarement en amas. Enfin leur nombre est très variable; on en trouve parfois 100 et plus par champ de microscope, et inversement on peut n en rencontrer qu'un seul sur toute une préparation.

Ces variations morphologiques et numériques ont-elles quelque importance? Il parait tout d’abord certain qu'il n'y a pas de rapport étroit entre les données cliniques et telle ou telle des variations précédentes. Il est seulement établi que la présence d’un grand nombre de bacilles implique un foyer en voie de fonte, don une étape relativement avancée

de la maladie ; mais inversement, un nombre peu élevé de bacïiles peut correspondre à toutes les phases de la tuberculose pulmonaire, depuis le début jusqu'à la fin. D'ailleurs, chez un même sujet, on peut voir le nombre des bacilles varier beaucoup d’un jour à l'autre.

En ce qui concerne la morphologie, d’après Piéry et Mandoul, les bacilles granuleux longs appartiendraient surtout à la fonte caséeuse ; les homogènes courts, en grand nombre, caractériseraient les formes aiguës de :a maladie. Ces recherches mériteraient confirmation ; il nenous a pas semblé pour notre part qu’il y eût quelque rapport entre l'aspect ou le nombre des bacilles et la forme ou l’évolution clinique de la maladie.

Associations microbiennes. — En outre du Bacille de Koch, les crachats tuberculeux renferment presque toujours un nombre élevé d’autres microbes, décelables par simple examen microscopique ; les plus habituellement rencontrés sont le Tétragène, le Pneumocoque, le Streptocoque, le Bacille de Pfeiffer, des Leptothrix, parfois des levures. Il est probable que la coexistence des microbes de la suppuration doit aggraver le pronostic, mais il ne semble pas qu'il ait été fait d’études suivies sur ce point.

Inoculations. — S'il y a contradiction entre les probabilités cliniques et Le résultat négatif de l'examen direct, ou bien si la fétidité des crachats permet de soulever l'hypothèse de bacilles acido-résistants et frappe de suspicion les résultats positifs de l'examen direct, on inoculera au cobaye (inoculation sous-cutanée); les suites de l’inoculation seront appréciées comme il a été dit à propos du Bacille tuberculeux.

Cultures. — En raison de la présence d’autres microbes plus aptes à véséter dans les milieux de culture, le Bacille tuberculeux des crachats estassez difficile à cultiver, sauf quand il est très abondant ; mais la culture est alors tout à fait inutile. En fait, la culture du bacille des cra chats n’est qu'une curiosité de laboratoire.

Dans tous les procédés, il faut d'abord recueillir purement et laver le crachat (chap. XIII). On peut ensuite, à l'exemple de Pastor, ensemencer en plaques sur milieux ordinaires, et quelquesjours après prélever les portions vierges de la surface pour les ensemencer sur milieux appropriés au Bacille de Koch. Spengler propose deux procédés, basés sur la résistance du bacille : étaler les crachats en couche mince en boîte de Petri, saupoudrer de pancréatine, garnir le couvercle de papier imprégné de formol, laisser deux heures à l’étuve, ensemencer, ou bien prélever sur un fil de platine gros comme une noisette de crachat nummulaire, rôtir trois fois de suite à la flamme sans détacher le bloc, ensemencer la parcelle rôtie qui persiste.

L'analyse bactériologique des angines n’est habituellement demandée et effectuée que pour établir ou infirmer le diagnostic de diphtérie vers lequel on est souvent orienté. IL est, cependant, de

multiples infections bucco-pharyngées dont il est important de‘connaitre la cause microbienne.

Outre l’angine diphtérique, on connaît les angines à Streptocoques, Staphylocoques, Pneumocoques, Méningocoques,etc., qui peuvent revêtir les types pultacé, folliculaire, herpétique, voire même pseudo-membraneux ; les angines à coccus Brisou donnant lieu à des fausses membranes analogues à celles de Ia diphtérie; les angines à Pneumobacilles, les angines ulcéreuses ou ulcéro-membraneuses produites par la symbiose fuso-spirillaire.

Or il est bien évident que, dans la plupart des cas, l'examen clinique seul ne peut renseigner exactement sur la nature du ou des germes pathogènes qui ont déterminé l'infection ; au cas même où les signes cliniques imposent le diagnostic, commeilarrives’ils’agit de diphtérie, le contrôle par l'examen bactériologique est indispensable ; ce dernier, d’ailleurs, apporte un secours précieux pour le diagnostic des associations secondaires, dont l'importance pronostique ne peut être méconnue.

Ces analyses comportent l'examen direct et les cultures.

Or, c’est le plus souvent sur les résultats donnés par Les cultures

qu'on s'appuie pour établir un diagnostic. Widal et Bezançon ont cependant démontré que de tels résultats pouvaient être entachés d'erreur ; l'ensemencement de gorges, mêmes normales, donne lieu souvent, en effet, à des colonies nombreuses, même confluentes, de Streptocoques ou de tout autre germe banal, saprophyte de la cavité bucco-pharyngée, et qu'on estainsi tenté, si la gorge est malade, de prendre pour un germe pathogène. Aussi le seul examen des cultures est-il susceptible de prêter à confusion.

L'examen direct des frottis d’exsudat pseudo-membraneux ou pultacé renseigne davantage, car il permet de mettre en évidence la prédominance de lel ou tel microbe, et de lui attribuer ainsi un rôle mieux défini dans la pathogénie des infections de la région. Il est d'autant plus indiqué dans les cas où le germe pathogène n’est pas cultivable, comme dans l’angine de Vincent. |

L'examen direct des frottis présente done une grosse importance qu'on à trop souvent le tort de méconnaitre. La culture reprend tous ses droits quand on veut isoler et identifier les germes décelés par l'observation microscopique.

Prélèvement. — Faire gargariser tout d’abord le malade à l’eau bouillie pour enlever le plus possible les impuretés microbiennes ; faire ouvrir la bouche du patient, abaisser la langue à l’aide d’une spatule, et introduire dans la gorge un tampon d’ouate monté sur un agitateur de verre, ou une tige métallique ou de bois,-ou encore

une pince à forcipressure (certains laboratoires ont, à la disposition constante du praticien, une série de tubes contenant un tampon d'ouate monté sur un agitateur de verre, tout l'appareil étant stérilisé préalablement au four Pasteur). Détacher une parcelle de l’exsudat où de la fausse membrane à examiner, en frottant légèrement à l’aide du tampon et en lui imprimant au besoin un mouvement de rotalion. Dans cette manœuvre, faire le moins de traumatisme possible, et éviter de faire saigner la muqueuse sousjacente.

Expédition au laboratoire. — Si l'examen ne doit pas être prat'qué sur p'ace, envoyer le produit au laboratoire ; pour cela, le placer dans un tube stérile, que l'on bouchera à l’aide d’un bouchon de caoutchouc pour éviter la dessiccation ; ou bien l’envelopper dans du taffetas gommé. Si l'on n’a pu ramener aucun exsudat, mais seulement du mucus, introduire le coton imbibé de ce dernier dans un tube stérile à l’abri de la dessiccation, comme précédemment,

Avec cet envoi, le praticien ne devra pas omettre d'indiquer au laboratoire le type clinique de l'angine observée : angine ;pultacée, cryptique, Seudo-membraneuse, ulcéreuse, etc. Ces données constituent souvent un secours précieux pour le bactériologiste, qui orientera ses recherches su.vant les renseignements fournis.

Examen bactériologique. — Dans tous les cas, faire d’abord un examen direct après coloration, puis des cultures.

Examen direct. — Détacher une parcelle du produit prélevé. Enlever la salive qui l’imbibe par du papier buvard. Faire un frottis aussi mince que possible. Laisser sécher à l'air. Fixer par :a chaleur. Colorer.

Pour la coloration, employer toujours la méthode de Gram avec suraddition de fuchsine de Zieh] diluée, car dans la plupart des préparations on trouve des germes prenant el ne prenant pas le Gram.

Le microscope montrera, suivant le cas, des germes divers : des Leptothrix, des Spirilles habituellementrares, hôtes saprophytes de la cavité buccale, des cocci isolés, en zooglées, ou en diplocoques, ou en chaîinettes, des bâtonnets divers pouvant ressembler plus ou moins au Bacille de Lôffler. Toutes ces constatations sont utiles, car la morphologie des germes rencontrés peut déjà orienter le bactériologiste sur leur nature et sur les: méthodes de culture qu'il devra employer pour leur isolement et leur identification.

Parfois mème, cet examen direct, pratiqué à la période aiguë de l'affect.on, permet déjà d'établir un diagnostic; c’est le cas de l’angine fuso-spirillaire de Vincent; un froltis de la pulpe putrilagineuse de celte variélé d'angine présente, en effet, l'aspect caractéristique décrit plus haut.

Cultures. — Comme le plus souvent l’analyse bactériologique est demandée pour s'assurer de la présence ou de l'absence de la diphtérie, la mise en culture s'effectue habituellement dans les milieux électifs pour le Bacille de Lôffler. Cette culture spéciale est légitime, en elfet, car l'examen direct peut révéler, à côté de cocci et microbes divers, des bâtonnets prenant le Gram, ressemblant au Bacille de Lôffler ; la culture seule permet de les identifier. De même, il arrive que, sur un processus d'apparence banale, comme l’angine ph'egmoneuse par exemple, se greffe le processus diphtérique, qu’il soit primilif ou secondaire.

Enfin, on connaît quelques atteintes d’angine de Vincent qui se sont accompagnées de diphtérie.

L'’ensemencementen lubes de sérum coagulé s'impose donc dans la plupart des cas ; on ensemence l’exsudat ou la fausse membrane en strie sur trois tubes sans recharger le tampon d’ouate.

On soumet ensuite les colonies pures qui ont poussé aux difrérentes épreuves capables d'identifier Le Bacille de Lôffler et de les différencier des colonies des bacilles diphtérimorphes.

Pour déceler par la culture la plupart des autres germes, on emploie les tubes ou les plaques de gélose ordinaire, qui laisse pousser abondamment le Streptocoque, le Pneumobacille, le Staphylocoque, le Tétragène, le Colibaciile, elc. ; ce milieu peut convenir encore four le Pneumocoque.

On emploie la gélose-ascite (agar à 3 p. 100 : 3 parties ; ascite : 1 partie) quand l'examen direct a montré une assez grande abondance de cocci en grains de café, ne prenant pas le Gram, pouvant ètre rapportés soit au Méningocoque, soit à des pseudo-Méningocoques.

L'’ensemencement s'effectue de préférence sur (rois boîtes de Petri, où l’on a préalablement coulé ce milieu spécial.

Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on utilisera d’autres milieux, notamment la gélose sucrée de Sabouraud, pour déceler la sporotrichose pharyngée, l'oosporose, la gélose et la pomme de terre alycérinées pour l'actinomycose, la gélose acide (une goutte d'acide lactique dans 10 centimètres cubes de gélose, elc.).

Coupes et coloration de la fausse membrane. — On peut se rendre un compte assez exact du rôle qu'a joué un germe dans la pathovénie d’un processus pseudo-membraneux en examinant les coupes de la fausse membrane. La qualité des germes découverts ainsi par l'examen inicroscopique peut donner des renseignements utiles.

Dans ce but: fixer la fausse Membrane par l'alcool absolu, l'inclure dans la paralfine, débiter en coupes. Colorer les coupes par la thionine,

ou de rréférence par la méthode de Gram avec suraddition de fuchsine de Ziehl diluée.

__ Inoculations. — Il est rare qu'on ait à inoculer directement à

l'animal les produits bucco-pharyngés; les inoculations ne sont pratiquées qu'avec les cultures provenant des colonies isolées qui ont poussé sur les milieux après isolement; elles sont utilisées surtout pour identifier le Bacille de Lôffler, le Pneumocoque.

Nombreuses sont les variétés de microbes capables d’infecter les méninges. En dehors des Méningocoquis et des pseudo-Méningocoques, on connait les méningites dues au Streptocoque, Staphylocoque, Pneumoco ue, Pneumobacille, Colibacille, Bacille typhique; en quelquesobservations on a retrouvé du Gonocoque authentique ; on cite quelques faits où l’actinomycose est en cause ; la fuberculose des méninges est une infection courante. Enfin il faut rappeler les réactions qui se produisent au cours de maladies dont les germes sont inconnus, poliomyélite, oreillons, sans omettre ceux qui, bien que connus, ne sont pas décelables, comme dans la méningile syphilitique.

Or, si en certains cas la clinique seule peut mettre Le praticien sur la voie du diagnostic, Le plus souvent, pour confirmer nettement ce dernier, il faut avoir recours aux méthodes de laboratoire; c’est à l’analyse bactérioogique du liquide céphalo-rachidien qu'il convient de s’adresser. |

Prélèvement du liquide céphalo-rachidien. — Le prélèvement du liquide céphalo-rachidien s'effectue en pratiquant une ponction lombaire. En voici la technique :

Elle peut s'effectuer, le malade étant assis ou couché.

Dans le premier cas, le malade s’asseoit sur le bord du lit, tou rnant le dos à l'opérateur, les bras accolés au tronc, les jambes pendantes, la tête fléchie ; la colonne vertébrale courbée en avant pour « faire le gros dos», attitude qui exagère l’écartement des apophyses épineuses. Cette position assise, très commode pour l’opérateur, est souvent impossible à réaliser pour un malade atteint de méningite. De plus, elle expose à des syncopes, puis, quand l'aiguille a pénétré dans le canal rachidien, à une issue trop brusque du liquide céphalo-rachidien, habituellement en hypertension.

Le décubitus latéral est donc préférable. Le malade est couché sur le bord du lit; les cuisses sont fortement fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses, la tête sur le thorax. Ici encore, le sujet, en faisant le gros dos, écarte ses apophyses épineuses. La tête repose sur un traversin pas trop élevé.

Enfin on aura recours à un aide pour maintenir la sujet et l'empêcher de faire des mouvements brusques au moment de la piqüre.

On aseptise soigneusement le champ opératoire ; on savonne, puis, après avoir essuyé, on lave avec un coton imbibé d'alcool-éther, puis au sublimé.

Où repère ensuite l'espace intervertébral où l'aiguille sera introduite. L'espace de choix est celui qui sépare la quatrième de la cinquième vertèbre lombaire. Pour le trouver, ilsuffit de joindre parune ligne horizontale la partie la plus élevée des deux crètes iliaques; elle passe habituellement par le sommet de l’apophyse épineuse de la quatriè.ne lombaire; l’espace situé au-dessous est celui que l'on doit choisir.

Entre temps, l'opérateur s’est muni d’une aiguille dite à ponction lombaire : aiguille de Tuffier ou de Krœænig.

L’aiguille de Tuffier est une aiguille de platine, longue de 8 centimètres et mesurant 1 millimètre de diamètre extérieur : l'extrémité piquante est taillée en biseau court. Elle est munie d'un mandrin intérieur, petit fil métallique résistant,

L'aiguille de Krœnig est analogue, mais elle est munie d’un robinet destiné à modérer l'issue du liquide quand l'hypertension du liquide céphalo-rachidien est trop considérable, et à éviter ainsi les accidents dus à une décompression trop brusque.

L’aiguille qu'on emploie doit être stérilisée à l’autoclave à 120° pendant vingt minutes. Dans la pratiquecourante, une ébullition d’une demi-heure est suffisante.

L'opérateur, qui a assuré l’antisepsie de ses mains, est alors prêt pour la ponction : de l'index de la main gauche, il repère l’espace intervertébral qu'il à choisi; de la main droite, il prend comme une plume à écrire l’aiguille munie de son mandrin et pique les téguments sur la ligne médiane. Après ce premier temps, il l’enfonce alors profondément, d'avant en arrère, et légèrement de bas en haut : il traverse ainsi le ligament interépineux, puis l'aiguille est momentanément arrêtée sur le ligament jaune qui offre une certaine résistance à la pénétration : on pousse alors un peu plus fortement, on éprouve la sensation de traverser une barrière à consistance cartilagineuse ; aussitôt cette sensation perçue, l'aiguille qui à traversé du même coup la dure-mère et les feuillets de l’arachnoïde tombe dans l’espace sous-arachnoïdien. On retire le mandrin, et le liquide s'écoule par l'extrémité de Paiguille ouverte à l’extérieur. On en recueille ainsi 5 à 40 centimètres cubes dans un tube stérile.

La piqüre peut encore être pratiquée, non plus sur la ligne médiane, mais à À centimètre de cette dernière : on dirige alors l’aiguille un peu obliquement en haut rt en dedans pour la faire passer entre les lames vertébrales. :

Expédition. — Pour l'expédition, boucher hermétiquement le tube à Paide d’un bouchon de caoutchouc ou de liège; prendre les précautions stipulées dans la circulaire du ministre de PIntérieur, du 2 février 1912, c’est-à-dire entourer le tube d’ouate et l’introduire dans un étui métallique, et placer celui-ci dans une boite de bois, parfaitement close.

Cet envoi devra être fait le plus rapidement possible après avoir recueilli le liquide céphalo-rachidien, et par les voies les plus directes.

Expertise bactériologique. — Que le liquide céphalo-rachidien soit clair ou trouble, on doit toujours le soumettre à la centrifugation, dans des tubes effilés. Centrifuger pendant dix à quinze

minutes, quand leliquideest clair; une centrifugation de cinq minutes suffit, quand il est trouble, pour obtenir un culot très appréciable, sinon abondant.

Après centrifugation, décanter le liquide surnageant soit avec une pipelte stérile, soit simplement en renversant le tube obliquement ; le culot restera dans la partie effilée du tube, où il pourra être facilement prélevé pour l'examen. /

Ilest bon de conserver une partie du liquide centrifugé pour l'analyse chimique (glucose, chlorures, cendres, etc.).

Examen direct. — Avec une pipetle fine, puiser tout ou partie

Fig. 369. — Manière de recueillir le culot de ceutrifugation.

du culot (fig. 360). Étaler soigneusement sur plusieurs lames, pour en faire des frottis minces et uniformes. Laisser sécher. Fixer à l’alcool-éther. Colorer.

Faire tout d'abord une coloration simple, à la thionine phéniquée, parexemple, qui, par les constatations cytologiques et microbiennes qu'elle assure, donnera au diagnostic une certaine orientation.

Deux éventualités peuvent se produire :

19 Le frottis examiné montre une leucocytose variable suivant les cas en qualité ou en quantité (polynucléose ou Iymphocytose) et absence complète de microbes.

Dans ce cas, plusieurs hypothèses sont à envisager :

S'il existe de la polynucléose prédominante, noter avec soin l’état des polynucléaires ; ils peuvent être normaux ou altérés. S'ils sont normaux, penser à la méningite aseptique de Widal et de ses élèves. S'ils sont altérés, ils peuvent être le reflet d’une méningite microbienne, mais dont les microbes, très rares, passent inaperçus : c’est ce qui arrive parfois dans la méningite méningococcique.

En cas de Iymphocytose prédominante ou exclusive, penser à la méningite tuberculeuse, où le Bacille de Koch n’est décelable que par des procédés spéciaux. On effectuera alors une coloration par la méthode de Ziehl, comme pour mettre en évidence le Bacille tuber-

culeux dans les crachats. Cette technique permet de déceler assez fréquemment et d'établir ainsi d’ernblée le diagnostic.

Si cette recherche reste négative, il faut envisager diverses hypothèses : celles d’une méningite syphilitique, saturnine, ourlienne, enfin d'une réaction méningée amicrobienne survenant au cours d'infections diverses (pneumonie, bronchopneumonie, scarlatine, rougeole, érysipèle, etc.).

20 Le frottismontre une leucocytose encore variable (polynucléaires ou lymphocytes), mais aussi des microbes : cocci isolés ou en grappes, en chaîinettes, en diplocoques, en tétrades, bâtonnets divers, tous ces germes pouvant être contenus dans l’intérieur des polynucléaires ou de larges cellules endothéliales ou extracellulaires.

En ce cas, colorer une nouvelle lame par la méthode de Gram avec -suraddition de fuchsine de Ziehl diluée à 1 p.10, pour déterminer si les microbes décelés se rangent dans l’une ou l’autre catégorie des germes prenant ou ne prenant pas le Gram. :

On pourra déjà ainsi diagnostiquer la présence du Staphylocoque, du Streptocoque sans avoir besoin de recourir aux cultures, mais pour tous les autres germes, celles-ci s'imposent pour arriver à Îles identifier complètement.

Mise en culture. — Suivant la nature des germes rencontrés à l'examen microscopique, on recourra à des milieux différents.

Si l’on à constaté un coccus en grain de café, ne prenant pas le Gram, suspect par conséquent d’être du Méningocoque ou un pseudo-Méningocoque, ou du Gonocoque, on ensemencera en géloseascite (3 parties de gélose pour 1 partie d'’ascite), où en milieux succédanés Voir d’ailleurs la technique spéciale à la recherche du Méningocoque.

En cas de diplocoque lancéolé, encapsulé, prenantle Gram, penser au Pneumocoque et ensemencer sur gélose ordinaire, ou de préférence en gélose-ascite, où les colonies se développent plus abondamment.

S'il s'agit d'un bâlonnet, qui peut être du Bacille typhique, du Colibacille, du Pneumobacille, du Pyocyanique, etc., on peut se contenter d’ensemencer en gélose ordinaire.

D’après Bezançon et Griffon, on pourra utiliser la gélose-sang pour cultiver le Bacille tuberculeux.

Quel que soit le milieu employé, ensemencer largement la surface à l’aide de .la plus grande partie du culot de centrifugation obtenu.

Au bout de vingt-quatre à trente-six ou quarante-huit heures d'étuve, des colonies ont poussé; il faut les identifier. En prélever une

parcelle, l'émulsionner dans une gouttelette d’eau versée sur une lame. Colorer. Selon le microbe constaté, repiquer les colonies sur divers milieux capables d'assurer sa détermination exacte ; recourir, au besoin, à l'inoculation à l'animal, et à la recherche de ses propriétés biologiques spécifiques.

Inoculation à l'animal. — On peut inoculer ces cultures, mais aussi parfois le liquide céphalo-rachidien total. Ces inoculations de liquide céphalo-rachidien sont indiquées surtout pour la recherche du Pneumocoque; les résultats qu’elles donnent sont très rapidement obtenus; il suffit d'en introduire 1 à 2 centimètres cubes sous la peau, ou 0cc,25 à 0cc,50 dans le péritoine d’une souris pour conférer à cette dernière unesepticémie mortelle en vingt-quatre à trente-six heures.

Pour la recherche de la tuberculose, suivre la technique de Widai : injecter dans le péritoine d'un cobaye 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. Si le Bacille de Koch est en jeu, l'animal présentera au bout de quelques semainesune tuberculose péritonéale, puis généralisée, avec les lésions connues. Mais Les résultats ne peuvent être constatés que tardivement, ce qui rend cette inoculation impraticable pour un diagnostic rapide.

On peut encore employer le procédé de Nattan-Larrier et Griffon, et injecter quelques gouttes du liquide dans la mamelle d’un cobaye femelle en lactation ; s’il véhicule du Bacille de Koch, une tuberculose rapide de la mamelle se déclare, et, au bout de huit à dix jours, l'examen du lait montre des Bacilles tuberculeux décelables par la méthode de coloration habituelle.

ANALYSE DES EXSUDATS SÉRO-FIBRINEUX.

Nous aurons en vue les exsudats de la plèvre, du péritoine, des articulations.

Deux cas peuvent se présenter : Le liquide est purulent, ou bien il est séro-fibrineux.

l. Exsudats purulents. — Lorsque le liquide est purulent, on se comportera comme il a été indiqué plus haut pour le pus. Rappelons que les microbes les plus fréquemment rencontrés en pareilles circonstances sont :

Pour la plèvre: Streptocoque, Pneumocoque, Staphylocoque, Bacille de Koch, plus rarement, Colibacille, Tétragène, etc. ;

Pour le péritoine : Colibacille, microbes anaérobies ;

Pour les articulations : Gonocoque, Pneumocoque, Streptocoque, Staphylocoque, Bacille de Koch. ,