IL. Exsudats séro-fibrineux. — 1° La plupartdesépanchements

ANALYSE DES EXSUDATS SÉRO-FIBRINEUX. 1087

fibrineux, surtout ceux de la plèvre, se coagulent spontanément après la ponction. D'autre part, il semble que le caillot forme en quelque sorte un filet et englobe la majeure partie des microbes. Par suite, les procédés d'analyse demandent souvent une technique un peu spéciale, imitée de l'analyse du sang.

29 L'agent le plus habituel des exsudats non purulents de la pièvre ou du péritoine est le Bacille tuberculeux ; on sait en effet que toute pleurésie dite « primitive » est tuberculeuse (Kelsch et Vaillard), et il en est de même de la plupart des ascites inflammatoires. Mais on peut rencontrer parfois, dans les exsudats séro-fibrineux de la plèvre, d’autres microbes : Pneumocoque, Streptocoque, Staphylocoque, Bacille typhique, etc.

30 Onse rappellera la règle suivante : sauf quelques cas particuliers. où les circonstances cliniques démontrent que l’exsudat n’est pas tuberculeux (par exemple, pleurésies accompagnant la pneumonie franche), la constatation de la présence d'une espèce microbienne spécifique (Pneumocoque, Streptocoque, Staphylocoque, etc.) n'exclut aucunement la possibilité d'une infection tuberculeuse et ne dispense pas de chercher le Bacille de Koch ; il est en effet avéré que les exsudats tuberculeux sont souvent infectés secondairement par des bactéries diverses.

49 Nousenvisageonsexelusivementicile point de vuebactériologique et, par suite, nous n'avons à donner que les indications nécessaires à cet égard. Mais l'expert n’oubliera pas qu'il doit faire état de tous les renseignements obtenus en cours d'analyse ; spécialement dans le cas particulier, il faut noter et indiquer la formule histologique. Onse souviendra qu’en général les processus aigus (pneumoniques, etc. ; début de la pleurésie banale) s'accompagnent de polynucléose. et les processus subaigus ou chroniques, surtout de mononucléose. Il peut exister en outre de grandes cellules endothéliales. Mais la présence d'éléments cellulaires, même très abondants, n’est pas fatalement la signature d’une infection microbienne décelable. Widal et ses élèves ont en effet montré qu'il peut exister des pleurésies puriformes aseptiques, avec leucocytes intacts etsans microbes décelables par examen direct ou culture, — contrairement aux pleurésies purulentes, qui présentent des leucocytes dégénérés et, en outre, renferment des microbes.

59 Au pointde vue pratique, il y a lieu d'envisager successivement:

La recherche du Bacille de Koch ;

La recherche des microbes autres que le Bacille de Koch.

A. Recherche du Bacille de Koch. — Les procédés les plus usuels sont l'examen direct après concentration et l’inoculation au

cobaye; la cullure peutégalement être utilisée avec succès. L'examen direct immédiat est beaucoup plus aléatoire.

Examen direct immédiat. — On élale et fixe une goutte de liquide ; on colore par le procédé de Ziehl-Neelsen. Ce procédé ne donne pour ainsi dire jamais de résultat positif.

Examen direct après concentration des microbes. — Les Bacilles étant toujours peu nombreux, il y a intérêt à les concentrer sous un faible volume. Mais les résultats obtenus par les procédés de cet ordre sont actuellement indécis :#il est certain qu'on a souvent confondu le Bacille de Koch avec les bacilles acido résistants, fréquemment présents dans les liquides pleuraux.

Quel que soit le procédé employé, il faut s'astreindre à pratiquer une coloration rigoureusement élective, susceptible de ne pas laisser d’hésitation en ce qui concerne les acido-résistants.

4° Les exsudats non coaqulables spontanément peuvent être centrifugés ; on examine le culot.

Le résultat est g‘néralement négatif.

20 Pour les liquides spontanément coagulables, on s'adresse au. caillot.

a. On peut se contenter de dilacérer le caillot à mesure qu’il se forme, en agitant avec des perles de verre stérilisées ; on centri‘uge ensuite et on examine le culot (M. Labbé).

b. /noscopie. — Joussetrecueille Le caillot en filtrant surune compresse bouil.ie dans de l’eau alcaline ;: on lave ensuite à l’eau distillée. Le caillot est alors mis à digérer avec 25 à 39 centimètres cubes de suc gastrique artificiel(Voy. plus loin Anal. bactériol.du sang), de préférence à 500 ; agiler de temps à autre. Une fois la digestion achevée (deux à trois heures), centrifuger, examiner le culot.

c. Homogénéisation du caillot. — Technique de Bezançon, Griffon et Philibert : additionner le caillot de quelques gouttes de lessive de soude (une goutte par centimètrecube de caillot}, puis ajouter dix fois son volume d’eau, chauffer; le caillot se dissout, Centrifuger, examiner le culot.

Cultures. — À la condition d'ensemencer le liquide sitôt extrait de l’organisme, avant coagulation, on peut obtenir des cultures des exsudats pleuraux tubercuieux.

a. Bezancon et Griffon ensemencent sur sang gélosé glycériné 1 centimètre cube d'exsudat par tube ; porter à 380.

b. Le procédé de Wetter, culture sur pomme de terre glycérinée, paraît être le plus fidèle. Il donne souvent des résultats positifs, mais tardivement (trois à quatre semaines).

Dans de grands tubes à pommes de terre (20 cent. X2; hauteur du fond, 4 cent}, on place un cylindre de pomme de terre et 8 centimètres cubes de la solution suivante, légèrement alcalinisée :

ANALYSE DES EXUDATS SÉRO-FIBRINEUX. 1089

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Les tubes sont stérilisés comme d'habitude.

Pour l'usage, répartir dans une série de tubes 8 centimètres cubes d’exsudat, sitôt après ponction. Placer à Pétuve.

La fibrine se rétracte en grande partie sur le tubercule.

Les colonies apparaissent d'abord dans le réseau de fibrine.

Inoculation. — En raison de l'incertitude actuelle des autres procédés, c’est encore l’inoculation qui constitue le procédé de choix.

Qu'il s'agisse de liquide de pleurésie, d’ascite ou d’arthrite, on inoculera toujours dans le péritoine du cobaye.

19 Si le liquide n'est pas coagulable spontanément et qu’on en possède une assez grande quantité, il est préférable de centrifuger au préalab:e 40 à 80 centimètres cubes et d’inoculer le culot.

30 L’exsudat pleurétique nécessite une manœuvre spéciale : car il est spontanément coagulable, il renferme peu de bacilles, enfin il peut être toxique et tuer le cobaye par intoxication. Il est bon d’inoculer beaucoup d’exsudat, mais en plusieurs fois.

a. On utilisera avec avantage la technique de Le Damany:

Au moment de la ponction, le liquide est versé dans une série de tubes à essais, 10 à 20 centimètres cubes par tube. On inocule à un même cobaye le contenu d’un tube par semaine. Pour pratiquer cette inoculation (liquide et caïllot), utiliser un tube à essai stérilisé, terminé par une effilure large de 3 à 5 millimètres; verser dans le tube la dose d’exsudat à injecter; inoculer dans le péritoine du cobaye, à travers une boutonnière. Continuer les inoculations jusqu'à épuisement du liquide, ou jusqu’à ce que les adhérences péritonéales empêchent les injections.

b. Widal et Ravaut inoculent le liquide avant coagulation, au lit même du malade.

Au moment de la ponction pleurale, on laisse deux aiguilles en place, l’une dans la plèvre du malade, l’autre dans le péritoine du cobaye ; on transvase immédiatement du malade au cobaye.

B. Recherche des microbes autres que le Bacille de Koch. — Le meilleur procédé est Ia culture. L'examen direct et l’inoculation ont des indications plus restreintes.

Examen direct. — Comme ci-dessus (examen immédiat). Coloration à la thionine et au Gram. ;

Cultures. — L’exsudat sera ensemencé largement, et dans une

Doprer et SAGQUÉPÉE., — Bactériologie, 22 édit. 69

grande quantité de milieu liquide (dix fois au moins le volume de l'exsudat). On adaptera le milieu au microbe cherché; en général, bouillon ou bouillon-sérum.

À l’étal normal, le sang est à peu près toujoursstérile. Cependant, pendant la digestion, des germes intestinaux peuvent passer dans le chyle, et de là dans le sang (Nocard, Porcher et Desoubry); de même, chez les animaux en état de moindre résistance, surtout chez les animaux jeunes, on trouve assez souvent dans le sang des bactéries diverses (Sacquépée et Loiseleur, Garnier et Simon) ; mais ces infections sanguines sont tout à fait éphémères. En règle générale, le sang de l’homme, à l’état de bonne santé, est stérile.

A l’état pathologique, il n'en va pas de même. IFexiste tout d’abord un certain nombre d'agents pathogènes qui se développent dans le sang même : Hématozaire du paludisme, Spirille de Ja fièvre récurrente, etc. En outre, au cours de certaines maladies infectieuses, l'agent pathogène se trouve toujours ou peut se trouver éventuellement dans le sang; mais, chez l’homme, les microbes sont en pareil cas presque toujours très rares; aussi doit-on, pour les mettre en évidence, avoir recours à la culture du sang, examen direct étant impuissant à les déceler.

L'analyse du sang peut être pratiquée :

Par examen direct à l’état frais ;

Par examen direct après dessiccation et coloration ;

Par ensemencement (hémoculture) ;

Par inoculation.

|. Examen direct à l'état frais. — Ce mode d'examen est indiqué pour la recherche de l'Hématozoaire du paludisme, des Trypanosomes, des Piroplasmes, des Spirilles de la fièvre récurrente. Il donne rarement des résultats, du moins chez l'homme, cours des maladies microbiennes autres que les précédentes.

Technique. — Prélever le sang au doigt ou à l’oreille (Voy. chap. XIII). Recueillir une goutte de sang sur une lame ; couvrir d’une lamelle, en appuyant légèrement, sans écraser; examiner (objectif à sec, fort).

La formation rapide du réti-ulum fibrineux gène l'examen. Si l'observation doit être prolongée, on examinera en goutte pendante (chap. 1X) ; enduire la lamelle de vaseline liquide, recueillir une goutte de sang sur la face enduite, renverser sur la lame creuse, luter les bords. Déposé sur vaseline, le sang ne se coagule que très lentement.

IL. Examen direct après coloration. — L'examen après coloartion est tout indiqué d’abord dans les mêmes circonstances que

l'examen à l’état frais. On a en outre essayé de rassembler les microbes sous un faible volume de liquide, par des artifices divers.

Technique habituelle. — Le sang, prélevé comme d'habitude, est étalé, puis fixé et coloré. |

Étalement (fig. 361). — Recueillir une petite goutte de sang versletiers de la lame. Avec une forte carte de visite, bord posé bien à plat sur la lame, étaler d’abord la goutte transversalement, puis, en appuyant nettement, la carte faisant avec la lame un angle de 45° environ, étaler très régulièrement sur les deux tiers de la lame. La couche de sang doit être mince, uniforme et continue.

Laisser sécher à la température ambiante.

On peut substituer à la carte de visite une forte lamelle ou, à défaut, | une lame rodée. Fig. 361. — Étalement;du sang sur lame.

Fixation. — Fixer la préparation par l'alcool absolu, ou, à défaut, l’alcool-éther (Chap. XV).

Coloration. —- Pour la recherche des parasites du sang, on emploiera les procédés spéciaux indiqués ailleurs (Voy. Fémalozoaires).

Techniques spéciales. — Pour mettre en évidence des microbes peu nombreux, on a proposé de dissoudre les globules rouges ou d'homogénéiser le caillot, pour centrifuger ensuite.

DISSOLUTION DES GLOBULES ROUGES. — On reçoit le sang dans vingt fois son volume d’eau distillée ; les globules rouges sont dissous. Le liquide, hémolysé, est centrifugé; on examine le culot (Nattan-Larrier et Ber-

geron),

HOMOGÉNÉISATION DU CAILLOT. — Le caillot se comporte en partie comme un filet dont les mailles enserrent les microbes.

Technique de Jousset (inoscopie). — Laver le caillot pour dissoudre

l'hémoglobine ; faire digérer ensuite la fibrine ducaillot dans une solution de suc gastrique artificiel (pepsine, 3 gr. ; glycérine, 10 c. c. ; HCI,10 c. c. fluorure de sodium, 3 c. c.; eau, 1 000), placer à 550, agiter. Quand la fibrine est dissoute, centrifuger, examiner le culot.

Technique de Bezancon, Griffon et Philibert. — Broyer le caillot au mortier, ajouter 20 centimètres cubes d’eau et V à X gouttes de lessive de soude, porter à l'ébuliition; centrifuger, examiner le culot.

Jusqu'ici, ces divers procédés n’ont donné que peu de résultats. La découverte annoncée du Bacille tuberculeux ne repose peut-être que sur une erreur (Voy. Bacilles acido-résistants).

IL Ensemencement. — L’ensemencement du sang, — l’'hémoculture, suivant l'expression proposée par l’un de nous, — est entrée dans la pratique courante depuis une dizaine d'années.

A cette époque, + Courmont, Busquet, Widal et Lemierre, Sacquépée et Perquis ont établi que le Bacille typhique est constamment présent dans le sang au cours de la fièvre typhoïde humaine ; ces constatations ont été universellement confirmées depuis. Elles renversaient l'opinion admise jusqu'alors : on pensait en effet que le sang humain, même à l’état pathologique, ne renfermait presque jamais de microbes.

Dans la suite, Fhémoculture à permis de constater des infections sanguines très variées, dues au Streptocoque, au Pneumocoque, à l’'Entérocoque, au Tétragène, au Méningocoque, aux Bacilles paratyphiques,au Bacillecoli,au Preumobacille, au Bacille pyocyanique, etc. Nous renvoyons pour les détails à l'étude particulière de chaque microbe.

L'importance clinique de lhémoculture est considérable ; elle constitue à l'heure actuelle une base fondamentale du diagnostic dans un grand nombre de maladies.

Technique. — A. Prélèvement du sang. — On récolte le sang par ponction de la veine, suivant les indications données chap. XIII.

B. Ensemencement. — Le sang, obtenu par ponction de veine, peut être ensuite traité de plusieurs manières pour hémoculture. LI faut empêcher la coagulation, sans mettre obstacle à La culture.

Dans tous les cas, on ensemencera des quantités de sang relativement considérables, 3 à 5 et même 10 centimètres cubes, pour avoir le plus de chances de succès.

19 Procédé de Castellanti. — On répartit 3 centimètres cubes de sang dans un ballon renfermant 300 à 500 centimètres cubes de bouillon ordinaire ou demiliew de Cambier(Voy. chap. XXXT). Agiter, mettre à 370.

20 Procédé de Sacquépée et Perquis. — 15 à, 20 centimètres cubes de sang sont tout d'abord vecueillis dans un ballon, renfermant des perles ou des fragments de verre, puis défibrinés par agitation pendant cinq minutes. A l’aide d’une pipette à effilure assez large, on répartit ensuite le sang défibriné en deux ballons de bouillon (100 centimètres. cubes), à raison de. 2 à 5 centimètres cubes par ballon. Le ballon renfermant le reste du sang avec le tampon de fibrine est additionné de 20 à 50 centimètres: cubes de bouillon. Les trois ballons sont portés à l’étuve.

Dans les deux ballons ensemencés avec le sang liquide, la. culture se fait dans les mêmes conditions que pour le procédé de Courmont, à la. seule condition que l’ensemencement soit pratiqué peu de temps (une heure au plus) après le prélèvement. Si l’ensemencement: est retardé, il

faut s'attendre à ce que la culture soit également retardée de douze ou vingt-quatre heures.

Dans le ballon-tampon, la culture est souvent plus tardive et demande en moyenne trente-six heures à trois jours.Ce ballon-tampon a surtout pour objet d'accroître les chances de réussite, en augmentanttrès notablement la quantité de sang ensemencée, dans le cas où les microbes seraient particulièrement peu nombreux.

Ce procédé a l’avantage de demander relativement peu de milieu nutriüif, de permettre la culture d’un volume assez considérable de sang; d’être facilement maniable, même lorsqu'on doit faire les prélèvements à “quelque distance du laboratoire.

39 Procédé Conradi-Kayser. — La bile dissout les globules rouges et empêche la coagulation. Conradi avait tout d'abord préconisé la bile de bœuf, additionnée de 10 p. 100 de glycérine et 10 p. 100 de peptone. On emploie plus généralement la bile seule, suivant la technique indiquée par Kayser : recueillir purement de la bile de bœuf, laisser reposer un ou deux jours, décanter ; répartir par 5 centimètres cubes et stériliser. Dans chaque récipient, ensemencer 4 centimètre cube à 2°°,5 de sang. Mettre à l’étuve. On recommande généralement de pratiquer un étalement sur milieu d'Endo après vingt-quatre heures d'étuve. Mieux vaut opérer comme pour tout autre procédé d'hémoculture; la technique est indiquée plus loin.

Les procédés à la bile sont applicables à peu près exclusivement aux Bacilles typhiques, paratyphiques et coli. Ils ont l'avantage de la simplicité; mais ils ne se prêtent guère à la culture d’autres microbes (Streptocoque, Staphylocoque, Pneumocoque), dont la présence n’est pas sans intérêt, même au cours d’une fièvre typhoïde. Ce sont en réalité des procédés de nécessité, parfois précieux.

Procédé d à 15 centimètres cubes de sang dans 100 centimètres cubes d’un bouillon glucosé bilié : glucose, 2, 5 p, 100 ; bile, 2 à 3 centimètres cubes p. 100.

Procédé de L. Martin. — Ensemencer en bouillon « panse-foie » préparé suivant la même technique que la peptone Martin en partant du mélange suivant :

Estomac de porc haché........ 200 grammes, Foie de bœuf ou de porc... .. 200 — PUR NT DRE RE 20 centimètres cubes.

A iris soc de 2 000 — 49 Procédé de B. Lafforgue. — On rend le sang incoagulable par addi-

tion de Oce,1 de citrate de soude à 20 p. 100 pour 10 centimètres cubes de sang ; on centrifuge ; le culot est ensemencé en bouillon, 50 à 100 centimètres cubes de bouillon pour 10 centimètres cubes de sang.Ce procédé «exclut»le sérum, dont les propriétés bactéricides constituent, on le sait, un sérieux obstacle à la culture.

50 Procédé de Schottmüller. — On fait fondre de la gélose, qu’on maintient fondue vers 420, Au sortir de la veine, le sang est mélangé à son volume de gélose; on coule en boîtes de Petri.

Ce procédé a l'avantage de donner d'emblée des colonies séparées, mais il est un peu délicat pour la pratique courante, et de plus les culturesson

sénéralement tardives.

6° Gildenmeister a proposé d’ensemencer le sang après dissolution dans

l’eau distillée ; procédé très mauvais.

Variantes. — Dans certains cas (recherche du Gonocoque en particulier), il y a intérêt à faire les cultures sur bouillon-sérum, au lieu de bouillon.

Il est parfois indiqué de chercher les anaérobies ; on pratiquera les ensemencements, de préférence avec le sang défibriné, suivant la technique spéciale aux anaérobies.

C. Examen des cultures. — Quelle que soit la méthode employée, il faut ensuite procéder à l'examen des cultures. Ce premier examen sera pratiqué après douze ou vingt-quatre heures; s’il est négatif, on le reprendra après trente-six-heures, quarante-huit heures, etc.

Les cultures en bouillon ou milieux analogues sont les plus favorables pour l'examen. On verra si le milieu, après vingt-quatre heures, est ou n’est pas franchement hémolysé ; le Bacille typhique n'hémolyse jamais ; le Streptocoque hémolyse presque toujours.

Quand le bouillon est trouble, on l’agite d’abord pour répartir uniformément, puis on en prélève une partie pour l’examen. Si le bouillon est clair, il faut prélever tout au fond, dans la couche des globules rouges sédimentés, sans agiter.

Pour les milieux à la bile, agiter avant le prélèvement.

Les prélèvements seront traités comme d'ordinaire. On pratiquera d’abord un examen après coloration simple, par la thionine de préférence ; s’il existe des microbes, on traitera une deuxième préparation par la méthode de Gram; enfin on examinera entre lame et lamelle pour constater si le microbe est ou n'est pas mobile.

D. Identification des microbes. — Il faut ensuite identifier les microbes. Dans ce but, on pratique des réensemencements. Deux cas peuvent se présenter.

a. La morphologie est uniforme. — Dans tous les cas, d'emblée, même lorsque l'examen décèle des microbes de morphologie uniforme, on fera des isolements sur milieux solides, de manière à obtenir des colonies séparées dès le premier repiquage.

On pratique en même temps des ensemencements sur les divers milieux, variables suivant les indications données par l'examen direct. Nous rappellerons les espèces rencontrées le plus souvent :

Bacilles mobiles ne prenant pas le Gram. — Bacille typhique, Bacilles paratyphiques, Bacille coli.

Bacilles immobil.s ne prenant pas le Gram. — Pneumobacille,

Bacille pesteux ; exceptionnellement, le Bacille typhique et le Bacille coli peuvent être immobiles dans la première culture.

Cocci prenant le Gram. — Staphylocoque, Streptocoque, Entérocoque, Pneumocoque, Tétragène.

Cocci neprenantpas le Gram.— Méningocoque, Micrococceus melitensis, Gonocoque.

Nous renvoyons à la deuxième partie de ce volume pour l'étude des milieux à mettre en œuvre dans chaque cas particulier, de même que pour les propriétés biologiques (réactions sériques, etc.) et l’action pathogène expérimentale spéciale aux différentes espèces.

Le plus souvent, on aboutit sans hésitation; le microbe trouvé présente l'ensemble des caractères d'une espèce microbienne classée.

Mais il peut arriver qu'on se heurte à quelque anomalie apparente ; les caractères sont hybrides. En pareil cas, il s’agit presque toujours d’une association microbienne. On s’adressera alors aux colonies isolées lors du premier repiquage: on reprendra l’étude en partant de plusieurs colonies bien isolées, quand bien même ces colonies présenteraient toutes la même apparence, En opérant de cette façon, on ne trouvera presque jamais d'espèces très atypiques: il ne faut tout au moins pas oublier cette précaution élémentaire avant d'annoncer la découverte d'espèces nouvelles.

b. La morphologie n’est pas uniforme. — Si l'examen direct décèle deux ou plusieurs microbes de morphologie différente, on pratiquera tout d’abord des isolements sur milieux solides. On partira des colonies isolées obtenues par cette première manœuvre pour étudier les caractères de chaque espèce : morphologie, cultures, réactions biologiques, etc.

IV. Inoculation. — L’inoculation du sang n’est guère indiquée que pour la recherche du Bacille tuberculeux. ou pour le diagnostic de la spirochétose ictéro-hémorragique. Inoculer le sang défibriné, ou le sang.

Pour rechercher le bacille tuberculeux: recueillir le sang, laisser coaguler, expurger le sérum; laver le caillot pour enlever l’hémoglobine, broyer la masse restante, inoculer au cobaye (Jousset).

Pour la spirochétose ictéro-hémorragique, voy. le chapitre consacré à son agent pathogène.

A l’état normal, l’urine de la vessie est presque toujours aseptique, mais elle se charge d’un certain nombre de microbes pendant son passage dans l’urètre.

Parmi ces microbes, il faut surtout connaître ceux qui pourraient prêter à confusion.

a. Le Micrococcus ureæ (van Tieghem), microbe qui paraît constamment présent dans l’urine et constitue au moins l’un des agents de la fermentation ammoniacale. Il se développe rapidement dans les urines abandonnées à elles-mêmes. [1 se présente sous des aspects variés, diplocoques, tétracoques, cocci en chaînettes, parfois strepto-bacilles. Les colonies sur gélatine ont l'apparence de taches de bougie.

b. La Torula cerevisiæ, levure assez fréquente chez les diabétiques.

c. Les Bacilles du smegma, acido-résistants, qu'il faut éviter de confondre avec le Bacille tuberculeux.

d. Le Diplococcus reniformis, morphologiquement analogue au CGonocoque.

e. Le Colibacille.

A l’état pathologique, l'urine peut renfermer des microbes très variés.

Dans les lésions localisées (cystites, pyélites, néphrites), on trouve le plus souvent le Colibacille, le Gonocoque, le Streptocoque, le Staphylocoque, le Bacille tuberculeux, divers microbes anaérobies ; plus rarement le Bacille typhique, le Bacille pyocyanique, le Pneumocoque, le Proteus, etc.

En outre, au cours des infections générales, les microbes pathogènes peuvent être éliminés par l'urine, avec ou sans lésion rénale: Bacille typhique, Bacilles paratyphiques, Streptocoque, Micr. melitensis (peut-être même le Bacille de Koch; mais le fait est contesté et en tout cas bien exceptionnel).

Les procédés de recherche sont bien différents suivant qu'on s'adresse au Bacille tuberculeux, au Spirochète ictéro-hémorragique ou aux autres microbes; nous envisagerons successivement ces diverses éventualités, après avoir indiqué le mode de prélèvement.

Prélèvement. — Dans tous les cas, le prélèvement sera opéré aseptiquement, suivant la technique indiquée au chapitre XHIL.

Il peut être indispensable de procéder à l'examen de l’urine d’un seul rein; il appartient alors au chirurgien de procéder à la récolte de l’urine de l’uretère.

L’urine étant un milieu trés fermentescible sera soumise à l'analyse aussitôt que possible après l'émission. S'il faut attendre plus d'une heure, on la conservera dans la glace. En ce qui concerne surtout les cultures et inoculations, c’est-à-dire les seuls procédés susceptibles de donner une garantie absolue, on se rappellera que les résultats n’ont aucune signification si les urines n’ont pas été :

1° recueillies aseptiquement ; 2° soumises à l'analyse dans un délai très court après le prélèvement, ou tout au moins conservées à 00 pendant les quelques heures nécessaires au transport. Une urine mal recueillie ou mal conservée donnera à peu près toujours en abondance du Colibacille et du Streptocoque.

Recherche des microbes autres que le Bacille tuberculeux. — On procédera à l'examen direct et aux cultures.

Examen direct. — Deux cas se présentent : l'urine est purulente ou elle ne l’est pas.

a. Si l’urine est purulente, il peut suffire de laisser déposer à la glacière dans un verre conique : il vaut mieux centrifuger et examiner le dépôt.

Lorsque ce dépôt est peu abondant, il arrive parfois que les préparations ne tiennent pas, les sels urinaires précipités par dessiccation se redissolvant dans l’eau ou les réactifs. En pareil cas, après avoir centrifugé, on décante complètement le liquide en ne laissant que le culot, puis on verse dans le tube à centrifuger de l'eau de conduite stérilisée ; on répète deux fois la même opération, et finalement on étale le culot de centrifugation.

Lorsque, sans être purulente, l’urine renferme des flocons ou des filaments, on fera porter l'examen sur ces particules solides.

b. Si l’urine est claire, il faut centrifuger avant tout examen et recueillir Le dépôt.

Les examens seront pratiqués suivant Les procédés habituels :

19 Examen entre lame et lamel!'e ;

20 Examen après coloration simple, de préférence à la thionine phéniquée ;

30 Examen après coloration par la méthode de Gram.

Onn’oubliera jamais d’employerla méthode de Gram, surtout lorsqu'on trouve des diplocoquesui peuvent faire penser au Gonocoque.

Observations. — Il fau‘ noter avec soin la présence ou l’absence d’éléments figurés anormaux autres que les microbes(cylindres, cristaux, globules blancs, globules rouges, cellules épithéliales).

L'examen peut être gêné par la présence de Cristaux, qui empêchent la mise au point, ou de glucose, qui s’oppose à la dessiccation. On fera dissoudre par addition de soude les cristaux d’acide urique (tablettes Josangiques). L’addition d'acide ac ue permettra de dissoudre les cristaux de phosphate ammoniaco-mapgnés, 1 (cristaux en couvercle de cercueil) et d'urate d'ammoniaque (bsuies épineuses).

Les urines renfermant du sucre seront diluées au préalable dans cinq à dix fois leur volume d’eau distillée.

Cultures. — L’urine renfermant normalement des germes, les

cultures seront toujours faites sur milieux solides, de manière à obtenir d'emblée des colonies isolées.

On emploiera un milieu approprié au microbe cherché : gélose, gélose-sérum, parfois gélatine, ou milieux spéciaux à telle ou telle espèce.

La présence de certaines espèces, Gonocoque, Bacille typhique, Bacille pyocyanique, est toujours un fait pathologique.

La présence du Bacille coli, du Staphylocoque, du Streptocoque, ne revêt une signification pathologique que lorsque ces microbes, très abondants, constituent la presque totalité de la flore urinaire.

Recherche du Bacille tubereuleux. — On s'adresse à l’examen direct ou aux inoculations.

Examen direct. — Les préparations étant élalées comme ci-

dessus, on pratiquera les colorations spéciales au Bacille tuberculeux. En raison de la présence des Bacilles du smegma, il est indispensable de décolorer par l'alcool, après avoir décoloré par un acide (méthode de Ziehl-Neelsen); le Bacille de Koch reste seul coloré, le Bacille du smegma se décolore. En cas de doute, on aura recours à l’inoculation, seul procédé certain de diagnostic.

Dans l’urine, le Bacille de Koch se présente le plus souvent isolé ou en petits groupes, parfois en amas assez cohérents; le Bacille du smegma pe.t d’ailleurs présenter la même disposition.

Iroculation. — On inoculera le culot de centrifugation au cobaye, sous la peau; l’inoculation dans le péritoine risque de tuer par infection banale. Les suites de l’inoculation seront appréciées comme il a été dit à propos du Bacille tuberculeux.

Recherche du Spirochète ictéro-hémorragique.— Voy. le chapitre consacré à ce microbe.

L'analyse bactériologique des selles est le plus souvent délicate, parce que normalement les selles renferment un nombre considérable de microbes, dont la présence peut être un obstacle à la découverte des germes pathogènes.

Cohendy estime que, chez l’homme adulte, À milligramme de fèces montre en moyenne 143 870 000 microbes à l'examen direct et donne en cultures 4261660 espèces, dont 77 p. 100 anaérobies.

La flore fécale des enfants a été bien étudiée, surtout par Tissier. Chez les nourrissons élevés au sein, c'est le Bacillus bifidus qui domine de beaucoup; il existe en outre le Colibacille et l'Entérocoque. Chez les nourrissons non élevés au sein, lafloreest différente ; ontrouve en proportions

variables les trois espèces précédentes, plus des Streptocoques, des Staphylocoques, des Sarcines.

Chez l'adulte, les espèces rencontrées sont très nombreuses, variables suivant les individus. La plus répandueest le Colibacille; viennentensuite le Bacillus lactis aerogenes, l'Entérocoque, des Streptocoques, souvent le Proteus, et surtout des espèces anaérobies, dont quelques-unesseulement sont connues : B. bifidus, B. perfringens, B. funduliformis, etc.

En pratique, on est amené à pratiquer l'analyse des fèces dans deux circonstances bien différentes. Tantôt on procède à cette analyse sans idée préconçue, pour définir la flore microbienne et con<tater si elle présente ou non quelque anomalie : on s'adresse alors aux méthodes générales. Le plus souvent, au contraire, on veut chercher un microbe pathogène déterminé : il faut alors utiliser les méthodes spéciales. |

Méthodes générales. — Les méthodes générales sont basées sur l'examen direct et sur les cultures. On ne peut rien attendre de l’inoculation des fèces aux animaux, car ces derniers succombent à l'infection par les microbes normaux de l'intestin.

Pour l'examen direct comme pour les cultures, on diluera les selles dans l’eau stérile, de manière à obtenir une émulsion légèrement trouble et parfaitement homogène.

S'il existe du mucus, des flocons, ou d’autres produits anormaux, on les examinera séparément.

Examen direct. — On pratiquera successivement :

a. Un examen à l’état frais ;

b. Un examen après coloration simple;

ce. Un examen après coloration au Gram.

Ces examens permettront d'apprécier les propriétés morphologiques des espèces les plus abondantes. Normalement, les trois quarts environ des microbes des selles ne prennent pas le Gram.

Cultures. — Il faut opérer un isolement rigoureux, tout en appliquant des méthodes susceptibles de donner le plus de chances de succès. Trois procédés au moins seront mis en œuvre.

a. On ensemencera par dilutions successives sur plaques de gélatine. — Ce procédé, généralement insuffisant en raison de la liquéfaction rapide produite par les espèces banales, rendra parfois de grands services, spécialement pour la recherche des Proteus et du Bacille pyocyanique.

b. Un autre ensemencement sera pratiqué sur plaques de gélose, en surface : étaler une goutte de dilution, de mueus, etc., sur la gélose, répartie en grandes boîtes de Petri, à l’aide d'un répartiteur ; sans recharger l'instrument, ensemencer de même une deuxième, puis

une troisième boîte. — Par ce procédé, on isolera la plupart des germes aérobies : Colibacille, Entérocoque, Streptocoque.

c. Les procédés précédents ne visent que les microbes aérobies. Il est nécessaire, en outre, de rechercher les microbes anaérobies. Dans ce but, on pratiquera des dilutions en gélose sucrée profonde, suivant la technique de Veillon.

Interprétation des résultats. — L'examen direct, et surtout les cultures, peuvent dénoncer la prédominance d’une espèce normalement absente ou peu commune, ou la présence d’une espèce pathogène. Il est évident que la constatation du Vibrion cholérique, du Bacille dysentérique, du Bacille typhique, revêt toujours un caractère pathologique, Pour la plupart des autres espèces, y compris le Bacille pyocyanique, le Proteus, l'Entérocoque, le Streptocoque, les anaérobies, et à plus forte raison le Colibacille, les conclusions seront beaucoup plus réservées ; on ne peut les considérer comme réellement pathogènes qu’en se basant sur les circonstances cliniques et étiologiques, et éventuellement sur l’action spécifique du sérum sanguin à leur égard.

Méthodes spéciales. — Elles ont été étudiées plus haut. Voir en particulier Bacilles typhique, paratyphique, dysentérique, Vibrion cholérique, Amibe dysentérique.