CHAPITRE III

Pneumonie.

Consulter : Talainon, Soc. anal., 30 nov. 1883. — Weicliselbauuî {loc. cit.). — Netter, Arc/i. de méil. exp., 1890, p. G17 et 798 et Traité de médecine, art. Pneumonie, t. IV, p. 845.

Technique. — Au lit du malade, on pratiquera l'examen du suc pneumonique obtenu par piqûre des parties hépatisées avec laseringue de Pravaz, ainsi que T'examen des crachats et l'examen du sang.

A l'autopsie, on recherchera le pneumocoque aussitôt que possible après la mort. On stérilisera, avec une spatule de platine ou de verre rougie, une portion de la surface du lobe hépatisé. On fera sourdre, par pression, quelques gouttes de suc pulmonaire, que l'on injectera aune souris, à la racine de la queue. Il est bon d'envelopper le poumon hépatisé dans du papier buvard imbibé de sublimé, puis d'une toile gommée quand on doit le transporter de l'amphithéâtre au laboratoire.

Crachats pneumoniques. — Technique. — On prélèvera, avec le fil de platine, une parcelle de crachats pneumoniques et on cherchera de préférence les crachats les plus rouillés. On l'étalcra en couche aussi mince que possible sur une lamelle bien |)ropre et on colorera avec le li(|uide de Ziehl.

PNEUMONIE

S'il y a des pneumocoques, on inoculera un petit fragment de crachat, délayé dans du bouillon, à une souris; et si elle meurt, on cherchera le pneumocoque dans le sang du cœur, où il existe en culture pure, et avec lequel ou fera des ensemencements sur gélose et dans le bouillon.

Les crachats pneumoniques ont, la plupart du temps, des caractères physiques assez tranchés. Ils sont transparents, adhérents au vase, et ont une coloration couleur de rouille ou d'abricot, ou de sucre de pomme, etc.

Au point de vue bactériologique, ils contiennent presque toujours le pneumocoque. Wolrt', sur soixantedix cas de pneumonie, l'y a décelé soixante-six fois et cinq fois le bacille de Friedlaender. Le pneumocoque se montre dans les crachats sous forme de petits grains allongés, ayant la forme d'une lame de lancette ou d'une flamme de bougie, dont les extrémités pointues se regardent : les éléments, généralement disposés deux par deux, sont entourés d'une sorte de gangue, de capsule colorable par les réactifs (1). Une seule capsule peut contenir deux, quatre ou six éléments, qui forment alors une chaînette courte et droite dont chaque éhHncnt est allongé suivant l'axe de la chaînette. Le pneumocoque ne se décolore pas parle Gram.

Il faut que les extrémités de ces éléments soient nettement lancéolées pour qu'on puisse affirmer la présence de pneumocoques dans les crachats.

(1) Uu des procécK's les plus simples et les plus efficaces pour bien colorer la capsule du pucunioco(|ue est le suivant. On laisse le liquide de Ziehl deux miaules en contact avec la lamelle, enduite de crachats pHcumoniques. On lave à l'eau et on di'^colore rapidement, en plongeant il plusieurs reprises la lamelle dans l'eau acidulée par l'acide aciHique (une goutte d'acide pour un verre de montre plein d'eau).

Ainsi que le fait remarquer Netlcr, il faut, de plus, que ces éléments existent en grand nombre dans les crachats, car on trouve des pneumocoques dans la salive d'un grand nombre d'individus sains, et les crachats peuvent en contenir quelques unités en dehors de toute pneumonie.

Il existe d'ailleurs, dans tous les crachats de pneumonie, une grande quantité de micro-organismes de variétés et d'espèces différentes, cocci, bâtonnets, etc.

L'examen bactériologique des crachats pneumoniques rendra surtout de grands services dans les cas où les crachats n'ont pas de caractères microscopiques bien tranchés. Cet examen devra être pratiqué au moment où la pneumonie est à son acmé. C'est alors qu'on aura le plus de chances de trouver des pneumocoques.

Examen du sang. — Talamon, en examinant le sang d'un malade atteint de pneumonie, une heure avant la mort, constata par l'examen microscopique et par la culture la présence du diplocoque de la pneumonie.

Ettlinger, Bergé ont fait la même constatation, et sont arrivés à ce résultat que l'infecLion sanguine s'observe surtout dans les cas très graves, se terminant par la mort. Dans dix cas de pneumonie franche où l'examen bactériologique du sang est au contraire resté négatif, la défervescence s'est faite normalement et tous les cas se sont terminés favorablement.

La recherche des pneumocoques dans le sang des pneumoniques ne donne souvent pas de résultais (Foa, Klemperer). Ils y existent, en effet, le plus souvent, à l'état d'unités isolées. C'est surtout vers le cinquième ou le sixième jour qu'on aura le plus de chances d'en rencontrer. Au début de la maladie, il

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est exceplioniiel d'en voir dans le sang. Certaines pneumonies peuvent même évoluer vers la guérison sans qu'à aucun moment de la maladie l'examen du sang ait révélé la présence du pneumocoque. On l'isolera, par contre, presque toujours dans les pneumonies gi'aves, où la mort survient à la période d'hépatisation rouge (Boulay).

Ï\I. Jaccoud a cependant oljscrvé un cas d'infection pneumococcique terminé par guérison.

Inversement, dans les cas mortels, il peut ne pas y avoir infection sanguine. Eltlinger en a rapporté trois cas.

L'infection sanguine par Icpneumocoque peut encore s'observer en dehors de la pneumonie (Jaccoud). Netter a constaté le pneumocoque dans le sang d'un malade atteint d'un état infectieux grave à la suite d'une plaie de la jambe; dans le pus de cette plaie se trouvait le m è m e m i c r o-o rgan i s m e .

Voici un tableau résumant brièvement les propriétés du pneumocoque.

PNEUMOCOQUE

HABITAT

MOnniOLOGlE.

DOUILLOIN.

GKLATINE.

GÉLOSE ET SÉRUM.

A l'état normal :

Dans la salive (Paslciu", Slernberg) .

Dans les fosses nasales JNelIcr, Besser, KurLli).

Dans le mucus broncliiqiie.

A L'état pathologique :

A. Dans les poumons, les crachats cl le sang des pneunioniqiies.

B. Dans un grand nombre de complicalions de la pneumonie.

C. Dans un grand nombre (3'alVections diverses, cliez des malades non pneumoniques.

Ces manifestalions extra-pulmonaires du pneu m oeoque peuvent loucher, entre autres ;

Les plèvres;

Le péricarde ;

L'endocarde ;

Les méninges;

Le péritoine ;

Les reins ;

Les articulalions;

Les parotides :

Etc.

Petits grains laucéolés disposés deux par deux ou quatre par quatre, entourés d'une auréole (capsule). Ces grains ont la l'orme de flamme de hotigie ou de lancette dont les extrémités pointues se regardent.

Lorsque la capsule est colorée, elle paraît d'une couleur plus claire que celle des grains.

Dans les cultures et dans les exsudais, le p n eumocoque se dispose en longues chaînettes droites ou courbées, à angle obtus.

Ën général, on n'observe pas d'auréole dans les cullures.

Les grains dans les chaînettes sont allongés suivant l'axe.

Le pneumocoque trouble très légère ment le bouillon en laissant un léger dépôt pulvérulent au fond du tube.

Ne ])Ousso pas au-dessous de 2t".

Colonies à peine visibles, iranspaieiilcs, sendjiables à des goulles de rosée.

jMémes caractères sur le sérum. Dans le sérum li(piidc on peut observer des capsules.

Dans le vide il se dévelo|ipe bien.

(TALAMON

-FRAENKEL)

POMME DE TERHE.

PLAQUES

PRINCIPALES PR OPH lÉTÉS BIOLOGIQUES.

INOCULATION AUX ANIMAU.K

Want.

Gélaline :

Naanl.

Gélose : on strie.

Mêmes caractères que dans les tubes de gélose. Colonies transparentes à peine visibles.

Aérobie facultatif. Il se cultive facilement dans le vide et y conserve savirulence(Fraenkel).

11 se colore facilement par toutes les couleurs il'aniline. (Violet de gentiane et fuchsine.)

11 prend le Cram (ce qui le différencie du B.

do Friedlacnder).

11 ne pousse pas audessous de 24".

Température : 3 1".

11 pousse un peu moins bien à 37-38».

Les cultures meurent au bout d'un laps de temps très court, on donnant une réaction acide.

On peut le conserver longlemps dans le bouillon additionné d'une pincée de carbonate de cliaux (Wurtz cl Mosuy).

On peut lui restituer sa \irulencc par l'inoculatiou simultanée au lapin de cultures filtrées de proteus vulgaris et de cultures vivantes de pneumocoque. 11 conserve longtemps sa vitalité el sa virulence dans les crachats (Bordone, Uffu-

Le pneumocoque sécrèlc une toxine que l'alcool et le sulfate d'ammoniaque précipitentdes bouillons de culture filtrés (Klemperer).

Animal de choix :

souris, lapin.

L'inoculation d'une goutte dans le tissu cellulaire sous-cutané de la souris déicrmine une septicémie mortelle en 24-18 beures.

La rate est volumineuse, noire.

Le pneumocoque s'y Irouve ainsi que dans le sang du cœur.

11 en est de même chez le lapin.

La pneumonie lobaire reconnaît comme agcnl pathogène le pneumocoque, que la pneumonie lobaire

Fig. \l. — Pneumocoque.

soit primitive ou survienne au cours des maladies les plus diverses (Fraenkel, Weichselbaum, Netter).

Certains auteurs ont émis l'opinion que d'autres microbes pouvaient déterminer la pneumonie lobaire. Ils se basaient sur ce fait, qu'à de nombreuses autopsies on a retrouvé, en même temps que le pneumocoque, d'autres microbes. Telssont le streptocoque pyogène, le bacille de Friedlaender, les staphylocoques, avec lesquels on peut, expérimentalement, reproduire chez les animaux des lésions pulmonaires. De plus, dans certaines observations, le pneumocoque n'a pu être isolé. Dans d'autres observations, on a isolé un microbe autre que le pneumocoque, à l'étal de

PNEUMONIE

pureté (I). Chez le nouveau-né, en particulier, Lubarsch et Toutain ont observé une pneumonie causée par le B. enteritidis de Gartner (B. coli). Il y avait en même temps infection généralisée avec rate tuméfiée, dégénérescence graisseuse du l'oie, reins troubles, etc.). De môme Tavel et de Quervain ont observé une pneumonie à staphylocoques chez un nouveau-né atteint de septicémie à la suite d'une • infection de la plaie ombilicale.

On peut penser avec M. Netter que, dans ces cas, il y avait ou infection secondaire, ou technique incomplète.Netter, dans quatre-vingt-deux autopsies depneumoniques, a trouvé quatre-vingt-deux fois le pneumocoque. Klempercr, sur vingt et une ponctions du poumon, a isolé du suc vingt et une fois le pneumocoque.

Dans l'immense majorité des pneumonies qui tuent, on trouve des pneumocoques dans le sang et les caillots des cavités cardiaques (Netter).

Le pneumocoque se trouve également dans le poumon des pneumoniques k toutes les périodes de la maladie, depuis l'engouement jusqu'à l'hépatisation grise. On les trouve dans les alvéoles pulmonaires, dans les bronches qui y aboutissent, dans les petits vaisseaux qui rampent sur leur paroi.

Il se trouve également dans les crachats, où sa présence peut faire faire le diagnostic. Il s'y montre avec son auréole. 11 est contenu de plus dans la salive du malade et, tant que durela pneumonie, il peut déterminer chez l'animal une infection pneumococcique. Le jour où la crise est terminée, la salive est inactive

(1) Citons seulement le bacillus pneumoniie, de Klein ; le bueillus nneiimonicus agilis de Sehou ; le bacille de la septicémie de la souris (iMosler et Grawil/.), etc.

(NeLter). Cela lient vraisemblablemenL à la réaclion acide des liquides de l'organisme. Lungana a conslalé que le suc du poumon hépatisé avait une réaction acide. Les milieux de culture du pneumocoque le sont également; M. Mosny et moi avons décelé la présence d'acide formique dans ces milieux.

Dans la pneumonie lobaire non compliquée, le pneumocoque pourra seul être mis en évidence s'il y a infection secondaire; si elle se termine par suppuration, par infiltration purulente, ou même par gangrène, on y trouvera les agents pathogènes de ces infections secondaires, les microbes des suppurations et des gangrènes. Mosler et Grawitz ont trouvé, dans des foyers pneumoniques, outre les microcoques habituels de lasuppuration, lebacille de la septicémie de la souris.

Cependant, d'après Zenker, l'hépalisation grise et même les abcès pneumoniques peuvent relever du pneumocoque seul. Il possède alors une virulence exaltée.

Complications de la pneumonie. — Au point de vue bactériologique, les complications ou les lésions extrapulmonaires de la pneumonie relèvent de deux ordres de causes: A. du pneumocoque; B. d'autres microbes.

A. Les premières sont les manifestations exlrapulmonaires du pneumocoque.

La plèvre, le péricarde, l'endocarde, les méninges, l'oreille moyenne, le péritoine, les reins, les parotides, les articulations sont plus ou moins fréquenunenl touchés. Nous renvoyons le lecteur à ces différenls chapitres. Le pus, ainsi que nous l'avons dit, est dans ces différentes complications épais, de consistance crémeuse, riche en éléments cellulaires et de coloration jaune vordfitre.

PNEUMONIE. 127

Le pneumocoque peut encore causer des accidents graves par complication intrapulmonaire. Il serait, d'après Rivolta, la cause de l'œdème du poumon qui complique souvent certaines pneumonies en entraînant même la mort. Dans cinquante et un cas, cet auteur a constaté à l'autopsie trente-trois fois de l'œdème aigu du poumon, généralisé dans vingt-deux cas à tout un poumon. Ce poumon, atteint d'œdèmc, contenait en grandes quantités le pneumocoque, dans l'exsudat des alvéoles. Les capillaires pulmonaires n'en contenaient que dans les cas où il y avait pyohémie.

B. Les infections secondaires provoquées parles microbes pyogènes peuvent, à la suite d'une pneumonie, déterminer aussi des complications. Elles ont été étudiées, entre autres, parles auteurs Babes et Gaster(l).

Ce sont les staphylocoques, le streptocoque que l'on isolera le plus fréquemment dans ces cas (Jaccoud et Netter). Nettera isolé, dans cinq cas de parotidites suppurées chez des pneumoniques, cinq fois le staphylocoque doré (Voy. Parotidites).

La pneumonie peut compliquer un certain nombre de maladies infectieuses, Qèvre typhoïde, grippe, etc. Dans ces cas elle relève toujours du pneumocoque.

Fièvre tijphoidc. — Dans la Rèvre typhoïde, on peut observer la pneumonie lobaire aux différentes périodes de la maladie. Il y a eu des discussions assez nombreuses sur la nature des cas connus sous le nom de pneumotyphoïde et où les symptômes du début sont ceux de la pneumonie; celle-ci au lieu de se terminer par crise est suivie des signes habituels de la fièvre typhoïde. Chantemesse et Widal, Foa et

(I) Castor, Ann. de l'Institut de Bucarest, 1890.

Bordoni-Uffreduzzi y onl isolé le bacille Lyphique. On peut faire des réserves sur la véritable nature du bacille isolé. 11 s'agissait peut-être en effet dans ces cas du B. coli.

La même remarque s'applique aux observations de Karlinski, d'Arustamof, qui, dans la pneumonie lobaire compliquant la fièvre typhoïde, ont isolé le bacille d'Eberth, associé au pneumocoque ou au streptocoque. Actuellement, on admet que les pneumonies typhoïdiques et la pneumotyphoïde elle-même relèvent du pneumocoque (Netter).

Grippe. — 11 en est de même des pneumonies accompagnant la grippe, qu'elles surviennent au début ou au cours de la maladie (Ménétrier). Dans le typhus exanthématique, dans la fièvre récurrente, dans l'infection paludéenne, l'examen bactériologique des crachats ou du suc pulmonaire ont également démontré que la pneumonie, qui complique parfois ces maladies, relève du pneumocoque (1).

Abcès du poumon.

La bactériologie des abcès du poumon n'a pas été l'objet de beaucoup de recherches. On sait que les abcès du poumon peuvent se former dans trois cn-constances.

d° Abcès pyémiqiies. — Ils s'observent dans les septicémies, dans la morve, dans la variole, etc. Ici il y a abcès métastatique ; on trouvera dans le pus de l'abcès le même micro-organisme que dans le sang (slroptocoque, bacille de la morve, etc.).

(1) BorcluM-,11, .Uuis les cachais l'ouillés île piicun.onios grippales, a isolé, ouli'cle piunimocoque, le bacille de PfeilVci'.

PNEUMONIE

2° Abcès par propagation. — Ils résultent de l'extension d'une collection purulente voisine (foie, rachis). C'est dire que leur bactériologie peut être extrêmement variable. On pourra même y rencontrer des protozoaires dans les cas où il y a en même temps abcès du foie. Grimm en a publié une observation. Ces protozoaires existaient en grande quantité dans la salive.

3° Abcès pneimoniques. — Ils succèdent aune inflammation du parenchyme pulmonaire.

Les recherches bactériologiques donneront ici des résultats très variables.

Dans les abcès du poumon consécutifs à la pneumonie, on pourra trouver les staphylocoques de la suppuration, mais souvent aussi le pneumocoque à l'état de pureté (Zenker). Pour cet auteur, l'hépatisation grise suppurée et l'abcès du poumon, consécutifs à la pneumonie, relèvent du pneumocoque seul, dontla virulence est exaltée. Le pneumocoque peut encore se trouver associé au streptocoque et aux staphylocoques.

Dans des foyers de broncho-pneumonie suppurée, d'origine intestinale, Sevestre et Lesage ont isolé le B. coli.

Bareggi, dans un cas analogue, consécutif à la grippe, a trouvé, dans le pus des abcès péribronchiques, le bacille de PfeifTer.

Gangrène pulmonaire.

Nos connaissances sur les causes de la gangrène pulmonaire sont actuellement tout à fait incomplètes On a trouvé un grand nombre de micro-organismes di- WuiiTz. — Itaclcriolof/ie. g

d30 APPAREIL RESPIRATOIRE.

vers ; à certains d'entre eux on a voulu faire jouer un rôle spécifique, mais sans raisons suffisantes. Nous citerons seulement les principales observations. Leyden etJalTé ont isolé un « leptothrixpulmonafis». Streng, dans deux cas de gangrène du poumon, et Kannenberg, dans onzecas, ont trouvé, outre d'innombrables bactéries, des infusoires. Ce sont des cellules ovales, sans structure apparente, ayant la dimension et l'aspect d'une hématie incolore. Des cils nombreux très mobiles se montrent à l'une des extrémités de ces cellules. On les colore avec le réactif de Lugol. Ces infusoires n'ont d'ailleurs rien de spécifique dans la gangrène. Litten en a trouvé dans un hydropneumotliorax, sans aucune odeur fétide.

Bonome a trouvé le staphylococcuspyogenes aureus et le streptocoque, Leyden, des spirilles spéciales, Babes un bacille particulier, le Proteus hominis, associé au staphylocoque doré.

Roger a vu des spirilles, des coccus, divers bacilles et le pneumocoque.

Hirschler et Terray, dans trois cas, ont isolé un coccus, dont les cultures renferment de l'indol et du scatol,' et dont l'injection intrapulmonaire a reproduit chez les animaux des foyers gangréneux. Il y avait en outre, dans la salive, aussi bien que dans le foyer gangréneux, les microbes pyogènes, le micrococcus tctragcnus et le bacille pyocyanique.

A Fraenkel a observé la gangrène du poumon, dans rinfiuenza.'Cettc gangrène a pour point de deparl les petits abcès qu'on trouve au contre des lobules attemts de pneumonie.- Ce pus contient à la fois des streptocoques et le bacille derinfiuenza; il s'agit donc dune infection mixte.

PNEUMONIE

Le bacille pseudodiphtérique manque rarement dans les cas de gangrène du poumon, d'après Babes, aussi bien que dans les complications gangréneuses de la tuberculose, en général.

11 est vraisemblable que la mortification est due elle-même aux bacilles de la putréfaction, que l'on a isolés (proteus, letragènes) dans les foyers de gangrène et qui peuvent s'y développer par suite d'une cause que nous ignorons. Peul-èLre y a-t-il gangrène par suite de la multiplicité des germes qui peuvent croître et se multiplier en même temps dans le parenchyme pulmonaire. Les produits d'échanges de ces difl'érents microbes permettentà certaines espèces saprogènesde se développer et de nécroser le foyer où ils pullulent. L'anaérobiose doit être, dans ces cas, un facteur important.