CHAPITRE IV

Tuberculose pulmonaire.

Consulter : La tuberculose el son bacille, pari. Straus,189ô.

La tuberculose pulmonaire, suivant son mode dévolution, peut être aiguë ou chronique. Les lésions que l'on y constate, quelle que soitla forme observée, sont dues à la présence du bacille de Koch dans le parenchyme pulmonaire. Nous allons passer rapidement en revue la topographie du bacille, dans ces différenles formes.

Phtisie aiguë. — On sait que la phtisie aiguë peut évoluer sous deux modalités différenles : la phtisie aiguë granuliquc et la pneumonie caséeuse.

Dans la phtisie aiguë granulique, le poumon est criblé de tubercules, ainsi que la plupart des viscères. On y retrouvera le bacille de Koch, dans tous les poinis envahis par la granulation miliaire, dans les parois vasculaires, dansTintérieur de cerlaincs alvéoles, dans les cellules géantes, dans les caillots intravasculaires. En même temps, il existe presque toujours des lésions plus avancées (masses caséeuses, cavernules) qui contiennent également des bacilles, et qui conslituenl la localisation primitive du mal.

Le bacille existe dans le sang des individus atleinls de phtisie aiguë, mais en petite quantilé. On l'y a co-

loré directement (Benda). Il a été également décelé sur le canal thoracique (Ponfîck), sur l'endothélium des veines (Mûgge, Weiggert), sur l'endocarde (Rindfleisch, Cornil, Kundrat).

Dans la forme typhoïde de la granulie, les crachats, qui sont muqueux ou mucopurulents, et peu abondants, ne contiennent le plus souvent pas de bacilles. Il faut (juMl y ait en effet des lésions plus avancées que la granulation grise pour que le bacille de Koch puisse se retrouver dans les crachats. Il faut qu'il y ait fonte caséeuse et ramollissement.

11 suffit d'ailleurs d'un crachat contenant une petite parcelle purulente pour qu'on puisse constater la présence du bacille spécifique.

Les crachats font le plus souvent défaut dans la forme suffocante. Au contraire, dans la forme catarrhale, l'expectoration, mucopurulente ou purulente, permet de reconnaître la présence du bacille spécifique.

Rappelons qu'il peut y avoir, dans certains cas de tuberculose miliaire, infection mixte par le bacille de Koch et le bacille de la fièvre typhoïde (Kiener et Villard, Babes et Kalindero, Sarda et Villard).

Expérimentalement on peut reproduire le tableau de la tuberculose miliaire en injectant dans le péritoine d'un lapin une seringue de culture récente de tuberculose humaine. L'animal survivra six semaines ou deux mois, et à l'autopsie on trouvera ses poumons, ainsi que ses autres viscères abdominaux, criblés de tubercules miUaires.

Pneumonie caséeuse. — Fraenkel et Troje ont fait l'étude bactériologique de la pneumonie caséeuse (forme pneumonique de la tuberculose aiguë). Sur sept cas, ils ont trouvé quatre fois le bacille de Koch

à l'éLaL de pureté, et trois fois une infection mixte.

Expérimentalement, ils ont reproduitla pneumonie caséeuse, par injection trachéale, chez les lapins, de vieilles cultures de bacille de Koch. L'action de la toxine s'ajoute ici à celle du bacille.

Us en concluent (contrairement à l'opinion toute récente qui tendait à faire de la phtisie galopante une infection mixte) que le bacille de Koch et sa toxine sont les facteurs uniques de la pneumonie caséeuse.

Expérimentalement on peut reproduire facilement, chez le lapin, la pneumonie caséeuse, par inoculation, dans la trachée, de cultures de bacilles. L'inhalation d'air chargé de ces bacilles produit le même résultat.

Phtisie chronique. — C'est surtout au début de la phtisie pulmonaire que la recherche du bacille de Koch rend en clinique les plus grands services, car il permet de faire un diagnostic, précoce et sûr, de la maladie. Dans les formes ordinaires, sa présence dans le poumon n'implique pas forcément sa présence dans les crachats : » dans les formes classiques de tubercu- Hsation l'apparition des bacilles dans les crachats est précédée par des signes qui suffisent au diagnostic » (Grancher). Mais, lorsque la phtisie revêt la forme d'une pneumonie, d'une bronchite difîuse, si par exception elle débute par la base du poumon, la recherche du bacille est d'une importance capitale et donne un signe pathognomonique là où l'auscultation ne permet pas d'affirmer la tuberculose. Nous allons étudier successivement les produits pathologiques que l'on rencontre, avec une fréquence variable, aux différentes étapes de la phtisie chronique, soit au lit du malade, soit à l'amphithéâtre.

Hémoptysies. — Dans les hémoptysies du début,

on a mis eu évidence la présence du bacille de la Luberciilose (G. Sée, Cochez), mais il n'exisLe qu'en extrèniemenl petites quantités dans le sang liquide de rhémorrhagie pulmonaire. Cela s'explique facilement par le mode de production de l'iiémorrhagie. U faut qu'il y ait en même temps ramollissement d'un tubercule. On a plus de chances d'en trouver en cherchant les jours suivants, dans les crachats striés de sang qu'expectorent les malades à la suite de l'hémoptysie. Ils s'y trouvent souvent en grande quantité alors qu'il n'existe aucun signe physique. Il n'y a d'ailleurs aucun rapport entre le nombre des bacilles, dans le poumon, et l'hémoptysie. De même que pour les crachats, l'absence de bacilles ne suffit pas pour écarter la tuberculose. L'inoculation qui réussit parfois (Villemin, Granchcr) échoue plus souvent.

Crachats tuberculeux.

C'est dans l'examen des crachats que la recherche du bacille de -Koch rend les plus grands services. Sa présence permet en effet d'affirmer, d'une façon absolument sûre, qu'il y a tuberculose pulmonaire. La réciproque n'est pas vraie et il est bon de rappeler ici que son absence n'implique nullement qu'il n'y a pas tuberculose, ainsi que l'avaient affirmé, peu après la découverte de Koch, certains auteurs.

Caractères physiques des crachats tuberculeux. — Les crachats tuberculeux n'ofirenl rien de pathognomoni(iue dans leur aspect extérieur et leurs caractères physiques; ils diffèrent en cela de ceux de la pneumonie.

Leur quantité est variable; ils peuvent souvent faire

(léfauL. Souvent aussi les malades ne ci'achenl qu'uu peu le malin, vidanl ainsi leurs bronches des produits qui s'y sont accumulés pendant la nuit. D'autres fois, au contraire, la masse de crachats expectorés est de 800 à 1000 centimètres cubes. Leur couleur n'a rien de caractéristique. Elle est grise, gris jaunâtre, ou couleur de pus. La coloration jaune, jaune orangée, vert jaune ou verte, que l'on peut observer sont dues à des bactéries chromogènes.

Leur aspect extérieur peut être très différent, suivant les cas. On sait que, d'après Bicrmer, les crachats tuberculeux peuvent être

Muqueux ;

Muco-purulents (ce sont les crachats des cavernes) ;

Purulents;

Sanglants.

Les crachats sanglants peuvent être franchement hémoptoïques, ou teintés de sang, ou mélangés intimement avec du sang. Toutes ces variétés peuvent se rencontrer dans la tuberculose.

L'examen microscopique n'y révèle pas, avec une égale facilité, la présence des bacilles de Koch. °Dans les hémoptysies du début, quand la quantité de sang expectoré est très abondante, la recherche du bacille présente certaines difficultés. Unie trouvera plus aisément, ainsi que nous l'avons déjà dit, en faisant porter l'examen sur les petits crachats concrets, rouge sombre, semblables à une gelée rouge, ou stries de sang, que les malades crachent pendant quchiues temps, après une hémoptysie plus ou moins considérable. La recherche du bacille au sein de la masse même du sang de l'hémoptysie est presque toujours infructueuse.

Dans la tuberculose miliaire aiguë, les crachais mauc|uenL ou bien ils ont le caractère des crachats de bronchites aiguës ou subaiguës, et sont souvent accompagnés d'hémoptysies. Les bacilles tuberculeux l'ont le plus souvent défaut, sauf quand il existe déjà dans le poumon des lésions tuberculeuses plus anciennes que les granulations grises.

Dans la pneumonie caséeuse, les crachats contiennent le bacille de Koch, environ une fois sur deux, d'après les recherches de Fraenkel et Troje.

Ces! dans la phtisie ulcéreuse chronique que la recherche du bacille de la tuberculose est le plus facile. Dans les crachats nummulaires déchiquetés, dans des cracliats purulents, on trouve souvent avec une extrême abondance, outre les fibres élastiques, des bacilles de la tuberculose.

Technique. — Les caractères macroscopiques des crachats une fois constatés, il faut procéder à leur examen microscopique. Ces crachats ne sont pas homogènes. Il importe donc de savoir comment il faut prélever les parcelles où l'on veut rechercher le bacille do la tuberculose. Dans les crachats tuberculeux types, où flottent des masses nummulaires au milieu d'un liquide séreux, c'est au centre des parties solides qu'il faudra prélever, avec le fil de platine, de quoi enduire les lamelles. On choisira dans les grumeaux jaunâtres, et non dans le liquide muqueux qui les baigne et qui provient de la bouche et des voies aériennes. Quand les crachats sont muqueux, la recherche est souvent beaucoup plus difficile. On peut, pour plus de facilité, répandre les crachats dans un récipient de verre plat (une plaque de Pétri) que l'on place sur un papier noir. On plongera le fil de platine dans les parties

les plus épaisses des crachais qui se voicul mieux ainsi. Il en est de même des petits grumeaux purulents, des parcelles caséeuses provenant de la paroi des cavernes. Ces grumeaux sont presque entièrement constitués par des bacilles de la tuberculose, en culture pure, et facilitent singulièrement la recherche, quand ils se rencontrent dans les crachats, ce qui est loin d'être la règle. Les lamelles devront être bien propres, minces ; la dimension de 18 millimètres est suffisante.

Il sera bon de les laver à l'acide nitrique dilué, puis à l'alcool. La graisse apportée par le contact des doigts est ainsi enlevée; elle empêcherait l'adhérence parfaite du crachat au verre.

On a eu recours à différents artifices pour rendre plus sûr et plus commode le diagnostic bactériologi(iue des crachats tuberculeux. Ces artifices consistent à rendre les crachats homogènes ou à rassembler, au fond d'un récipient, les parties solides des crachats, à la façon des sédiments urinaires. Une des méthodes les plus employées est celle de Biedert.

Aune cuillerée de crachats on ajoute de 7 à l o gouttes de lessive de soude et 2 cuillerées d'eau ; on fait bouillir jusqu'à liquéfaction du crachat, on ajoute 4 à 6 cuillerées d'eau et on fait rebouillir jusqu'à ce que le tout forme un liquide étendu et bien homogène. On laisse déposer pendant quarante-huit heures au plus, cl on examine le sédiment. 11 faut savoir que la lessive de soude rend les bacilles de la tuberculose un

i»cu plus épais, llkewi tsch (4 ), pour faciliter la recherche des bacilles

(1) IlkcwiUcli, CMlralbl. f. Dact., 189i. p. 1C2.

de la tuberculose, mélange à un demi-centimètre cube de cracliats 20 centimètres cubes d'eau distillée et S à 12 gouttes d'une solution au 30° de potasse. On remue, tout en chaufTant, jusqu'à formation de vapeurs.

Ouand la solution est homogène, on ajoute un peu de caséine et une cà deux gouttes de potasse et on continue à remuer et à chautl'er jusqu'à ce que le tout ait la couleur et la consistance du lait. Puis on décante dans un verre à expérience et on ajoute quelques gouttes d'acide acétique jusqu'à commencement de coagulation.

On centrifuge pendant cinq à dix minutes (i) et l'on colore par la méthode de Ziehl.

Ces méthodes pourront être employées lorsque l'examen direct et répété des crachats n'aura donné aucun résultat. Disons enfin qu'il importe d'examiner les crachats tuberculeux le plus vite possible après l'expectoration. Les bacilles de la tuberculose pourront, il est vrai, toujours se colorer dans les crachats qui sont restés longtemps au contact de l'air, mais ils se coloreront moins bien; il s'y dévelo^Dpe en tous cas une quantité prodigieuse de bactéries, venues soit de l'air, soit de la pullulation des germes saprogènes que les crachats contiennent, outre le bacille de la tuberculose. Ces germes peuvent liquéfier les produits de l'expectoration, leur communiquer des colorations variées, et fausser ainsi les résultats de l'examen.

(I) L appareil uconlrifuger peut rendre de grands services, surtouL dans es cas 0» les microbes que Ion recherche soni, contenus dans un exsuda iKiuide, en trte petites quantités, à l'état d'unités isolées (bacille de Koch dans les crachats et surtout dans l'urine). luacnie

Lorsqu'on a choisi par la vue la parcelle de crachais que l'on veut examiner, il faut en enduire la lamelle à couvrir. Pour cela, on y plonge l'aiguille de platine, préalablement stérilisée à la flamme du gaz, et on frotte la lamelle, préalablement bien nettoyée, avec l'anse de platine, de façon à répartir en couches très minces la matière que l'on veut examiner. Plus la couche sera mince et répartie d'une façon égale, plus la préparation sera élégante et facile à parcourir.

11 est quelquefois très difflcile de recueillir une

Fio- li - Bacille de la tuberculose. - A et U, crachats de phtisiques. ° C, culture.

parcelle de crachats, quelque petite qu'elle soit, avec l'anse de plaline. C'est surtout lorsque l'on a affaire a des crachats de consistance solide, nageant dans un li-

quide analogue à la salive, el sur lesquels l'aiguille de platine n'a aucune prise. On est alors obligé de les fixer avec une pince. On peut encore employer l'artifice suivant, qui consiste à plonger l'aiguille de platine, encore chaude, dans la portion solide du crachat. On brûle ainsi les parties du crachat immédiatement voisines du fil de platine, mais on détermine des adhérences qui permettent de retirer des parcelles de crachat qui n'ont pas été endonuuagées par l'action de la chaleur.

La lamelle une l'ois enduite, il faut la laisse^' séclier à l'air, de façon que l'eau s'évapore. On peut hàler la dessiccation à basse température en soul'fiant de l'air sur la préparation avec une poire de caoutchouc. Lorsqu'elle est sèche, ce dont on s'assure en regardant la préparation à jour frisant, on la fixe, pour coaguler les matières allmminoïdes. Pour cela on prend la lamelle avec une pince, le côté enduit de crachats tourné vers le plafond et on la ]iasse trois fois rapidement dans la flamme du bec de Bunsen ou de la lampe à alcool. La préparation est dès lors adhérente au verre.

Lorsque celle ci est bien faite, elle doit être à peine visible à la surface de la lamelle, formant un enduit gris paie, mat. 11 ne reste plus qu'à la colorer.

Coloration des bacilles dans les crachats. — Ue toules les méthodes qui ont été indiquées pour la coloration des bacilles de la tuberculose, nous ne donnerons ([u'une seule, celle qui nous semble la plus cxpéditive et la plus commode.

On place la préparation séchée dans une petite capsule en platine, dans laquelle on a versé quelques centimètres cubes de la solution suivante (liquide de

Ziehl), la partie enduite reposant sur la surface du liquide :

Fuchsine ou rubine 1 gramme.

Phénol 3 grammes.

Alcool à 90° 10 —

Eau 00 — (I).

On chaufTe, jusqu'à ce qu'il se produise un commencement d'ébullition, deux ou trois fois. Les bacilles sont dès lors colorés. On lave la lamelle à l'eau pour enlever l'excès de matière colorante et on la met dans l'acide sulfurique au quart :

Eau 3 parties.

Acide sulfurique 1 parlic.

On laisse la lamelle dans l'acide pendant quelques minutes, on la retire et on la lave bien à l'eau. Ils doivent être alors incolores ou d'une teinte lilas très pâle. Si, après l'immersion dans l'eau, au sortir du bain d'acide sulfurique, la préparation redevient trop rose, on l'immerge de nouveau dans l'acide. Quand elle est bien décolorée, on essuie soigneusement la face libre de la lamelle, et on place la préparation sur une lame de verre bien nettoyée, en interposant une goutte d'eau entre la lamelle et la lame.

On peut aussi colorer à froid, avec le liquide de Ziehl, les crachats tuberculeux, en les laissant vingt minutes en contact avec la matière colorante. On les décolore

(l) Pour préparer le liquide de Zielil, on place l'alcool, le phénol et la fuchsine dans une é-prouvelle graduée de iOO cenl. cuhes cl on agile jusqu'à disfolulion avec une baguette de verre. On ajoule ensuite Peau. 11 est bon d'atlendrc jusqu'au lendemain cl de fdtrer la solution avant de s'en servir. Le liquide de Ziehl ainsi j.réparé doit cMrc d un rouge très foncé; dans un tube à essai ordinaire, il ne doit pas laisser passer la lumière. S'il est transparent, c'est que la fuchsine employée était de mauvaise qualité.

ensuite de la même façon que lorsqu'ils ont été colorés à chaud. Cette méthode est un peu plus longue, mais donne d'aussi bons résultats.

Au lieu de décolorer avec les acides minéraux, nitrique ou sulfurique, on peut employer le chlorhydrate d'aniline en solution à 2 p. 100. 11 faut laisser la préparation pendant un temps très court (une à cinq secondes dans le bain décolorant).

L'eau bouillante (au cas où l'on n'aurait pas d'acides sous la main) peut également servir d'agent décolorant.

La décoloration terminée,on peut examiner lalamelle au point de vue de la recherche des bacilles, sans colorer le fond de la préparation, c'est-à-dire les éléments figurés autres que le bacille de Koch. Il est môme plus commode, en général, de ne pas faire de double coloration quand on ne sait pas s'il existe ou non des bacilles dans les crachatsque l'on examine. Le fond étant incolore, on les découvre plus facilement. Une fois que l'on sait qu'il existe des bacilles, on peut procéder à la double coloration si l'on veut. Ce n'est pas indispensable, car, avec un peu d'habitude, on peut décolorer de telle façon que le fond de la préparation reste coloré en rose très clair : cela permet de se rendre compte de tous les éléments contenus sur la lamelle.

Double coloration. — Pour recolorer les parties de la préparalion qui onl été décolorées par l'acide sulfurique (globulcsde pus, microbes de la suppuration, etc.), on place la lamelle dans une solution aqueuse saturée de bleu de méthylène, pendant deux à trois minutes; on lave à l'eau et on monte dans l'eau, comme précédemment. Les bacilles apparaissent alors en rouge sur fond bleu.

APPAREIL RESPllUTOIRE.

L'examen microscopique dos craclials se fera en Lous cas à l'aide d'un objectif à immersion homogène et d'un condensateur Abbe. On n'oubliera pas qu'avec ce condensateur, il faut se servir du miroir p/a?i du microscope.

Aspect des bacilles. — Dans les crachats, les bacilles de la tuberculose peuvent présenter des aspects différents. Ils peuvent être plus ou moins longs, parfois très recourbés. Très rarement ils ont la forme de spirilles ou de spirochètes.Le bacille est le plus souvent coloré d'une façon homogène dans toute son étendue. Souvent aussi il semble y avoir élection de la matière colorante pour telle ou telle partie du bâtonnet. On y voit des espaces clairs, régulièrement répartis, qui donnent un aspect fragmenté au bacille. 11 semble alors formé d'une chaînette de bâtonnets très courts. Ces points incolores sont ovoïdes, à grand axe parallèle à celui du bacille. Leur contour légèrement renflé dépasse parfois le bord du bacille.

D'autresfois lebacille est fragmentéirrégulièremenl. A un bâtonnet très court font suite un ou plusieurs points colorés d'une façon aussi intense que le bâtonnet.

Les bacilles se montrent dans les crachats soit isolés deux par deux ou en amas. Les amas irréguliers s'observent surtout dans les cas où il y a un processus de fonte tuberculeuse rapide. Les cellules sont déjà détruites; il ne reste que des noyaux.

On trouve souvent deux bacilles à la suite l'un de l'autre, faisant un angle plus ou moins obtus, ou placés côte à côte, parallèlement. Ils sont le plus souvent libres, rarement inclus dans des cellules d'épithélium alvéolaire ou dans des leucocytes. On trouve

enlin parfois, mais rarement, dans les crachats, des amas considérables constitués uniquement d'un véritable feutrage de bacilles.

On peut obtenir des cultures pures du bacille de la tuberculose en partant des crachats expectorés par les phtisiques. Le procédé, indiqué parKitasato, est le suivant.

On lait cracher le matin le malade dans un récipient en verre stérihsé. Puis on prend un fragment de crachat avec un instrument également stérilisé, en choisissant celui qui paraît provenir des parties profondes du poumon et on le lave dans au moins dix récipients successifs contenant de l'eau stérilisée. Après ces lavages successifs, le crachat se trouve débarrassé de tous les microbes étrangers qui y étaient contenus, et qui s'y étaient attachés pendant son passage à travers la cavité buccale, comme il est facile de s'en convaincre par l'examen microscopique. Dans le dixième récipient on dilacère le crachat dans l'eau stérilisée, on en prend une parcelle que l'on sème sur le sérum ou la gélose glycérinée et l'on peut ainsi arriver à obtenir des cultures pures du bacille de la tubercu-

lose.

Éléments cellulaires des crachats tuberculeux. —

Le fond de la préparation dans un crachat tuberculeux comprend surtout des éléments cellulaires. On y trouvera des cellules d'épithélium pavimenteux, provenant de la bouche. Elles sont reconnaissables à leur forme plate, à leurs grandes dimensions.

Elles portent souvent dans leur intérieur des microcoques, en amas ou en chaînettes. Les cellules de i'epithélium alvéolaire sont beaucoup plus petites presque rondes, avec un gros noyau vésiculeux qui a WuRTZ. — Buclériologie.

souvent des nucléoles. On observe aussi parfois des cellules d'épithélium cylindrique, ainsi que des globules de pus.

Ces derniers ont à peu près la dimension des cellules d'épithélium alvéolaire; leur protoplasme est granuleux; ils ont de un à quatre noyaux, qui fixent fortement la matière colorante, lis peuvent ronlenir parfois un ou plusieurs bacilles de la tuberculose.

Dans les crachats teintés de sang on observe en outre des hématies.

Des causes d'erreur dans la coloration des bacilles tuberculeux dans les crachats. — D'après Gzaplewski, les éléments suivants peuvent résister à la décoloration par les acides, et rester colorés en rouge, dans certains crachats. Ce sont :

• Des cellules kératinisées ;

Des spores de divers champignons et levures;

Des noyaux de Mastzellen.

Ces éléments ne peuvent donner lieu à aucune erreur, étant données leur forme et leur dimension. 11 n'en est pas de même des cristaux d'acides gras ou des cristaux de sels d'aniline, dont la décoloration a été incomplète. Un examen attentif montrera la iorme cristalline et parfois l'éclat de ces petites baguettes.

Ouantaux bacilles de la lèpre et h ceux du smegma, on"sait qu'ils sont morphologiquement identiques au bacille delà tuberculose.

Nous ne donnerons ici que les caractères difTerentiels du bacille de la lèpre. On trouvera au chapitre de la tuberculose rénale (p. 419) ceux du bacille du smegma

Le bacille lépreux peut se colorer par tous les procédés employés pour le bacille de la tuberculose, il

résiste comme lui, à l'action des réactifs décolorants, mais il se colore facilement, même àfroid, parla simple méthode de Weigert, par les solutions aqueuses des couleurs basiques d'aniline. Dans ces mêmes solutions le bacille de Koch ne se colore pas à froid, même au bout d'un temps très long. L'ébullilion est nécessaire pour le colorer (Straus).

Déductions que l'on peut tirer de l'examen des crachats tuberculeux, au point de vue du diagnostic ou du pronostic — Quelles conclusions pratiques peut-on tirer de l'examen bactériologique des crachats tuberculeux ?

Tout d'abord, au point de vue du diagnostic, la présence de bacilles de Koch montre d'une façon indiscutable qu'il existe, au sein du parenchyme pulmonaire ou sur le trajet de l'arbre respiraton-e, un processus d'ulcération tuberculeuse, quelque petit qu'il soit. Gela seul suffit pour affirmer qu'il y a tuberculose des voies respiratoires. Au point de vue pronostic, on s'est efforcé de tirer des déductions de 1 examen même des lamelles. On a fait entrer en ligne de compte le nombre des bacilles. Cela n'a, croyonsnous, aucune espèce d'importance, étant donnés les résultats aléatoires des numérations que l'on peut pratiquer. Le défaut d'homogénéité des crachats, l'inégale repartition des bacilles dans les crachats, et l'in- Imie quantité sur laquelle portent les examens, même répètes, sont autant de raisons qui rendent la numéra ion des bacilles inutile, au point de vue pronostic Le nombre des bacilles n'a en général rien à faire avec la gravité des cas (Czaplewsld), car il n'y a pas de rapport entre la quantité des bacilles expectorés et

la quantité des bacilles qui peuvent exister dans les

tissus (A. Fraenkel).

Tl arrive assez fréquemment que chez un individu ayant eu des hémoptysies, et dont la santé est relativement satisfaisante, l'on trouve dans les crachats des quantités considérables de bacilles, sans que son état général paraisse compromis, sans qu'il ait de fièvre ni d'autres manifestations qu'un peu de catarrhe bronchique.

Il est néanmoins incontestable que le nombre des bacilles va en augmentant en même temps que les processus de fonte et d'ulcération tuberculeuse iront en croissant. Inversement, s'il y a des tendances à la cicatrisation des cavernes, le nombre des bacilles ira en diminuant. Quand une caverne se vide, on verra de même les bacilles augmenter d'une façon plus ou moins brusque dans les crachats.

Il n'y a guère de déductions pronostiques à tirer de la forme, de la dimension, et des réactions colorantes du bacille de la tuberculose. Les formes courtes, les formes segmentées, l'affinité plus ou moins grande pour la matière colorante, la fragmentation de certams bacilles, n'ont aucune signification. On les rencontre aussi bien dans les formes graves que dans les formes bénignes, chez des malades qui ont tendance à guérir que chez ceux qui doivent mourir dans un bref délai. Cependant les petits amas de bacilles, serres et feutres, proviennent presque toujours de la paroi dune CcivGrnG.

Les leucocytes,dans les crachats, quand le processus de caséilication évolue sur le mode aigu,se colorent mal . Les contours des cellules sont mal définis, les noyaux prennent des formes « de comète ». Dans ces cas, les

TUBERCULOSE PLLMONAIRE.

bacilles sont épars dans la préparation, ils sont très nombreux et distribués d'une façon irrégulière, diffuse sur la lamelle (Gzaplewski).

La présence des microbes de la suppuration dans les crachats des tuberculeux a donné lieu à de nombreuses recherches que nous relatons plus loin (Voyez p. 143).

D après Pasquale, les lésions tuberculeuses dans l'organisme favorisent le développement dans les tissus et l'infection par le streptocoque. Cette infection peut assez fréquemment devenir généralisée. Dans les crachats de quatre-vingt-deux tuberculeux il a isolé chaque fois le streptocoque, qui s'y trouvait en quantité plus ou moins abondante. Ces microbes augmentent avec l'apparition de phénomènes inflammatoires et avec la lièvre.

Dans les cas de tuberculose ulcéreuse, les streptocoques apparaîtraient dans les crachats en même temps que les signes physiques d'inflammation du poumon et que la fièvre. Les streptocoques, d'après l'auteur, seraient un facteur important du pronostic delà tuberculose.

Pour Patella, le streptocoque et le pneumocoque, chez les phtisiques, joueraient peut-être un rôle plus actif que le bacille de la tuberculose, dans les lésions anatomiqucs du poumon et dans la modification des symptômes généraux.

Nous rappellerons seulement ici l'opinion de M.Straus qui, se fondant sur ses expériences personnelles, croit qu'il est exagéré d'attribuer la genèse de la fièvre hectique au streptocoque passant dans le sang des phtisiques. Il est néanmoins incontestable que,*dans les cavernes, la pullulation de germes nombreux, tels

IbO

que les microbes pyogènes, doil avoir une influoncc fâcheuse sur l'état général du malade, et peut affaiblir l'organisme dans sa lutte de résistance au bacille de la tuberculose (Straus).

Les constatations que l'on peut faire au lit du malade chez un individu atteint de phtisie chronique comprennent, ainsi qu'on vient de le voir, l'analyse bactériologique des hémoptysies et des crachais. La présence du bacille de Roch dans ces produits suffit pour faire porter le diagnostic de tuberculose.

A l'autopsie il en est de même. Dans les lésions ulcéreuses du poumon, on retrouvera aussi, en même temps que le bacille de Koch, les microbes d'infections secondaires.

Cavernes. — Les bacilles tuberculeux peuvent être extrêmement abondants au niveau des cavernes, surtout quand celles-ci sont en voie de formation. Si l'on fait une préparation, en prélevant, avec un fil de platine, une trace de matière caséeuse sur la paroi dune petite caverne, on peut parfois recueillir une culture presque pure de bacilles en quantités considérables. Us sont plus abondants dans la couche puriforme qui revêt la paroi de la caverne que dans les couches plus profondes.

Une coupe de la paroi d'une caverne, où Ion a pratiqué la double coloration, montre en effet des bacilles tellement nombreux au niveau de la paroi, que la coupe en paraît teintée en rouge.

On trouve également dos bacilles dans les bourgeons charnus, quand la cavei'nc osl plus ancienne.

Les grumeaux jaunâtres qui Qollont dans le li(|uidc de la caverne en contiennent également dos (iiiantités innombrables.

Les microbes d'infection secondaire que l'on peut trouver dans une caverne, à l'autopsie, sont les mêmes que dans les crachats. Tschistowitsch, dans le pus d'une fistule cutanée intercostale communiquant avec une caverne, a trouvé, outre le bacille de Koch, le staphylocoque doré et trois variétés inédilesdc micro-organismes. Nous rappellerons, de plus, qu'on a trouvé le streptocoque, les staphylocoques pyogènes et le pneumocoque, le tétragène (Koch, Gaffky), auquel on a attribué une action spéciale dans le processus destructif du parenchyme pulmonaire, un grand nombre de chromogènes (bacille pyocyanique, différents bacilles à pigments verts, etc.), et des champignons (aspergillus, leptothrix, etc.).

C'est à ces différents organismes et à leurs toxines qu'on rapporte la production de certains symptômes généraux de la phtisie pulmonaire (fièvre, hecticité, etc.).

Des infections secondaires dans la tuberculose pulmonaire (1). — Il est en effet exceptionnel de ne pas trouver, dans une préparation de crachats tuberculeux, où l'on a pratiqué la double coloration, des microbes autres que le bacille de la tuberculose. On voit, colorés en bleu, des amas de microcoques parfois disposés en chaînettes, des diplocoques, avec ou sans capsules, des sarcines, des tétrades.

Les formes ])aci]laircs sont également fréquentes ; les variétés que l'on peut constater sont innombrables depuis les bacilles les plus courts jusqu'aux plus longs filaments. On y trouve également des champignons et des levures. De plus, les infections secondaires

(I) Slraus., Scm. viéd., 1804, p. 233.

reconnaissent parfois une autre origine que les foyers tuberculeux des poumons; ils peuvent également provenir des cavités naturelles, d'où ils envahissent l'organisme dégradé par la tuberculose.

Le rôle de ces microbes, qui proviennent en partie des cavernes pulmonaires ou qui sont issus des cavités naturelles, a donné lieu à des recherches intéressantes.

Les premières études systématiques faites à l'aide des méthodes bactériologiques, sur le contenu des cavernes pulmonaires, danslaphlisie, montrèrent que le bacille delà tuberculose n'est pas le seul micro-organisme que l'on y trouve et, dès le début, on pensa à l'influence possible de ces germes secondaires sur l'évolution de la maladie.

En 1888, Babes, sur cinquante-deux enfants atteints de lésions tuberculeuses variées, trouva quarante-deux fois d'autres bactéries associées au bacille de Koch. Le streptocoque pyogène était l'organisme le plus fréquent. Babes trouva aussi le « micrococcus lanceolatus » et d'autres germes.

Les bactéries pyogènes avaient une topographie très étendue, tandis que le bacille de Roch était limité à la lésion tuberculeuse. Dans une seconde communication, en 1891, Babes admet que ce? associations bactériennes sont moins fréquentes chez l'aduUeque chez l'enfant.

En 1892, Kitasato trouva que, dans les crachais bactériologiques, le bacille de Koch était souvent associé à d'autres microbes, ces derniers étant si nombreux et si répandus dans l'organisme qu'ils doivent probablement jouer un rôle important dans la genèse de la maladie.

U isola trois espèces de bacilles, deux slreptocoques et trois cocci.

Cornil, qui reprit ce travail, trouva que, sur vingt cas de tuberculose pulmonaire, douze fois le streptocoque existait en abondance ; il isola deux fois le bacille pyocyanique et, dans la plupart des cas, le staphylococcus aureus. Dans deux cas, le streptocoque existait en abondance pendant un accès fébrile et disparut avec l'hyperlhermie.

En d893, Orlner publia une série d'observations portantsur diverses maladies du poumon associées àla tuberculose. Il trouva sur trente-cinq cas de tuberculose pulmonaire, accompagnée de pneumonie lobaire ou de broncho-pneumonie, trente fois des microcoques pathogènes, le pneumocoque ou le streptocoque pyogène; huitfois sur neuf, il mit en évidence les mêmes microbes dans des cas de tuberculose miiiaire aiguë ou subaiguë. Les staphylocoques pyogènes y étaient fréquemment associés, mais le streptocoque et le pneumocoque prédominaient toujours.

Petruschky trouva, huit fois sur quatorze, des streptocoques dans le sang et les viscères de personnes atteintes de phtisie pulmonaire, il considère ce microbe comme un facteur important dans la genèse de la fièvre hectique.

Jakowski isola, dans le sang des phtisiques à la période hectique, sur neuf cas, cinq fois le Staphylococcus aureus, deux fois à l'état do pureté, deux fois associé au staphylococcus albus, une fois au streptocoque. Ce dernier se rencontra deux fois à l'état de pureté.

Fraenkel etTroje, sur dix cas de pneumonie caséeuse, trouvèrent une fois le bacille de Koch seul, le strep-

tocoque en grande quanlité dans le dernier cas.

Iluguenin a également presque toujours trouvé le streptocoque dans le sang des phtisiques à la période d'hecticité.

M. Straus, dans une série d'expériences, est arrivé à des résultais tout différents. En examinant un centimètre cube de sang réparti sur dix tubes de gélose et prélevé chez des phtisiques arrivés au dernier degré de la cachexie tuberculeuse, il n'a jamais pu obtenir de cultures. M. Straus, sans nier la fréquence des infections secondaires dans la phtisie, mais se fondant sur ces expériences, croit qu'il est exagéré d'attribuer la genèse de la lièvre hectique au streptocoque, passant dans le sang des phtisiques (1).

En résumé, les organismes pyogènes que l'on rencontre le plus souvent associés au bacille de Koch, dans les différentes formes de la phtisie pulmonaire, sont le streptocoque, le pneumocoque et les staphylocoques pyogènes. Le pneumocoque peut, en particulier, se trouver associé au bacille de Koch dans la bronchite capillaire et dans les foyers de congestion pérituberculeuse du poumon.

(1) Pruddcii, dans un inlûressaut inùnioii-e, a (Mudiù cvpiSrimcntaleniont les effets d'infeclinns mixtes pai' le bacille de Kocli et le sli'eptocoque |iyO£;6nc. 11 a d'abord injecté le bacille de Kocb dans la Iracliée de lapins et a constaté qu'on reproduisait ainsi certaines formes de plilisie aiguë cliez riiomme ; la formation espérinicnlale de cavernes est cependant exceptionnelle. Au contraire, chez les lapins porteurs de lésions tuberculeuses étendues dans les poumons, l'injection, dans les poumons, de streptocociue pyogène détermine la formation de cavernes étendues.^

Nannotll, dans une séi'io d'expériences analogues, élail arrivé à atténuer localement des abcès tuberculeux en faisant des injections do slrcptocoquo pyogène à des cobayes et des lapins rendus tuberculeux. Mais la marclie de la tuberculose expérimentale chez ces animaux n'avait pas été niodifiéc par ces injections. — Ncio-York médical Journal, juillet 1 894.